АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Генез наиболее важных синдромов при ХПН. 3 страница

При многолетнем течении НС у половины больных выявляют желчнока­менную болезнь. Спленомегалия при НС — постоянный признак, но очень выраженная спленомегалия для НС нехарактерна. Функции печени обычно не нарушены, но больные НС склонны к осложненному течению острого ви­русного гепатита и формированию хронического течения гепатита.

Известны два вида обострений НС: гемолитический криз и апластический криз. Провоцирующими факторами для развития гемолитического криза мо­гут быть инфекционные заболевания, некоторые химические вещества (на­пример, избыток ксенобиотиков пищи), психогенный стресс.

Проявлениями гемолитического криза могут быть: лихорадка, желтуха ли­монного оттенка, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокру­жения, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе (в ле­вой половине), увеличение и болезненность селезенки при пальпации.

Гипопластический криз вызывает парвовирусная B_ig инфекция, и ему за 10-14 дней может предшествовать появление у ребенка признаков респиратор­ной инфекции с летучими болями в суставах. Клинически он проявляется резким нарастанием анемии и признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия, тахипноэ и др.). В отли­чие от гемолитического криза, в этот момент не только не выявляют ретику-лоцитоза, но, наоборот, число ретикулоцитов снижено. Длительность аплас-тического криза не превышает 2 нед, и обычно он проходит без всякого лечения. Однако иногда приходится прибегать к поддерживающей трансфу­зии эритроцитной массы.

Диагноз.

Составление родословной помогает установить диагноз, но не всегда, ибо существуют и спорадические, а также аутосомно-рецессивные формы НС. Учитывая вариабельность клинического течения НС и аутосомно-доминант-ный характер наследования у большинства детей, целесообразно у родителей сделать клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, опре­делить уровень билирубина, осмотическую стойкость и диаметр эритроцитов.

В периферической крови детей с НС выявляют разной степени выражен­ности анемию, ретикулоцитоз, обычно более 5%, снижение среднего диаметра эритроцитов ниже 6,4 мкм (норма 7,2-7,6 мкм). Обычно MCV — норма, МСНС — несколько выше нормы. В мазках периферической крови хорошо видны микросфероциты (рис. 88).

Осмотическая стойкость эритроцитов изменяется так: минимальная стой­кость снижена (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе NaCl, тогда как у здо­ровых детей — лишь в 0,48-0,52% растворе NaCl), но максимальная — повы­шена (у здоровых детей полный гемолиз наступает в 0,4-0,36% растворе NaCl, тогда как при НС — в 0,3-0,25% растворе NaCl).

Билирубин в сыворотке крови больных НС — повышен за счет непрямых фракций.

Иногда сферичность и измененную осмотическую резистентность эритро­цитов при НС можно выявить лишь после 24-часовой инкубации крови при температуре 37 °С. Полезен и аутогемолитический тест: при инкубации кро­ви здорового человека в стерильных условиях при температуре 37 "С в тече­ние 48 ч в ней гемолизируются 5% эритроцитов, тогда как при НС — 15-45%.

Дифференциальный диагноз

Наследственный эллиптоцитоз (НЭ). — морфологическая аномалия эритроцитов, выявляемая у 0,04% людей, при которой в окрашенном мазке периферической крови красные кровяные клетки представляют собой плос­

кие эллипсоиды (овальной формы — см. рис. 88). У новорожденных число овалоцитов 5%, и далее их в нормальной крови может быть от 1% до 15%. При НЭ процент овалоцитов превышает 15% и обычно достигает 50-90%. Насле­дование — аутосомно-доминантное, в некоторых семьях — сцепленное с ло-кусом Rh антигенов на 1-й хромосоме. Типичны спонтанные мутации, как причина НЭ. При гомозиготных формах типична тяжелая гемолитическая анемия. По данным литературы, лишь у 12% людей с НЭ развивается различ­ной выраженности гемолитическая анемия, клинически ничем не отличаю­щаяся от НС. Также, как и при НС, возможны апластические кризы, склон­ность к желчнокаменной болезни. MCV — обычно снижен, МСНС — повышен. Лечение — поддерживающие трансфузии эритроцитной массы при резкой анемии (НЬ менее 50 г/л), а при повторных тяжелых гемолитических кризах — спленэктомия.

Наследственный пиропойкилоцитоз (НП) — очень редкая форма врож­денных гемолитических анемий, при которой в мазке периферической крови обнаруживают резкий анизо- и пойкилоцитоз, сфероциты, овалоциты, при­чудливой формы фрагментированные эритроциты, эритроциты как бы с от­ростками (почкующиеся эритроциты). Подобные изменения в крови находят после тяжелых ожогов. Снижена термостабильность эритроцитов. Клиничес­ки заболевание протекает также как НС. Тип наследования аутосомно-рецес-сивный, MCV — снижен, МСНС — повышена. Лечение — поддерживающее и лишь при тяжелых кризах гемолиза — спленэктомия.

Наследственый стоматоцитоз.— также крайне редкая форма врожден­ных гемолитических анемий, при которой в окрашенном мазке периферичес­кой крови в центре бокаловидных эритроцитов видна бледно окрашиваемая полоса, напоминающая по форме рот. MCV и осмотическая резистентность эритроцитов — норма или повышены, МСНС — снижена. Клиника аналогич­на НС. Лечение — паллиативное, но иногда необходима спленэктомия.

Наследственный ксероцитоз — патология, при которой эритроциты в мазке периферической крови выглядят сморщенными из-за дегидратации их, кроме того обнаруживают также эхиноциты, мишеневидные эритроциты. MCV — повышен, МСНС — повышена. Гемолитическая анемия обычно не­тяжелая. Дифференцируют с гемоглобинопатиями.

Акантоцитоз. — патология мембраны эритроцитов, возникающая при абе-талипопротеинемии, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Эритроциты в мазке периферической крови выглядят как имеющие несколь­ко (до 10) шипов, отростков. Анемия обычно легкая или даже вообще отсут­ствует. Характерны задержка роста и психомоторного развития, прогресси­рующая атаксия из-за поражения передних рогов спинного мозга, мозжечка и пирамидных путей, пигментный ретинит, стеаторея без признаков мальабсор-бции витамина В₁₂. Прогноз — неблагоприятный, и дети погибают в раннем возрасте. Акантоциты могут быть обнаружены в крови спленэктомированных детей, при дефиците витамина Е, при тяжелых поражениях печени, маразме.

Лецитин-холестеролацетилтрансферазы дефицит — аутосомно-ре-це'ссивное заболевание, при котором, помимо гемолитической анемии сред­ней тяжести, выявляют поражения почек, помутнение роговой оболочки глаз. Нарушена эстерификация холестерина, и активность ответственного за это фермента отсутствует. В мембране эритроцитов много неэстерифицирован-ного холестерина и в мазке периферической крови эритроциты выглядят как акантоциты, имеются в большом количестве мишеневидные клетки. Специ­фическая терапия не разработана. Лечение паллиативное.

Витамин-Е-дефицитная анемия. развивается при мальабсорбциях, абе-талипопротеинемии, гипотрофиях, холестатических заболеваниях печени. Особенно часта она у недоношенных первых месяцев жизни. Клинически ха­рактеризуется триадой симптомов: отеки (век, конечностей, передней стенки живота и др.), анемия с ретикулоцитозом, тромбоцитоз. Кроме того, может быть потеря мышечной массы, стеаторея. В мазке периферической крови обна­руживают акантоциты, пикноциты. Уровень витамина Е в крови менее 0,5 мг%.

Повышена чувствительность эритроцитов к гемолизу под действием переки­си водорода. Лечение сводится к назначению витамина Е в дозе 5-10 мг в сутки внутрь. На короткое время доза может быть увеличена до 30 мг в сутки. Парентеральное введение (особенно внутривенное) витамина Е опасно из-за возможности синдрома внезапной смерти.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). — синдром Маркьяфа-вы—Микеле — сравнительно редкое заболевание, лишь в 10% случаев про­являющееся в детском возрасте. Типичными признаками являются возника­ющие в ночное время спорадические эпизоды гемолиза в почечной паренхиме, что приводит к гемоглобинурии и большим потерям железа с мочой, а также железодефицитной анемии. Однако у большинства больных ПНГ (примерно 80%) ночная гемоглобинурия отсутствует. В основе болезни лежит отсутствие в клетках крови глицерофосфоинозитолсвязывающих белков, которые инак-тивируют комплемент. Наиболее чувствительны к повреждающему действию активированного комплемента при этом дефекте оказались эритроциты — они гемолизируются. Гемолиз — внутрисосудистый, а потому возможно тромбо-образование в венозных сосудах почек, брыжеечных, головного мозга. Из-за общего дефекта кроветворных клеток возможны лейкопения, тромбоцитопе-ния, развитие миелодиспластических синдромов, апластической анемии, лей­коза. Кризы гемолиза начинаются внезапно со слабости, головокружений, появлений желтизны кожи, тахикардии, болей в животе, спине, головной боли. Провоцирующими факторами могут быть инфекции, профилактические прививки, гемотрансфузии, операции, у девушек — менструальные кровоте­чения.

Характерны увеличение селезенки, печени, геморрагический синдром, тромбозы, рецидивирующие гнойные инфекции. Диагноз основан на регист­рации типичных признаков гемолитической анемии: желтуха с непрямым билирубином, увеличение селезенки, ретикулоцитоз, отсутствие гаптоглоби-на в крови, а также обнаружении гемоглобинурии, избытка железа в моче. Специфическими тестами являются: кислотный тест Хэма (добавление к от­мытым эритроцитам подкисленной до рН 6,8-7 сыворотки крови здорового человека) и сахарозный тест, а также аутогемолитический тест. Все три теста выявляют повышенный гемолиз. Прямая проба Кумбса и другие тесты, выяв­ляющие аутоантитела к эритроцитам — отрицательные. Патологии гемогло­бина нет.

Лечение не разработано, паллиативное. При необходимости специфичес­кой поддерживающей терапии переливают лишь отмытые эритроциты, то есть с удаленным комплементом. Спленэктомия — неэффективна. При выявлении железодефицитной анемии назначают препараты железа. У некоторых боль­ных глюкокортикоиды и/или андрогены оказывают положительный эффект. При доказанных венозных тромбозах показана гепаринотерапия.

Наследственные энзимопенические гемолитические анемии. (наслед­ственные несфероцитарные гемолитические анемии) — НЭГА. Среди этой группы НЭГА наиболее часто встречается дефицит глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы (Г-6-ФД), который имеют по крайней мере более 130 млн человек на Земле, преимущественно в зонах тропического и субтропического клима­та, где была широко распространена малярия (носители дефектного гена бо­лее резистентны к малярии). Синтез Г-6-ФД в эритроците детерминируется генами, расположенными на Х-хромосоме, а следовательно, заболевания, свя­занные с дефектом фермента, чаще встречаются у лиц мужского пола. Напри­мер, в США у 13% мужчин и 2% женщин негроидной расы выявляют мутант-ный фермент (Г-6-ФД А"). Г-6-ФД — полипептидная цепь, состоящая из 500 остатков аминокислот, и выявлено более 380 мутантных вариантов Г-6-ФД. В странах средиземноморского бассейна встречается вариант, обозначаемый как Г-6-ФД В", при котором активность Г-6-ФД составляет примерно 1% от нормальной, тогда как при варианте Г-6-ФД А^- она равна примерно 5-15% нормальной. Кроме того, при Г-6-ФД А^- активность фермента в ретикулоци-тах нормальная.

Недостаточность Г-6-ФД приводит к уменьшению образования в эритро­ците НАДФ+Н (из-за дефекта пентозо-фосфатного цикла, ключевым фер­ментом которого является Г-6-ФД) и, отсюда, резко сниженной способности противостоять оксидантному стрессу вследствие дефицита восстановленной формы глутатиона. Оксидантный стресс в эритроцитах могут вызывать более 60 медикаментов (противомалярийные препараты, сульфаниламиды, нитро-фураны, нафтахинолоны, анальгетики и антипиретики, некоторые антибио­тики, витамины С и К, нафтолы и нафталин, невиграмон, синька и др.), расти­тельные продукты (наиболее часто конские бобы, полевой горошек, голубика, черника, мужской папоротник и др.), некоторые инфекции (микоплазменная, вирусные и др.).

При варианте недостаточности Г-6-ФД А~ выраженный гемолиз появля­ется через 48-96 ч после приема медикамента, и гемолиз является самоогра­ничивающимся. При Г-6-ФД В^- гемолиз может быть очень тяжелым, внут-рисосудистым, приводящим не только к непрямой гипербилирубинемии и анемии с высоким ретикулоцитозом, но и гемоглобинемии, поражениям пе­чени, гемоглобинурии, тромбозам. Дефицит Г-6-ФД В" может приводить к неонатальным гипербилирубинемиям и даже ядерной желтухе (описаны в Греции, Израиле), рецидивирующей (хронической) гемолитической анемии, фавизму (внутрисосудистый гемолиз, вызванный приемом конских бобов). Диагноз ставят на основании определения активности Г-6-ФД в эритроци­тах (надо помнить, что при очень высоком ретикулоцитозе активность Г-6-ФД может быть ложно высокой, и тогда следует ее определять повторно).

Лечение сводится, прежде всего, к предупреждению назначения медика­ментов и ограничению контакта с факторами, которые провоцируют гемолиз. В регионах с высоким распространением дефекта Г-6-ФД проводят широкие скрининг-исследования для его выявления. При выраженной анемии показа­ны трансфузии эритроцитной массы. Спленэктомия, как правило, неэффек­тивна, исключение — формы с внесосудистым гемолизом.

Дефицит пируваткиназы. — другая наиболее распространенная форма НЭГА, при которой, также как и при дефиците Г-6-ФД, анемия — макроци-тарная. Возможно обнаружение немногочисленных шиповидных пикноцитов, тогда как при дефиците Г-6-ФД — телец Гейнца в эритроцитах. Клинически дефицит пируваткиназы в зависимости от его выраженности может протекать как тяжелая врожденная неонатальная гемолитическая анемия (даже приво­дящая к ядерной желтухе), как хорошо компенсированная легкая гемолити­ческая анемия может быть впервые выявлена во взрослом возрасте. Во мно­гом это связано с тем, что при этой анемии в эритроцитах повышается уровень 2,3-дифосфоглицерата, смещающего кривую диссоциации гемоглобина впра­во, а значит, улучшающего отдачу гемоглобином кислорода тканям. Гемо­лиз — внесосудистый, а потому при тяжелых формах показана спленэктомия. Наследование аутосомно-рецессивное. Как и при других формах хроничес­ких гемолитических анемий, возможно развитие желчнокаменной болезни, апластических кризов при парвовирусной В₎₉ инфекции.

Другие варианты НЭГА могут включать дефициты ферментов: гликолиза (геКсокиназы, глицерофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы, триозофосфат-изомеразы), метаболизма нуклеотидов (аденилаткиназы, АТФ-азы, пирими-дин-5-нуклеотидазы, аденозиндеаминазы), пентозо-фосфатного шунта (6-фос-фоглюкозодегидрогеназы, у-глутаминцистеинсинтетазы, глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы), а также ацетилхолинэстеразы, лактатдегидрогеназы и др. Для всех этих дефицитов характерна разной степе­ни выраженности несфероцитарная гемолитическая анемия с высоким ретику-лоцитозом, непрямой гипербилирубинемией и увеличением селезенки. Диаг­ноз ставят на основании определения активности соответствующих ферментов в эритроцитах.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). делят на две группы: с тепловыми антителами и с Холодовыми. Тепловые антитела, вызывающие АИГА, относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены обычно против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при температуре 37 "С, не требуют комплемента для гемолиза in vivo; гемолиз происходит преиму­щественно внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатичес-кими или проявлениями иммунокомплексных болезней, диффузных заболе­ваний соединительной ткани (красная волчанка и др.), а также возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях (цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.), наследственных иммунодефи-цитах, злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.

Холодовые антитела, ответственные за развитие АИГА, относятся к им­муноглобулинам класса М, направлены против антигенов I или i, проявляют максимальную активность при температуре 0-30 °С, разрушают эритроциты с участием комплемента; гемолиз происходит внутрисосудисто, преимуще­ственно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекци­онном мононуклеозе, иногда при других вирусных инфекциях, сифилисе, не-ходжкинских лимфомах.

Клинически типично для обоих видов ЛИГА острое начало с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорад­ки. В крови выявляют выраженную нарастающую анемию, сфероцитоз, поли-хромазию, высокий ретикулоцитоз (до 50% циркулирующих эритроцитов — ретикулоциты), нормобластоз, увеличенную СОЭ, гипергаммаглобулинемию, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопению (синдром Эванса). Прямая проба Кум-бса положительная у 80-90% больных АИГА (то есть на эритроцитах обнару­живают антитела). Уровень комплемента в крови — норма. Типичен положи­тельный клинический эффект на терапию глюкокортикоидами (стартовая доза 2,5 мг/кг в сутки, хотя иногда дозу можно увеличить до 6-10 мг/кг в сутки), которую снижают по стиханию гемолитического процесса. Возможно и хрони­ческое течение АИГА с тепловыми антителами. При АИГА с Холодовыми ан­тителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке периферической крови выявляют спонтанную агглютинацию эритроцитов, об­разование «монетных столбиков», фрагментированные, шиловидные эритро­циты, шизоциты).

Гиперспленизм как причина анемии обычно сочетается с разной выражен­ностью лейкопенией и тромбоцитопенией, бывает при различных вариантах портальной гипертензии с внутри- и внепеченочным блоком, болезнях накоп­ления (гликогенозы, сфинголипидозы и др.), персистирующих вирусных ин­фекциях. Признаки этих заболеваний как в анамнезе, так и в клинической картине, отсутствие адекватного анемии ретикулоцитоза, панцитопения по­зволяют поставить правильный диагноз.

Наследственные нарушения обмена билирубина, с которыми приходит­ся дифференцировать НС — это прежде всего желтуха Жильбера, при кото­рой отсутствует анемия, спленомегалия, повышение уровня ретикулоцитов в крови.

Лечение.

Патогенетическая терапия при НС не разработана. Трансфузии эритроцит­ной массы производят лишь при выраженной анемии — снижение гемоглоби­на ниже 50-60 г/л — и наличии данных за гемическую гипоксию. Регулярные трансфузии — нерациональны, ибо обладают выраженными побочными эф­фектами. Лечение — паллиативное. Наиболее целесообразная терапия — спленэктомия, после которой, хотя морфологическая и функциональная ано­малия эритроцитов сохраняется, но желтуха исчезает, число эритроцитов и ретикулоцитоз возвращается к нормальным или близким к нормальным ве­личинам, длительность жизни эритроцитов возрастает до 80% нормы. Учи­тывая высокий риск сепсиса после спленэктомии у детей раннего возраста, желательно делать операцию у детей в 5 лет и старше. Непосредственно после спленэктомии существует риск больших тромбоцитозов и тромбозов. Учиты­вая, что после спленэктомии возникающие тяжелые инфекции наиболее часто (до 50%) вызывают пневмококки и развиваются в первые полгода пос­ле операции, рекомендуют до спленэктомии провести противопневмококковую вакцинацию и в первые полгода 1 раз в месяц вводить бициллин-5 в возраст­ных дозировках. После спленэктомии происходит феномен реканализации, и ребенок наращивает параметры физического развития, если до операции они были нарушены.

Прогноз

При рациональном ведении больного НС и своевременно проведенной операции прогноз для жизни вполне благоприятный. Однако больные с НС склонны к желчнокаменной болезни.

Наследственные гемоглобинопатии.

Гемоглобинопатиями называют наследственно обусловленные ано­малии синтеза гемоглобинов человека. Их делят на две группы: собственно гемоглобинопатии, при которых нарушена структура цепей глобина (серпо­видно-клеточная болезнь и носительство, а также С, D, Е — гемоглобинопа­тии, нестабильные гемоглобины), и талассемии, обусловленные нарушением синтеза цепей глобина, а также смешанные формы. В настоящее время описа­но более 400 вариантов аномалий синтеза гемоглобина, и в данном разделе, конечно, описаны только важнейшие из них.

Гены, контролирующие синтез полипептидных цепей глобина, расположе­ны на 11-й и 16-й хромосомах, а потому гемоглобинопатии наследуются ауто-сомно или кодоминантно, или рецессивно. Были изолированы реальные ген­ные участки, ответственные за синтез аномальных гемоглобинов, определена молекулярная последовательность структуры ДНК этих генов, и далее разра­ботаны методы ДНК-диагностики патологических генов с помощью полиме-разной цепной реакции.

Клинически значимые гемоглобинопатии имеют более 100 млн человек на Земле, преимущественно в тропических и субтропических регионах — в стра­нах Африки, Средиземноморского бассейна, Америки, Среднего Востока, Ка­рибского бассейна.

Серповидно-клеточные гемоглобинопатии.

Основной дефект HbS сводится к замене валина на глутаминовую кислоту в 6-м положении Р-полипептидной цепи глобина. При деоксигена-ции, то есть гипоксии, такие цепи полимеризуются и откладываются в виде мононитей, превращаются в кристаллы, изменяя тем самым мембрану эрит­роцитов, что в конечном счете и приводит к формированию серповидных кле­ток. Для выявления серповидного гемоглобина уже давно предложено два простых теста: проба с висячей каплей в условиях гипоксии и добавление

к крови 2% раствора метабисульфита. Если в крови есть S-гемоглобин, то обра­зуются серповидные эритроциты. В настоящее время возможна ДНК-диагнос­тика гена, несущего HbS у плода, уже с 10-12 нед беременности. Наиболее рас­пространенные серповидно-клеточные синдромы представлены в табл. 157.

Носительство гена серповидно-клеточной анемии в гетерозиготном со­стоянии не приводит к каким-либо клиническим расстройствам, хотя уровень HbS может достигать 35-40%. В редких случаях тяжелая гипоксия может при­вести к развитию состояний, обусловленных окклюзией сосудов. У части но­сителей HbS может быть спонтанная гематурия и гипостенурия. Гемолити­ческих кризов не бывает, но умеренный гемолиз возможен у 8% носителей.

Серповидно-клеточная анемия (СКА). развивается у гомозиготных носи­телей HbS во втором полугодии жизни, когда из крови практически исчезает HbF, и его синтез сменяется на синтез HbS. Различают 4 вида кризов СКА: ва-зоокклюзионный, секвестрационный, гемолитический, апластический. На пер­вом году жизни особенно опасен секвестрационный, при котором большие ко­личества крови внезапно скапливаются в сосудах селезенки и печени, и развивается гиповолемический циркуляторный коллапс (шок) с падением ге­моглобина в крови до 20-10 г/л, резким увеличением размеров печени и селе­зенки. Необходима немедленная помощь по восполнению объема циркулиру­ющей крови (ОЦК). После выхода из криза может развиться функциональный аспленизм с появлением в крови телец Хауэлла—Жолли и повышенной чув­ствительностью к инфекциям, вызванных пневмококками, менингококками, гемофильной палочкой, сальмонеллами, эШерихиями, что может привести к сепсису. Увеличенная в раннем возрасте селезенка затем из-за фиброза умень­шается в размерах.

Вазоокклюзионные кризы — наиболее типичны для СКА. Чаще всего по­ражаются кости и мышцы любого участка тела. Провоцирующими фактора­ми могут быть инфекции, охлаждение, дегидратация, гипоксия. У детей ран­него возраста первым проявлением СКА может быть симметричный болезненный отек в области кистей и стоп (дактилит, синдром кисть-стопа) из-за деструкции костной ткани, сопровождающейся периостальной реакци­ей. Возможны тромбозы любых венозных сосудов брюшной полости (с выра­женным болевым синдромом), легких, мозга, почек с дальнейшим развитием инфарктов в соответствующих тканях. У больных с СКА довольно часто встречается острый синдром «грудной клетки» с лихорадкой, болью в груд­ной клетке и животе, развитием тяжелой дыхательной недостаточности как из-за инфаркта легкого, так и пневмонии.

Гемолитические кризы — особенно часты у лиц, имеющих одновременно дефицит Г-6-ФД: резкая желтуха, бледность, хотя для СКА вообще-то харак­терен умеренно выраженный хронический гемолиз. Усиливает вероятность гемолиза и возможный дефицит фолиевой кислоты, приводящий и к мега-лобластическим изменениям.

Апластические кризы — обычно являются следствием парвовирусной В₁₉ инфекции и продолжаются около 2 нед.

Дети с СКА отстают в физическом развитии, половом созревании, но обыч­но имеют нормальный интеллект, склонны к желчнокаменной болезни, час­тым инфекционным заболеваниям легких, костей, почек и др., нередко у них развиваются язвы на ногах, поражения глаз, сердца, почек неинфекционного генеза.

Диагноз

Диагноз ставят на основании обнаружения серпления в пробе с 2% мета-бисульфитом натрия (она положительна при носительстве гена HbS), элект-рофоретического исследования гемоглобинов, ДНК-диагностики.

Лечение

Вазоокклюзионные кризы протекают с выраженным болевым синдромом, требующим назначения анальгетиков. Наиболее часто назначают ацетомино-фен, но иногда приходится назначать фенотиазины и даже опиаты. Для улуч­шения реологических свойств крови прибегают к назначению ноотропила, трен-тала и других ксантинов на фоне инфузионной терапии и коррекции ацидоза. Трансфузии эритроцитной массы иногда необходимы при апластических и сек-вестрационных кризах, а при тяжелых окклюзионных и перед большими хи­рургическими операциями с наркозом прибегают даже к эритроцитоферезу (за­мене эритроцитов больного на эритроциты донора, доводя уровень HbS до 30%). Очень важно рано распознавать и активно лечить наслоившиеся бактериаль­ные инфекции. В первые месяцы и даже на первом году жизни бициллин де­тям с СКА вводят профилактически. Определенное облегчение некоторым больным приносит назначение гидроксимочевины, рекомбинантного челове­ческого эритропоэтина, которые повышают синтез фетального гемоглобина. Профилактически всем детям с СКА назначают фолиевую кислоту.

Прогноз

Прогноз при СКА пока достаточно серьезный, больные могут погибать от инфекций, инсульта, почечной недостаточности, поражения легких. Имеют­ся попытки улучшить течение СКА переливанием стволовых клеток, транс­плантацией костного мозга.

Нестабильные гемоглобины могут клинически проявляться как талассе-мия и даже с признаками внутрисосудистого гемолиза (моча темно-коричне­вого цвета из-за высокого содержания дипиррольных соединений), а могут клинически никак не проявляться. Диагноз ставят при электрофорезе гемо­глобинов крови больного с гемолитической анемией неясного генеза при об­наружении телец Гейнца.

Талассемии.

Талассемии обусловлены-снижением или отсутствием синтеза либо а-цепей глобина (а-талассемии), либо р-цепей (Р-талассемии). Распростра­нены они в тех же регионах, где и гемоглобинопатии.

Малая талассемия (носительство признака р-талассемии, гетерозигот­ная р-талассемия) характеризуется развитием легкой или реже средней тя­жести микроцитарной (MCV в среднем 65 фл), гипохромной (МСН менее 26 пг/эритроцит) анемии. Уровень железа в сыворотке крови не изменен или повышен. Диагноз ставят на основании обнаружения мишеневидных эритро­цитов, умеренного повышения уровня фетального гемоглобина (4-6%) и НЬА₂ до 3,5-7%, ДНК-диагностики мутантного гена, выявления повышенно­го синтеза а-цепей. Гемолитические кризы, как правило, отсутствуют. Диф­ференцируют с железодефицитной анемией.

Большая талассемия (болезнь Кули). — возникает у гомозиготных носи­телей дефектного гена, определяющего синтез Р-цепей, приводящего либо к полному отсутствию р-глобина (генотип аа), либо к частичному нарушению считывания поврежденного локуса (генотип Р⁺Р⁺). Клинически уже на пер­вом году жизни родители отмечают, что ребенок бледен, вял, периодически немного желтушен, имеет задержку физического и психомоторного развития, плохо ест, но имеет большой живот. При осмотре обращают внимание на ге-патоспленомегалию. При анализах крови выявляют микроцитарную, гипо-хромную прогрессирующую анемию с величинами НЬ, снижающимися до 30-40 г/л. В мазках периферической крови отмечают микроцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, базофильную пунктацию эритроцитов, высокий ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная. Могут быть ядерные формы эритроцитов. В крови резко повышен уровень гемогло­бина F, но резко снижен или отсутствует НЬА. Отношение НЬА₂: НЬА, в нор­ме равное 1: 40, повышается до 1: 20. Уровни непрямого билирубина и желе­за повышены, а уровни'цинка, витаминов Е, В_с — снижены. По мере увеличения длительности заболевания, происходит выраженная гиперплазия костного мозга, прежде всего в костях черепа, индуцирующая появление ряда характерных признаков — башенного черепа, нависания лба, гипертрофии верхней челюсти, выступающих скуловых костей и верхних зубов, ретрогна-тии. На рентгенограмме черепа видны щеткообразные изменения костей сво­да, скуловых. Больные склонны к задержке роста, полового развития, частым инфекциям легких, сердца, желчнокаменной и мочекаменной болезням, са­харному диабету, застойной сердечной недостаточности.

Диагноз

Диагноз ставят на основании анализа родословной и этнической принад­лежности (чаще выходцы из стран Средиземного моря), выявлении мишене-видных эритроцитов, высокого уровня фетального гемоглобина, повышенно­го синтеза а-цепей глобина эритропоэтическими клетками, ДНК-диагностики гена с помощью полимеразной цепной реакции. Отметим, что существует кли­нически бессимптомное состояние с высоким уровнем фетального гемогло­бина (15-30%), который равномерно распределяется по всем эритроцитам, тогда как при большой талассемии в разных клетках уровень его варьирует. По мере прогрессирования талассемии ретикулоцитоз все более неадекватен выраженности анемии, то есть развивается неэффективный эритропоэз, по-видимому, вследствие избыточного синтеза а-цепей.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1586 | Нарушение авторских прав