АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Стадии компенсаторной гиперфункции сердца. 5 страница
В то же время, различные по своей этиологии формы недостаточности сердца характеризуют однотипные сдвиги гемодинамики, связанные с уменыпе
нием количества крови, выбрасываемой сердцем в систему артерий. Поэтому развитие нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности можно представить в виде единой схемы. Кроме того, необходимо учитывать (это иллюстрирует представленный рис. 67), что подобное разделение может иметь значение только на начальных этапах развития сердечной недостаточности, так как к энергетически-динамической недостаточности быстро присоединяются гемодинамические расстройства и явления перенапряжения. Наоборот, гемодинамическая недостаточность быстро приводит к нарушению метаболизма миокарда.
^ Недостаточность миокарда ^
Уменьшение коронарного кровотока
Тахикардия
Уменьшение ударного объема
ill
---------------------------------------------------------------------------------
Увеличение венозного давления
Отеки, нарушение тканевого обмена
Дистрофия
Рис. 67. Развитие сердечной недостаточности.
-На первых этапах недостаточность миокарда проявляется в виде уменьшения ударного объема. Минутный объем сердца еще остается нормальным за "Ччет тахикардии. Уже в этот период уменьшается коронарный кровоток, что приводит к более глубоким расстройствам кровообращения В r тех случаях, когда компенсаторные механизмы оказываются недостаточными для поддержания эффективного кровотока, происходит дальнейшее нарастание сердечной недостаточности, что проявляется, прежде всего, в снижении минутного объема сердца. Как результат уменьшения минутного объема происходит снижение скорости кровотока. Это в свою очередь приводит, с одной стороны, к недостаточному поступлению кислорода в ткани с развитием 'рзаяевой гипоксии и накоплению недоокисленных продуктов метаболизма, с другой стороны, к застою в легких с уменьшением жизненной емкости и дыхательной поверхности, то есть углублению гипоксии. Возникающие гипоксия Тканей и накопление недоокисленных продуктов приводят к еще большему Нарушению энергообмена миокарда и, благодаря раздражению дыхательного центра, к одышке.
\ Под влиянием гипоксии активизируется гемопоэз, нарушается тканевая проницаемость, микроциркуляция. В связи с венозным застоем и, особенно, йедостаточным кровоснабжением почек уменьшается клубочковая фильтрация, увеличивается выделение ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Это ведет к задержке натрия и воды, параллельно может усиливаться выведение калия. Все эти факторы еще более ухудшают сократительную способность миокарда.
ь Задержка почками натрия и воды, а также усиление гемопоэза приводят к увеличению объема циркулирующей крови. Повышение венозного давления, Вторичный гиперальдостеронизм ведут к развитию отеков. Постепенно из-за v венозного застоя и гипоксии функции внутренних органов нарушаются и на-Ступают необратимые дистрофические изменения.
Классификация
- * Здесь приведена классификация только хронической сердечной недостаточности. Различают левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность. В первом случае речь идет о преимущественной перегрузке левого желудочка и застое в малом круге кровообращения, во втором — о перегрузке правых отделов и застое в большом круге кровообращения. Такое разделение Может быть использовано только при гемодинамической недостаточности Миокарда, так как в случаях энергодинамической недостаточности всегда наблюдается тотальная сердечная недостаточность. Кроме того, у детей, особен но младшего возраста, перегрузка одного из отделов сердца быстро приводит и к перегрузке других, то есть к тотальной сердечной недостаточности.
Для разделения стадий сердечной недостаточности пользуются классификацией В. X. Василенко и Н. Д. Стражеско, которые предложили выделить четыре стадии: I, Па, Пб, III.
Клиника.
Клиническая картина при сердечной недостаточности в значительной степени определяется тем основным заболеванием, которое явилось причиной недостаточности кровообращения: миокардит, порок сердца и т. д. Здесь мы останавливаемся лишь на симптомах, которые позволяют диагностировать сердечную недостаточность и определить ее стадию.
I стадия сердечной недостаточности характеризуется умеренной тахикардией в покое. Признаки недостаточности появляются обычно лишь при физической нагрузке, когда можно констатировать быструю утомляемость, одышку, выраженную тахикардию. У грудных детей одним из первых признаков является затруднение при кормлении грудью: через 1-2 мин ребенок отказывается от груди, становится беспокойным, появляется выраженная одышка, иногда — периоральный цианоз.
При Па стадии — одышка и тахикардия наблюдаются в покое. Ребенок утомляется даже при выполнении обычных физических нагрузок. В этой стадии можно Констатировать признаки венозного застоя. При правожелудоч-ковой недостаточности это проявляется умеренным увеличением печени, у детей младшего возраста — нередко анорексией, рвотой, болями в животе; при левожелудочковой — выраженной одышкой, незвучными влажными хрипами в нижних долях легких. Нередко, особенно у детей младшего возраста, застойные явления наблюдаются и в малом, и в большом круге кровообращения (тотальная сердечная недостаточность). У детей при На стадии обычно отмечают пастозность, к концу дня могут появиться небольшие отеки, у старших детей обычно на нижних конечностях, у грудных — в области мошонки и Крестца (при левожелудочковой недостаточности периферических отеков может и не быть).
Более глубокие нарушения наблюдаются при П6 стадии недостаточности. Ребенок находится в постели, так как даже небольшое движение вызывает значительное усиление одышки и тахикардии. Дети нередко принимают возвышенное положение* обычно капризны, раздражительны, плохо вступают в контакт. Резко нарушен сон, аппетит. При правожелудочковой недостаточности увеличена и часто болезненна печень, кроме стабильных периферических, наблюдаются и полостные отеки (асцит). При преимущественно левожелудочковой недостаточности, периферические отеки могут быть умеренно выражены или даже отсутствовать, в то же время, ведущими являются явления значительного венозного застоя в легких, возможны явления предотека и отека легких. В этой стадии нередко у детей отмечается акроцианоз, иногда — общий цианоз, значительно снижен диурез. Резко выражены изменения со стороны сердца: значительно расширены границы, тоны глухие, уменьшена звучность шумов, нередко наблюдают различные нарушения ритма.
При III стадии недостаточности кровообращения к вышеописанным симптомам присоединяются тяжелые необратимые дистрофические изменения со стороны всех органов и систем.
Прогноз
Прогноз при сердечной недостаточности у детей всегда серьезен и связан, прежде всего, с тем заболеванием, которое вызвало недостаточность. Он зависит также от вида сердечной недостаточности и от ее степени. При энергодинамической недостаточности в случае рациональной и своевременной терапии возможно полное восстановление сократительной способности миокарда. Появление сердечной недостаточности при гемодинамических нарушениях всегда приводит к прогрессированию этой недостаточности. Скорость прогрессирования зависит как от степени гемодинамических нарушений, так и от применяемой терапии. Неблагоприятным можно считать прогноз при недостаточности кровообращения III стадии, когда наблюдаются необратимые дистрофические изменения во всех органах и системах.
Лечение.
^Принципы терапии сердечной недостаточности в значительной степени зависят от механизма, по которому она развилась, и от ее степени.
При недостаточности I стадии ограничение режима касается только подвижных игр, физкультуры и дополнительных физических нагрузок. Ребенок получает обычный стол, ограничивают только дополнительное употребление соли и воды и исключают из рациона пищевые продукты, оказывающие возбуждающее действие: кофе, какао, крепкий чай, пряности. В тех случаях, когда сердечная недостаточность является энергодинамической, основная терапия должна быть направлена на борьбу с тем заболеванием, которое вызвало эту недостаточность. Так, при миокардите показано противовоспалительное лечение, при электролитных нарушениях — коррекция этих сдвигов и т. п. Для улучшения питания сердечной мышцы используют введение кокарбоксилаЗЫ (50-100 мг в сутки), оротат калия, панангин. Хороший эффект оказывает применение так называемой «поляризующей» смеси — внутривенное, капельное введение 10% глюкозы (5-10 мл на кг веса) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), в эту же капельницу добавляют хлористый калий в количестве, необходимом для получения 0,6% концентрации его в растворе, или панангин. Использование сердечных гликозидов при этом виде сердечной недостаточности является методом выбора.
Сердечные гликозиды, независимо от вида препарата, оказывают одинаковое действие на сердечную мышцу — увеличивают сократительную способность миокарда без одновременного увеличения потребности сердечной мышцы в кислороде. Однако между отдельными гликозидами существуют различия в скорости наступления эффекта, длительности действия, токсичности, степени влияния на ритм сердечной деятельности и др.
Основным принципом лечения сердечными гликозидами является достижение в крови и последующее поддержание так называемой полной терапевтической дозы, то есть такого количества препарата, при котором достигается максимальный лечебный эффект без какого-либо токсического действия. В связи с этим, при лечении гликозидами различают два периода: период
начальной дигитализации, или насыщения и период поддерживающей терапии. Во время первого периода вводят количество препарата, необходимое для стойкого терапевтического эффекта. Во втором периоде поддерживают достигнутый уровень насыщения дозой препарата, равной коэффициенту элиминации (табл. 127).
Количество гликозидов, необходимое для получения оптимального начального эффекта (доза насыщения), может быть введено в организм с различной быстротой:
1) методом быстрого насыщения в течение 1-2 дней;
2) методом умеренно быстрого насыщения в течение 3 дней;
3) методом медленного насыщения продолжительностью 5-7 дней.
Положительное действие гликозидов проявляется в улучшении самочувствия и настроения, уменьшении и исчезновении одышки. Отмечают уреже-ние частоты сердечных сокращений, уменьшение размеров печени, увеличение диуреза.
При лечении гликозидами следует помнить, что существует значительная индивидуальная чувствительность к препаратам. В связи с этим необходим тщательный клинический и ЭКГ-контроль за ребенком во время подбора адекватной дозы. При отсутствии клинического эффекта и проявлений интоксикации дозы могут быть несколько увеличены. Признаки гликозидной интоксикации клинически проявляются вялостью, снижением аппетита, нарастанием симптомов недостаточности кровообращения. На ЭКГ выявляют удлинение атриовентрикулярной проводимости, снижение зубца Т, изменение положения зубца Т и отрезка S-T по отношению к изоэлектрической линии, экстрасистолию. В этих случаях необходимо уменьшение дозы или полная отмена препарата. Одновременно с отменой гликозида рекомендуют назначение калия в виде 10% хлористого раствора или ацетата по 1-2 столовой ложке в день. При наличии нарушений ритма назначают новокаинамид, Р-адреноблокаторы (дозы см. выше). В тяжелых случаях показано парентеральное введение 2% цитрата натрия (20-50 мл), 5% раствора унитиола (0,1 мл на 1 кг веса).
Тактика назначения гликозидов имеет некоторые отличия в зависимости от генеза сердечной недостаточности.
При энергодинамической недостаточности обычно используют парентеральное введение препарата методом быстрого насыщения. Рационально использовать максимальные дозы (например, для дигоксина доза насыщения 0,05 мг на 1 кг массы тела, поддерживающая — '/4 дозы насыщения для детей до двух лет). Длительность поддерживающей терапии зависит от восстановления сократительной способности миокарда.
При гемодинамической недостаточности лучше использовать гликозиды через рот методом умеренно быстрого или медленного насыщения. Применяют обычно минимальные дозы (для дигоксина доза насыщения 0,03 мг на 1 кг массы тела, поддерживающая — '/5 дозы насыщения для детей старше 2 лет). Поддерживающая терапия назначается длительно, а чаще — постоянно. Из сердечных гликозидов у детей лучше всего себя зарекомендовал дигоксин.
При недостаточности кровообращения Иа стадии детям назначают постельный режим, палату необходимо хорошо проветривать. Ребенку необходима диета с ограничением соли, ограничивается прием жидкости до 2/3 суточной нормы, в некоторых случаях периодически назначают фруктово-сахарные или сахарно-творожные дни. Из медикаментозных препаратов основным является назначение сердечных гликозидов, широко используют витамины, кокарбок-силазу, оротат калия, панангин, АТФ, поляризующую смесь.
При недостаточности Н6 стадии рекомендуют строгий постельный режим, возвышенное положение ребенка, оксигенотерапию. Наряду с ограничением соли и жидкости (как при недостаточности Па степени) обязательным является использование разгрузочных дней 1-2 раза в неделю, показано дробное кормление ребенка.
Дополнительно к той терапии, которая была описана при недостаточности Па стадии, назначают мочегонные препараты. В случаях умеренных отеков иногда достаточно использование альдактона или верошпирона (50^200 мг в сутки). При выраженных отеках применяют гипотиазид, лазикс, урегит (доза всех этих препаратов 1-2 мг на 1 кг массы тела). Часто назначают сочетание альдактона или верошпирона с одним из перечисленных препаратов.
При недостаточности кровообращения III стадии терапию проводят такую же, как при Нб стадии, и дополнительно — симптоматическое лечение проявлений дистрофии.
Дистонии.
Гипертонические состояния
Частота
Частота гипертонических состояний у детей колеблется по данным разных авторов в довольно широких пределах, причем, она наибольшая в препу-бертатном и пубертатном периодах — 10-15%.
Патогенез
Величина артериального давления в конечном итоге обуславливается силой сердечных сокращений и состоянием тонуса артериол, причем последнее имеет решающее значение. Несмотря на то, что генез повышения артериального давления у детей разного возраста неодинаков, тем не менее можно утверждать, что гипертензии у них в абсолютном большинстве случаев являются вторичными. Крайне редко и только в подростковом возрасте можно диагностировать гипертоническую болезнь.
До препубертатного возраста повышение артериального давления наблюдается чаще всего при заболеваниях почек, эндокринной патологии, коарктации аорты, феохромоцитоме и т. д.
Наиболее сложен генез повышения артериального давления в препубертат-ном и пубертатном возрасте. Высокая частота этих состояний обусловлена, прежде всего, гормональной перестройкой, из факторов которой наибольшее значение имеет преобладание выделения адреналина над норадреналином с увеличением систолического выброса и относительный гиперальдостеронизм, вследствие характерного для этого возраста преобладания минералокортико-идной функции надпочечников над глюкокортикоидной. Сохраняют свое значение и гипертензии при поражении почек, эндокринной патологии и т. д.
Существенную роль в развитии гипертонических реакций отводят наследственным факторам. Хотя механизмы такой передачи еще плохо изучены, наиболее убедительной представляется точка зрения, что в основе лежит передача особых свойств сосудистой стенки, обладающей большим сродством к прессорным веществам.
Классификация
Обычно пользуются следующей классификацией (М. Я. Студеникин):
/ 1. Сосудистая вегетодистония по гипертоническому типу.
2. Гипертоническая болезнь.
3. Симптоматическая (вторичная) гипертония.
Клиника.
В большинстве случаев повышение артериального давления выявляют случайно, и необходимы поиски основного заболевания, приведшего к гипертензии. При гипертензиях почечного генеза повышаются обычно цифры и максимального, и минимального давления. Стойкость и длительность гипертензии зависит от основного заболевания. Обычно обнаруживают патологический мочевой осадок и другие проявления заболевания почек. Гипертензию, связанную с коарктацией аорты, легко диагностируют по низкому давлению на нижних конечностях, наличию систолического шума. Для фео-хромоцитомы характерны кризы повышенного давления, преимущественно максимального с мучительными головными болями, диагноз становится достоверным при обнаружении повышенного содержания катехоламинов в моче и крови. Другие заболевания, при которых может наблюдаться повышение артериального давления, в детском возрасте встречаются редко.
В препубертатном и пубертатном возрасте наиболее часто гипертонические состояния встречаются при вегетососудистой дистонии. Нередко это дети с большим количеством дополнительных нагрузок в школе. При измерении давления обнаруживают повышенные цифры максимального при нормальных или слегка повышенных цифрах минимального давления. Гипертензия, как правило, не стойкая, давление значительно колеблется в течение суток, можно отметить тесную связь с эмоциональными факторами. Обычно у таких детей много жалоб — на плохое самочувствие, раздражительность, легкую утомляемость, боли в области сердца, чувство жара и т. д. При объективном обследовании удается обнаружить тахикардию, неадекватную реакцию на физическую нагрузку, вегетативную лабильность.
Относительно небольшую группу составляют дети со стойким повышением давления как максимального, так и минимального. Гипертензию у таких больных выявляют, как правило, случайно при профилактических осмотрах, нередко в спортивных секциях. Жалоб у них обычно нет, дети хорошо физически развиты, с гиперстеническим телосложением. При объективном обследовании можно обнаружить некоторое увеличение размеров сердца, акцент II тона на аорте.
В каждом конкретном случае гипертонических состояний у подростков необходимо тщательное обследование для исключения вторичной артериальной гипертензии.
Лечение.
Поскольку повышение артериального давления у детей является преиму-• щественно вторичным, то основное направление лечения — это терапия заболевания, вызвавшего гипертензию, тем более, что симптоматическое лечение в этих случаях бывает малоэффективным.
При вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу наиболее показанной является седативная терапия: бром с валерианой, седуксен, элениум и т. д. Одним из важных факторов является нормализация режима, обязательное пребывание на свежем воздухе. Таким детям показана умеренная физическая нагрузка и даже занятия спортом с постепенно возрастающими нагрузками.
В тех случаях, когда необходимо активное снижение артериального давления, можно ориентироваться на цифры максимального и минимального давления; лучше объективно определить величину систолического выброса и состояние тонуса сосудов эластического и мышечного типа (такое исследование может быть проведено, например, с помощью механокардиографии).
При наиболее частом в детском возрасте изолированном повышении максимального давления препаратами выбора являются 6-адреноблокаторы — пропранолол (обзидан, индерал), лабетолол и др. Снижение давления при приеме этих препаратов наступает вследствие уменьшения систолического выброса.
В случаях повышения одновременно максимального и минимального давления терапию обычно начинают с препаратов раувольфии: резерпин, раунатин, раувазан и др. Дозу препаратов подбирают индивидуально в зависимости от чувствительности больного, и она должна снизить максимальное и, что особенно важно, минимальное давление.
В последние годы для снижения давления широко используют блокаторы входа Са в клетку — нифедипин, кордарон, а также ингибиторы ангиотензина II — капотен, каптоприл (последние особенно эффективны при гипертензиях почечного генеза). Сохраняет свое значение и использование метил-допа (допе-гит). Параллельно ограничивают прием соли и назначают мочегонные средства: альдостерон, верошпирон, гипотиазид.
В случае неэффективности или малой эффективности такой терапии, особенно при высоких цифрах артериального давления, могут быть использованы ганглиоблокирующие препараты (пентамин, изоприн и др.), их следует применять с осторожностью из-за возможности ортостатического коллапса.
Прогноз
Прогноз при разных формах гипертонических состояний у детей неодинаков. При вторичных гипертензиях он зависит от исхода основного заболевания. В случаях вегетососудистых дистоний при правильном ведении таких больных прогноз обычно благоприятен. Более серьезным может быть прогноз у детей со стойким повышением давления невыясненного генеза.
Профилактика
Правильный режим дня и питания, занятия физкультурой и спортом, достаточно продолжительный сон — наиболее эффективные меры профилактики.
Гипотонические состояния.
Гипотонические состояния у детей встречаются реже, чем гипертонические. Частота гипотензий по данным разных авторов колеблется в школьном возрасте около 4%.
Этиология
Ведущим в возникновении гипотонических состояний являются нейро-циркуляторные нарушения. Определенное значение придают недостаточной функции ряда эндокринных желез: надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. Наследственные сосудистые гипотензий преимущественно свойственны людям ас\енической конституции.
Клиника
При артериальной гипотензий ведущими являются жалобы на слабость, быструю утомляемость, склонность к обморочным состояниям. Дети могут быть сонливыми, раздражительными, нередко у них наблюдаются головные боли, боли в области сердца и т. д.
При объективном обследовании кожа таких детей бледная, холодная на ощупь, иногда отмечают мраморность кожи. Можно обнаружить приглушенность тонов сердца, такие больные чаще всего склонны к брадикардии. Артериальное давление снижено главным образом з^а счет систолического.
Лечение
Основное в лечении гипотонических состояний — это правильная организация режима дня с обязательной физической нагрузкой и полноценным белковым питанием. Из медикаментозных средств можно рекомендовать препараты, повышающие давление: кофеин, эфедрин, кордиамин, кроме того, назначают настойки женьшеня, заманихи, лимонника китайского, аралии, стеркулин, пантокрин, апилак и т. д. Иногда неплохой эффект оказывает внутривенное введение 40% глюкозы, инъекции алоэ, дуплекса, аутогемотерапия. Благоприятно действуют хвойные ванны, душ (циркулярный, Шарко, игольчатый), воротник по Щербаку.
Глава 14 РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.
Всю группу заболеваний объединяет поражение соединительной ткани. Сюда наряду с формами с известной этиологией — ревматизм, болезнь Лайма — входит большая группа патологических состояний, этиология и патогенез которых до настоящего времени не до конца изучены.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) — инфекционно-аллерги-ческое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов. В связи с особенностями иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию и прогрессированию.
Ревматизм является наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца у детей.
Частота ревматизма в России составляет 0,79 на 1000 детского населения [Кузьмина Н. Н., 1997]
Этиология и патогенез.
Возникновение ревматизма (как первой атаки, так и рецидивов) связано с инфицированием гемолитическим стрептококком группы А, в ряде случаев возможно его воздействие в виде L-форм.
Комитет экспертов ВОЗ (1989) сформулировал современное представление о патогенезе ревматизма как токсико-иммунологическую гипотезу. Ревматизм можно рассматривать как распространенный системный васкулит в ответ на стрептококковый антиген (антигены) с повышенной тропностью к тканям сердца.
Существенную роль в механизмах возникновения заболевания придают наличию у штаммов стрептококка, выделенных от больных, общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека и, прежде всего, с сердцем. Эта близость антигенного состава создает возможность длительного персис-тирования стрептококка в организме, так как может возникнуть состояние «частичной иммунологической толерантности», когда иммунокомпетентная система ребенка отвечает недостаточной выработкой антител к стрептококковому антигену.
Патогенез поражения сердца, вероятно, определяется двумя основными факторами: токсическим воздействием ряда ферментов стрептококка, обладающих кардиотоксическими свойствами (стрептолизины О и S, протеиназа и др.), и наличием у некоторых штаммов стрептококка антигенных субстанций, общих с сердечной тканью. Наличие кардиотропности стрептококкового антигена (антигенов) создает принципиальную возможность для воздействия антител к этим антигенам не только на стрептококк, но и на сердце. Не исключено, что реакция противострептококковых антител с сердцем возможна лиШь при условии предшествующего изменения ткани сердца (эту роль могут выполнять токсины стрептококка). Аутоиммунные реакции в патогенезе ревматического поражения сердца большой роли, вероятно, не играют, хотя нельзя исключить их значение при некоторых формах заболевания (непрерывно рецидивирующие формы).
Описанными выше иммунологическими механизмами, безусловно, не ограничиваются факторы, играющие роль в патогенезе ревматизма. Определенное значение в механизмах повреждения сердца может иметь тесная связь путей лимфотока глоточного кольца и средостения, что создает предпосылки тесного контакта стрептококка, проникающего в организм через верхние дыхательные пути, с сердцем. Важное значение, особенно в скорости развертывания и степени выраженности патологических реакций, имеет и реактивность ребенка, которая тесно связана с состоянием нервной, эндокринной и ряда других систем организма.
Повторные атаки ревматизма, вероятно, происходят по тем же механизмам, что и первая атака.
В последние годы накапливается все больше данных в пользу участия генетических факторов как в возникновении самого заболевания, так и) в особенностях его течения у отдельного больного.
Классификация
В настоящее время пользуются рабочей классификацией и номенклатурой ревматизма, принятой в 1964 г. по докладу А. И. Нестерова (табл. 128).
По современной классификации наиболее правильная формулировка диагноза может бьг\ь следующей: ревматизм 1 — активная фаза (II степень активности), эндокардит митрального клапана, полиартрит, острое течение, Н, или ревматизм 3, активная фаза (I степень активности), возвратный эндокардит аортального клапана, миокардит, нефрит, недостаточность митрального клапана, подострое течение, Н2а.
Клиника
Ревматизмом заболевают дети преимущественно школьного возраста. Первая атака ревматизма у детей, как правило, начинается остро с повышения температуры тела до фебрильной, явлений интоксикации. Практически у всех детей можно отметить перенесенное за 2-3 нед до этого заболевание верхних дыхательных путей. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или артралгий.
(
Таблица 128 Рабочая классификация и номенклатура ревматизма.
Фаза болезни
| Клинико-анатомическая характеристика поражения
| Характер течения
| Состояние кровообращения
|
сердца*
| других органов и систем
|
Активная I, II, III степени
| 1. Ревмокардит первичный без порока клапанов.
2. Ревмокардит возвратный с по- роком клапана (каким).
3. Ревматизм без явных сердечных изменений
| Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром).
Хорея, энцефалит, менинго-энцефалит, церебральный васкулит, нфвнс-психические расстройства.
Васкулиты, нефриты, гелатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит
| Острое, подострое затяжное, вялое. Непрерывно рецидивирующее. Латентное
| Н0 — нет недостаточности кровообращения;
^—недостаточность I степени;
К,—недостаточность II степени;
Н3—недостаточность III степени
| Неактивная
| 1. Миокардиоскле- роз ревматиче- ский.
2. Порок сердца (какой)
| Последствия и остаточные явления перенесенных вне-сердечных поражений
|
* По возможности следует уточнить ведущую локализацию поражения (миокардит, эндокардит, перекардит, коронарит) и указать количество атак.
Характерными признаками ревматического полиартрита можно считать следующие: выраженный болевой синдром с нарушением функций, летучий характер болей,; поражение преимущественно средних и крупных суставов. В менее типичных случаях боли в суставах умеренно выражены, функция их не нарушена. У 10-15% детей с первой атакой ревматизма признаки полиартрита могут отсутствовать; в этих случаях и начало заболевания нередко подострое. Поражение суставов при ревматизме обычно не стойкое и быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 849 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|