АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Генез наиболее важных синдромов при ХПН. 3 страница
При многолетнем течении НС у половины больных выявляют желчнокаменную болезнь. Спленомегалия при НС — постоянный признак, но очень выраженная спленомегалия для НС нехарактерна. Функции печени обычно не нарушены, но больные НС склонны к осложненному течению острого вирусного гепатита и формированию хронического течения гепатита.
Известны два вида обострений НС: гемолитический криз и апластический криз. Провоцирующими факторами для развития гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания, некоторые химические вещества (например, избыток ксенобиотиков пищи), психогенный стресс.
Проявлениями гемолитического криза могут быть: лихорадка, желтуха лимонного оттенка, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружения, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе (в левой половине), увеличение и болезненность селезенки при пальпации.
Гипопластический криз вызывает парвовирусная Big инфекция, и ему за 10-14 дней может предшествовать появление у ребенка признаков респираторной инфекции с летучими болями в суставах. Клинически он проявляется резким нарастанием анемии и признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия, тахипноэ и др.). В отличие от гемолитического криза, в этот момент не только не выявляют ретику-лоцитоза, но, наоборот, число ретикулоцитов снижено. Длительность аплас-тического криза не превышает 2 нед, и обычно он проходит без всякого лечения. Однако иногда приходится прибегать к поддерживающей трансфузии эритроцитной массы.
Диагноз.
Составление родословной помогает установить диагноз, но не всегда, ибо существуют и спорадические, а также аутосомно-рецессивные формы НС. Учитывая вариабельность клинического течения НС и аутосомно-доминант-ный характер наследования у большинства детей, целесообразно у родителей сделать клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, определить уровень билирубина, осмотическую стойкость и диаметр эритроцитов.
В периферической крови детей с НС выявляют разной степени выраженности анемию, ретикулоцитоз, обычно более 5%, снижение среднего диаметра эритроцитов ниже 6,4 мкм (норма 7,2-7,6 мкм). Обычно MCV — норма, МСНС — несколько выше нормы. В мазках периферической крови хорошо видны микросфероциты (рис. 88).
Осмотическая стойкость эритроцитов изменяется так: минимальная стойкость снижена (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе NaCl, тогда как у здоровых детей — лишь в 0,48-0,52% растворе NaCl), но максимальная — повышена (у здоровых детей полный гемолиз наступает в 0,4-0,36% растворе NaCl, тогда как при НС — в 0,3-0,25% растворе NaCl).
Билирубин в сыворотке крови больных НС — повышен за счет непрямых фракций.
Иногда сферичность и измененную осмотическую резистентность эритроцитов при НС можно выявить лишь после 24-часовой инкубации крови при температуре 37 °С. Полезен и аутогемолитический тест: при инкубации крови здорового человека в стерильных условиях при температуре 37 "С в течение 48 ч в ней гемолизируются 5% эритроцитов, тогда как при НС — 15-45%.
Дифференциальный диагноз
Наследственный эллиптоцитоз (НЭ). — морфологическая аномалия эритроцитов, выявляемая у 0,04% людей, при которой в окрашенном мазке периферической крови красные кровяные клетки представляют собой плос | | |
кие эллипсоиды (овальной формы — см. рис. 88). У новорожденных число овалоцитов 5%, и далее их в нормальной крови может быть от 1% до 15%. При НЭ процент овалоцитов превышает 15% и обычно достигает 50-90%. Наследование — аутосомно-доминантное, в некоторых семьях — сцепленное с ло-кусом Rh антигенов на 1-й хромосоме. Типичны спонтанные мутации, как причина НЭ. При гомозиготных формах типична тяжелая гемолитическая анемия. По данным литературы, лишь у 12% людей с НЭ развивается различной выраженности гемолитическая анемия, клинически ничем не отличающаяся от НС. Также, как и при НС, возможны апластические кризы, склонность к желчнокаменной болезни. MCV — обычно снижен, МСНС — повышен. Лечение — поддерживающие трансфузии эритроцитной массы при резкой анемии (НЬ менее 50 г/л), а при повторных тяжелых гемолитических кризах — спленэктомия.
Наследственный пиропойкилоцитоз (НП) — очень редкая форма врожденных гемолитических анемий, при которой в мазке периферической крови обнаруживают резкий анизо- и пойкилоцитоз, сфероциты, овалоциты, причудливой формы фрагментированные эритроциты, эритроциты как бы с отростками (почкующиеся эритроциты). Подобные изменения в крови находят после тяжелых ожогов. Снижена термостабильность эритроцитов. Клинически заболевание протекает также как НС. Тип наследования аутосомно-рецес-сивный, MCV — снижен, МСНС — повышена. Лечение — поддерживающее и лишь при тяжелых кризах гемолиза — спленэктомия.
Наследственый стоматоцитоз.— также крайне редкая форма врожденных гемолитических анемий, при которой в окрашенном мазке периферической крови в центре бокаловидных эритроцитов видна бледно окрашиваемая полоса, напоминающая по форме рот. MCV и осмотическая резистентность эритроцитов — норма или повышены, МСНС — снижена. Клиника аналогична НС. Лечение — паллиативное, но иногда необходима спленэктомия.
Наследственный ксероцитоз — патология, при которой эритроциты в мазке периферической крови выглядят сморщенными из-за дегидратации их, кроме того обнаруживают также эхиноциты, мишеневидные эритроциты. MCV — повышен, МСНС — повышена. Гемолитическая анемия обычно нетяжелая. Дифференцируют с гемоглобинопатиями.
Акантоцитоз. — патология мембраны эритроцитов, возникающая при абе-талипопротеинемии, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Эритроциты в мазке периферической крови выглядят как имеющие несколько (до 10) шипов, отростков. Анемия обычно легкая или даже вообще отсутствует. Характерны задержка роста и психомоторного развития, прогрессирующая атаксия из-за поражения передних рогов спинного мозга, мозжечка и пирамидных путей, пигментный ретинит, стеаторея без признаков мальабсор-бции витамина В12. Прогноз — неблагоприятный, и дети погибают в раннем возрасте. Акантоциты могут быть обнаружены в крови спленэктомированных детей, при дефиците витамина Е, при тяжелых поражениях печени, маразме.
Лецитин-холестеролацетилтрансферазы дефицит — аутосомно-ре-це'ссивное заболевание, при котором, помимо гемолитической анемии средней тяжести, выявляют поражения почек, помутнение роговой оболочки глаз. Нарушена эстерификация холестерина, и активность ответственного за это фермента отсутствует. В мембране эритроцитов много неэстерифицирован-ного холестерина и в мазке периферической крови эритроциты выглядят как акантоциты, имеются в большом количестве мишеневидные клетки. Специфическая терапия не разработана. Лечение паллиативное.
Витамин-Е-дефицитная анемия. развивается при мальабсорбциях, абе-талипопротеинемии, гипотрофиях, холестатических заболеваниях печени. Особенно часта она у недоношенных первых месяцев жизни. Клинически характеризуется триадой симптомов: отеки (век, конечностей, передней стенки живота и др.), анемия с ретикулоцитозом, тромбоцитоз. Кроме того, может быть потеря мышечной массы, стеаторея. В мазке периферической крови обнаруживают акантоциты, пикноциты. Уровень витамина Е в крови менее 0,5 мг%.
Повышена чувствительность эритроцитов к гемолизу под действием перекиси водорода. Лечение сводится к назначению витамина Е в дозе 5-10 мг в сутки внутрь. На короткое время доза может быть увеличена до 30 мг в сутки. Парентеральное введение (особенно внутривенное) витамина Е опасно из-за возможности синдрома внезапной смерти.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). — синдром Маркьяфа-вы—Микеле — сравнительно редкое заболевание, лишь в 10% случаев проявляющееся в детском возрасте. Типичными признаками являются возникающие в ночное время спорадические эпизоды гемолиза в почечной паренхиме, что приводит к гемоглобинурии и большим потерям железа с мочой, а также железодефицитной анемии. Однако у большинства больных ПНГ (примерно 80%) ночная гемоглобинурия отсутствует. В основе болезни лежит отсутствие в клетках крови глицерофосфоинозитолсвязывающих белков, которые инак-тивируют комплемент. Наиболее чувствительны к повреждающему действию активированного комплемента при этом дефекте оказались эритроциты — они гемолизируются. Гемолиз — внутрисосудистый, а потому возможно тромбо-образование в венозных сосудах почек, брыжеечных, головного мозга. Из-за общего дефекта кроветворных клеток возможны лейкопения, тромбоцитопе-ния, развитие миелодиспластических синдромов, апластической анемии, лейкоза. Кризы гемолиза начинаются внезапно со слабости, головокружений, появлений желтизны кожи, тахикардии, болей в животе, спине, головной боли. Провоцирующими факторами могут быть инфекции, профилактические прививки, гемотрансфузии, операции, у девушек — менструальные кровотечения.
Характерны увеличение селезенки, печени, геморрагический синдром, тромбозы, рецидивирующие гнойные инфекции. Диагноз основан на регистрации типичных признаков гемолитической анемии: желтуха с непрямым билирубином, увеличение селезенки, ретикулоцитоз, отсутствие гаптоглоби-на в крови, а также обнаружении гемоглобинурии, избытка железа в моче. Специфическими тестами являются: кислотный тест Хэма (добавление к отмытым эритроцитам подкисленной до рН 6,8-7 сыворотки крови здорового человека) и сахарозный тест, а также аутогемолитический тест. Все три теста выявляют повышенный гемолиз. Прямая проба Кумбса и другие тесты, выявляющие аутоантитела к эритроцитам — отрицательные. Патологии гемоглобина нет.
Лечение не разработано, паллиативное. При необходимости специфической поддерживающей терапии переливают лишь отмытые эритроциты, то есть с удаленным комплементом. Спленэктомия — неэффективна. При выявлении железодефицитной анемии назначают препараты железа. У некоторых больных глюкокортикоиды и/или андрогены оказывают положительный эффект. При доказанных венозных тромбозах показана гепаринотерапия.
Наследственные энзимопенические гемолитические анемии. (наследственные несфероцитарные гемолитические анемии) — НЭГА. Среди этой группы НЭГА наиболее часто встречается дефицит глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы (Г-6-ФД), который имеют по крайней мере более 130 млн человек на Земле, преимущественно в зонах тропического и субтропического климата, где была широко распространена малярия (носители дефектного гена более резистентны к малярии). Синтез Г-6-ФД в эритроците детерминируется генами, расположенными на Х-хромосоме, а следовательно, заболевания, связанные с дефектом фермента, чаще встречаются у лиц мужского пола. Например, в США у 13% мужчин и 2% женщин негроидной расы выявляют мутант-ный фермент (Г-6-ФД А"). Г-6-ФД — полипептидная цепь, состоящая из 500 остатков аминокислот, и выявлено более 380 мутантных вариантов Г-6-ФД. В странах средиземноморского бассейна встречается вариант, обозначаемый как Г-6-ФД В", при котором активность Г-6-ФД составляет примерно 1% от нормальной, тогда как при варианте Г-6-ФД А- она равна примерно 5-15% нормальной. Кроме того, при Г-6-ФД А- активность фермента в ретикулоци-тах нормальная.
Недостаточность Г-6-ФД приводит к уменьшению образования в эритроците НАДФ+Н (из-за дефекта пентозо-фосфатного цикла, ключевым ферментом которого является Г-6-ФД) и, отсюда, резко сниженной способности противостоять оксидантному стрессу вследствие дефицита восстановленной формы глутатиона. Оксидантный стресс в эритроцитах могут вызывать более 60 медикаментов (противомалярийные препараты, сульфаниламиды, нитро-фураны, нафтахинолоны, анальгетики и антипиретики, некоторые антибиотики, витамины С и К, нафтолы и нафталин, невиграмон, синька и др.), растительные продукты (наиболее часто конские бобы, полевой горошек, голубика, черника, мужской папоротник и др.), некоторые инфекции (микоплазменная, вирусные и др.).
При варианте недостаточности Г-6-ФД А~ выраженный гемолиз появляется через 48-96 ч после приема медикамента, и гемолиз является самоограничивающимся. При Г-6-ФД В- гемолиз может быть очень тяжелым, внут-рисосудистым, приводящим не только к непрямой гипербилирубинемии и анемии с высоким ретикулоцитозом, но и гемоглобинемии, поражениям печени, гемоглобинурии, тромбозам. Дефицит Г-6-ФД В" может приводить к неонатальным гипербилирубинемиям и даже ядерной желтухе (описаны в Греции, Израиле), рецидивирующей (хронической) гемолитической анемии, фавизму (внутрисосудистый гемолиз, вызванный приемом конских бобов). Диагноз ставят на основании определения активности Г-6-ФД в эритроцитах (надо помнить, что при очень высоком ретикулоцитозе активность Г-6-ФД может быть ложно высокой, и тогда следует ее определять повторно).
Лечение сводится, прежде всего, к предупреждению назначения медикаментов и ограничению контакта с факторами, которые провоцируют гемолиз. В регионах с высоким распространением дефекта Г-6-ФД проводят широкие скрининг-исследования для его выявления. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитной массы. Спленэктомия, как правило, неэффективна, исключение — формы с внесосудистым гемолизом.
Дефицит пируваткиназы. — другая наиболее распространенная форма НЭГА, при которой, также как и при дефиците Г-6-ФД, анемия — макроци-тарная. Возможно обнаружение немногочисленных шиповидных пикноцитов, тогда как при дефиците Г-6-ФД — телец Гейнца в эритроцитах. Клинически дефицит пируваткиназы в зависимости от его выраженности может протекать как тяжелая врожденная неонатальная гемолитическая анемия (даже приводящая к ядерной желтухе), как хорошо компенсированная легкая гемолитическая анемия может быть впервые выявлена во взрослом возрасте. Во многом это связано с тем, что при этой анемии в эритроцитах повышается уровень 2,3-дифосфоглицерата, смещающего кривую диссоциации гемоглобина вправо, а значит, улучшающего отдачу гемоглобином кислорода тканям. Гемолиз — внесосудистый, а потому при тяжелых формах показана спленэктомия. Наследование аутосомно-рецессивное. Как и при других формах хронических гемолитических анемий, возможно развитие желчнокаменной болезни, апластических кризов при парвовирусной В)9 инфекции.
Другие варианты НЭГА могут включать дефициты ферментов: гликолиза (геКсокиназы, глицерофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы, триозофосфат-изомеразы), метаболизма нуклеотидов (аденилаткиназы, АТФ-азы, пирими-дин-5-нуклеотидазы, аденозиндеаминазы), пентозо-фосфатного шунта (6-фос-фоглюкозодегидрогеназы, у-глутаминцистеинсинтетазы, глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы), а также ацетилхолинэстеразы, лактатдегидрогеназы и др. Для всех этих дефицитов характерна разной степени выраженности несфероцитарная гемолитическая анемия с высоким ретику-лоцитозом, непрямой гипербилирубинемией и увеличением селезенки. Диагноз ставят на основании определения активности соответствующих ферментов в эритроцитах.
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). делят на две группы: с тепловыми антителами и с Холодовыми. Тепловые антитела, вызывающие АИГА, относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены обычно против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при температуре 37 "С, не требуют комплемента для гемолиза in vivo; гемолиз происходит преимущественно внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатичес-кими или проявлениями иммунокомплексных болезней, диффузных заболеваний соединительной ткани (красная волчанка и др.), а также возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях (цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.), наследственных иммунодефи-цитах, злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.
Холодовые антитела, ответственные за развитие АИГА, относятся к иммуноглобулинам класса М, направлены против антигенов I или i, проявляют максимальную активность при температуре 0-30 °С, разрушают эритроциты с участием комплемента; гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, иногда при других вирусных инфекциях, сифилисе, не-ходжкинских лимфомах.
Клинически типично для обоих видов ЛИГА острое начало с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки. В крови выявляют выраженную нарастающую анемию, сфероцитоз, поли-хромазию, высокий ретикулоцитоз (до 50% циркулирующих эритроцитов — ретикулоциты), нормобластоз, увеличенную СОЭ, гипергаммаглобулинемию, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопению (синдром Эванса). Прямая проба Кум-бса положительная у 80-90% больных АИГА (то есть на эритроцитах обнаруживают антитела). Уровень комплемента в крови — норма. Типичен положительный клинический эффект на терапию глюкокортикоидами (стартовая доза 2,5 мг/кг в сутки, хотя иногда дозу можно увеличить до 6-10 мг/кг в сутки), которую снижают по стиханию гемолитического процесса. Возможно и хроническое течение АИГА с тепловыми антителами. При АИГА с Холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке периферической крови выявляют спонтанную агглютинацию эритроцитов, образование «монетных столбиков», фрагментированные, шиловидные эритроциты, шизоциты).
Гиперспленизм как причина анемии обычно сочетается с разной выраженностью лейкопенией и тромбоцитопенией, бывает при различных вариантах портальной гипертензии с внутри- и внепеченочным блоком, болезнях накопления (гликогенозы, сфинголипидозы и др.), персистирующих вирусных инфекциях. Признаки этих заболеваний как в анамнезе, так и в клинической картине, отсутствие адекватного анемии ретикулоцитоза, панцитопения позволяют поставить правильный диагноз.
Наследственные нарушения обмена билирубина, с которыми приходится дифференцировать НС — это прежде всего желтуха Жильбера, при которой отсутствует анемия, спленомегалия, повышение уровня ретикулоцитов в крови.
Лечение.
Патогенетическая терапия при НС не разработана. Трансфузии эритроцитной массы производят лишь при выраженной анемии — снижение гемоглобина ниже 50-60 г/л — и наличии данных за гемическую гипоксию. Регулярные трансфузии — нерациональны, ибо обладают выраженными побочными эффектами. Лечение — паллиативное. Наиболее целесообразная терапия — спленэктомия, после которой, хотя морфологическая и функциональная аномалия эритроцитов сохраняется, но желтуха исчезает, число эритроцитов и ретикулоцитоз возвращается к нормальным или близким к нормальным величинам, длительность жизни эритроцитов возрастает до 80% нормы. Учитывая высокий риск сепсиса после спленэктомии у детей раннего возраста, желательно делать операцию у детей в 5 лет и старше. Непосредственно после спленэктомии существует риск больших тромбоцитозов и тромбозов. Учитывая, что после спленэктомии возникающие тяжелые инфекции наиболее часто (до 50%) вызывают пневмококки и развиваются в первые полгода после операции, рекомендуют до спленэктомии провести противопневмококковую вакцинацию и в первые полгода 1 раз в месяц вводить бициллин-5 в возрастных дозировках. После спленэктомии происходит феномен реканализации, и ребенок наращивает параметры физического развития, если до операции они были нарушены.
Прогноз
При рациональном ведении больного НС и своевременно проведенной операции прогноз для жизни вполне благоприятный. Однако больные с НС склонны к желчнокаменной болезни.
Наследственные гемоглобинопатии.
Гемоглобинопатиями называют наследственно обусловленные аномалии синтеза гемоглобинов человека. Их делят на две группы: собственно гемоглобинопатии, при которых нарушена структура цепей глобина (серповидно-клеточная болезнь и носительство, а также С, D, Е — гемоглобинопатии, нестабильные гемоглобины), и талассемии, обусловленные нарушением синтеза цепей глобина, а также смешанные формы. В настоящее время описано более 400 вариантов аномалий синтеза гемоглобина, и в данном разделе, конечно, описаны только важнейшие из них.
Гены, контролирующие синтез полипептидных цепей глобина, расположены на 11-й и 16-й хромосомах, а потому гемоглобинопатии наследуются ауто-сомно или кодоминантно, или рецессивно. Были изолированы реальные генные участки, ответственные за синтез аномальных гемоглобинов, определена молекулярная последовательность структуры ДНК этих генов, и далее разработаны методы ДНК-диагностики патологических генов с помощью полиме-разной цепной реакции.
Клинически значимые гемоглобинопатии имеют более 100 млн человек на Земле, преимущественно в тропических и субтропических регионах — в странах Африки, Средиземноморского бассейна, Америки, Среднего Востока, Карибского бассейна.
Серповидно-клеточные гемоглобинопатии.
Основной дефект HbS сводится к замене валина на глутаминовую кислоту в 6-м положении Р-полипептидной цепи глобина. При деоксигена-ции, то есть гипоксии, такие цепи полимеризуются и откладываются в виде мононитей, превращаются в кристаллы, изменяя тем самым мембрану эритроцитов, что в конечном счете и приводит к формированию серповидных клеток. Для выявления серповидного гемоглобина уже давно предложено два простых теста: проба с висячей каплей в условиях гипоксии и добавление
к крови 2% раствора метабисульфита. Если в крови есть S-гемоглобин, то образуются серповидные эритроциты. В настоящее время возможна ДНК-диагностика гена, несущего HbS у плода, уже с 10-12 нед беременности. Наиболее распространенные серповидно-клеточные синдромы представлены в табл. 157.
Носительство гена серповидно-клеточной анемии в гетерозиготном состоянии не приводит к каким-либо клиническим расстройствам, хотя уровень HbS может достигать 35-40%. В редких случаях тяжелая гипоксия может привести к развитию состояний, обусловленных окклюзией сосудов. У части носителей HbS может быть спонтанная гематурия и гипостенурия. Гемолитических кризов не бывает, но умеренный гемолиз возможен у 8% носителей.
Серповидно-клеточная анемия (СКА). развивается у гомозиготных носителей HbS во втором полугодии жизни, когда из крови практически исчезает HbF, и его синтез сменяется на синтез HbS. Различают 4 вида кризов СКА: ва-зоокклюзионный, секвестрационный, гемолитический, апластический. На первом году жизни особенно опасен секвестрационный, при котором большие количества крови внезапно скапливаются в сосудах селезенки и печени, и развивается гиповолемический циркуляторный коллапс (шок) с падением гемоглобина в крови до 20-10 г/л, резким увеличением размеров печени и селезенки. Необходима немедленная помощь по восполнению объема циркулирующей крови (ОЦК). После выхода из криза может развиться функциональный аспленизм с появлением в крови телец Хауэлла—Жолли и повышенной чувствительностью к инфекциям, вызванных пневмококками, менингококками, гемофильной палочкой, сальмонеллами, эШерихиями, что может привести к сепсису. Увеличенная в раннем возрасте селезенка затем из-за фиброза уменьшается в размерах.
Вазоокклюзионные кризы — наиболее типичны для СКА. Чаще всего поражаются кости и мышцы любого участка тела. Провоцирующими факторами могут быть инфекции, охлаждение, дегидратация, гипоксия. У детей раннего возраста первым проявлением СКА может быть симметричный болезненный отек в области кистей и стоп (дактилит, синдром кисть-стопа) из-за деструкции костной ткани, сопровождающейся периостальной реакцией. Возможны тромбозы любых венозных сосудов брюшной полости (с выраженным болевым синдромом), легких, мозга, почек с дальнейшим развитием инфарктов в соответствующих тканях. У больных с СКА довольно часто встречается острый синдром «грудной клетки» с лихорадкой, болью в грудной клетке и животе, развитием тяжелой дыхательной недостаточности как из-за инфаркта легкого, так и пневмонии.
Гемолитические кризы — особенно часты у лиц, имеющих одновременно дефицит Г-6-ФД: резкая желтуха, бледность, хотя для СКА вообще-то характерен умеренно выраженный хронический гемолиз. Усиливает вероятность гемолиза и возможный дефицит фолиевой кислоты, приводящий и к мега-лобластическим изменениям.
Апластические кризы — обычно являются следствием парвовирусной В19 инфекции и продолжаются около 2 нед.
Дети с СКА отстают в физическом развитии, половом созревании, но обычно имеют нормальный интеллект, склонны к желчнокаменной болезни, частым инфекционным заболеваниям легких, костей, почек и др., нередко у них развиваются язвы на ногах, поражения глаз, сердца, почек неинфекционного генеза.
Диагноз
Диагноз ставят на основании обнаружения серпления в пробе с 2% мета-бисульфитом натрия (она положительна при носительстве гена HbS), элект-рофоретического исследования гемоглобинов, ДНК-диагностики.
Лечение
Вазоокклюзионные кризы протекают с выраженным болевым синдромом, требующим назначения анальгетиков. Наиболее часто назначают ацетомино-фен, но иногда приходится назначать фенотиазины и даже опиаты. Для улучшения реологических свойств крови прибегают к назначению ноотропила, трен-тала и других ксантинов на фоне инфузионной терапии и коррекции ацидоза. Трансфузии эритроцитной массы иногда необходимы при апластических и сек-вестрационных кризах, а при тяжелых окклюзионных и перед большими хирургическими операциями с наркозом прибегают даже к эритроцитоферезу (замене эритроцитов больного на эритроциты донора, доводя уровень HbS до 30%). Очень важно рано распознавать и активно лечить наслоившиеся бактериальные инфекции. В первые месяцы и даже на первом году жизни бициллин детям с СКА вводят профилактически. Определенное облегчение некоторым больным приносит назначение гидроксимочевины, рекомбинантного человеческого эритропоэтина, которые повышают синтез фетального гемоглобина. Профилактически всем детям с СКА назначают фолиевую кислоту.
Прогноз
Прогноз при СКА пока достаточно серьезный, больные могут погибать от инфекций, инсульта, почечной недостаточности, поражения легких. Имеются попытки улучшить течение СКА переливанием стволовых клеток, трансплантацией костного мозга.
Нестабильные гемоглобины могут клинически проявляться как талассе-мия и даже с признаками внутрисосудистого гемолиза (моча темно-коричневого цвета из-за высокого содержания дипиррольных соединений), а могут клинически никак не проявляться. Диагноз ставят при электрофорезе гемоглобинов крови больного с гемолитической анемией неясного генеза при обнаружении телец Гейнца.
Талассемии.
Талассемии обусловлены-снижением или отсутствием синтеза либо а-цепей глобина (а-талассемии), либо р-цепей (Р-талассемии). Распространены они в тех же регионах, где и гемоглобинопатии.
Малая талассемия (носительство признака р-талассемии, гетерозиготная р-талассемия) характеризуется развитием легкой или реже средней тяжести микроцитарной (MCV в среднем 65 фл), гипохромной (МСН менее 26 пг/эритроцит) анемии. Уровень железа в сыворотке крови не изменен или повышен. Диагноз ставят на основании обнаружения мишеневидных эритроцитов, умеренного повышения уровня фетального гемоглобина (4-6%) и НЬА2 до 3,5-7%, ДНК-диагностики мутантного гена, выявления повышенного синтеза а-цепей. Гемолитические кризы, как правило, отсутствуют. Дифференцируют с железодефицитной анемией.
Большая талассемия (болезнь Кули). — возникает у гомозиготных носителей дефектного гена, определяющего синтез Р-цепей, приводящего либо к полному отсутствию р-глобина (генотип аа), либо к частичному нарушению считывания поврежденного локуса (генотип Р+Р+). Клинически уже на первом году жизни родители отмечают, что ребенок бледен, вял, периодически немного желтушен, имеет задержку физического и психомоторного развития, плохо ест, но имеет большой живот. При осмотре обращают внимание на ге-патоспленомегалию. При анализах крови выявляют микроцитарную, гипо-хромную прогрессирующую анемию с величинами НЬ, снижающимися до 30-40 г/л. В мазках периферической крови отмечают микроцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, базофильную пунктацию эритроцитов, высокий ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная. Могут быть ядерные формы эритроцитов. В крови резко повышен уровень гемоглобина F, но резко снижен или отсутствует НЬА. Отношение НЬА2: НЬА, в норме равное 1: 40, повышается до 1: 20. Уровни непрямого билирубина и железа повышены, а уровни'цинка, витаминов Е, Вс — снижены. По мере увеличения длительности заболевания, происходит выраженная гиперплазия костного мозга, прежде всего в костях черепа, индуцирующая появление ряда характерных признаков — башенного черепа, нависания лба, гипертрофии верхней челюсти, выступающих скуловых костей и верхних зубов, ретрогна-тии. На рентгенограмме черепа видны щеткообразные изменения костей свода, скуловых. Больные склонны к задержке роста, полового развития, частым инфекциям легких, сердца, желчнокаменной и мочекаменной болезням, сахарному диабету, застойной сердечной недостаточности.
Диагноз
Диагноз ставят на основании анализа родословной и этнической принадлежности (чаще выходцы из стран Средиземного моря), выявлении мишене-видных эритроцитов, высокого уровня фетального гемоглобина, повышенного синтеза а-цепей глобина эритропоэтическими клетками, ДНК-диагностики гена с помощью полимеразной цепной реакции. Отметим, что существует клинически бессимптомное состояние с высоким уровнем фетального гемоглобина (15-30%), который равномерно распределяется по всем эритроцитам, тогда как при большой талассемии в разных клетках уровень его варьирует. По мере прогрессирования талассемии ретикулоцитоз все более неадекватен выраженности анемии, то есть развивается неэффективный эритропоэз, по-видимому, вследствие избыточного синтеза а-цепей.
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1577 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|