Аутосомно-рецессивное наследование. 10 страница
Через 1-2 с возникает ощущение длительной, жгучей Б (протопатичес-кая Б), обусловленное возбуждением тонких немиелинизированных волокон со скоростью проведения 0,5-2 м/с. В настоящее время показано, что нейро-трансмиттером С-афферентных волокон является ундекапептид (пептид, содержащий 11 аминокислот) субстанция Р.
Дальнейший путь болевых (ноцицептивных) волокон схематично можно представить следующим образом: распространение продольно вдоль спинного мозга по сегментам тракта Лиссауэра; образование синапсов с нейронами краевой зоны (I слой нейронов заднего рога спинного мозга); образование синапсов с нейронами желатинозной субстанции (II, III слои нейронов заднего рога спинного мозга).
В дальнейшем формируются две системы, проводящие Б: эволюционно древняя палеоспиноталамическая (II, III слои нейронов, соединение с интернейронами V слоя —> контр- и ипсилатеральный переднебоковые пучки —»связь с нейронами: ретикулярной формации, мезэнцефалическим околоводопроводным серым веществом —» реципрокные связи с перивентрикулярной диэнце-фальной областью —»неспецифические парацентральные и центральные боковые ядра таламуса) и эволюционно молодая — неоспиноталамическая (I слой нейронов —» передняя комиссура спинного мозга —» контралатеральный боковой спиноталамический тракт —> вентробазальное ядро таламуса —» поля S-I, -II соматосенсорной коры головного мозга).
В настоящее время проблему Б рассматривают сквозь призму взаимоотношения ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной (противоболевой) систем. Структура антиноцицептивной системы выявлена путем электростимуляции.
К специфическим антиноцицептивным структурам относят коллатерали крупных миелинизированных А-|3-волокон, которые имеют синапсы непосредственно на нейронах II—IV слоев, а также контактируют с нейронами V слоя, вызывая торможение этих чувствительных нейронов по механизму обратной связи (рис. 137); околоводопроводное или центральное серое вещество, дорсальное ядро шва (nucleus magnus dorsalis rhaphe), синее пятно (locus coeruleus), хвостатое ядро (nucleus caudatus). К неспецифическим антиноцицептивным структурам — центральный свод, мезэнцефалическую ретикулярную формацию, ядра гипоталамуса.
Биохимия.
В связи с различным происхождением болевых синдромов (БС) при разных заболеваниях роль тех или иных биологически активных веществ, продуктов метаболизма и др. в возникновении Б изучают на моделях конкретных Б С.
Необходимо подчеркнуть, что в возникновении Б имеет значение не только повышение или понижение содержания того или иного продукта метаболизма, но также связывающая способность соответствующих рецепторов и активность соответствующих каналов.
Ниже будет представлен ряд самых известных вариантов нейрохимических цепочек в возникновении Б.
1. Роль нейротрансмиттеров.
а) выброс гистамина и изменение связывающей способности гистамино- вых рецепторов (Н, и Н2) приводит к развитию пучковой головной боли (гистаминовая цефалгия Хортона);
б) выброс брадикининов во время обычного приступа головной боли (це- фалгии);
в) выброс катехоламинов (особенно норадреналина) и нарушение связы- вающей способности В2-адренорецепторов приводит к возникновению Б, в частности, мигрени;
г) нарушение баланса серотонина (5-НТ) и катехоламинов (относитель- ные дефицит серотонина и избыток норадреналина) приводит к разви- тию ряда БС (в частности, мигрени). Серотонинергические структуры локализуются в области околоводопроводного серого вещества и боль- шого ядра шва (nucleus magnus rhaphe). Нисходящие волокна образуют синаптическое соединение со вставочным нейроном (интернейроном), содержащим энкефалин.
Таким образом, серотонин и 5-НТ2-рецепторы являются посредниками опиатной аналгезии (рис.138).
Содержащий субстанцию Р чувствительный нейрон
2. Опиаты.
Наиболее изучены 9 веществ с опиоидным действием (динорфин, а-, В- и у-эндорфины, 2 питуитарных пептида (морфиноподобные факторы), низкомолекулярный белок анодинин. В их синтезе принимает участие APUD-сис-тема желудочно-кишечного тракта. Мишенями действия опиатов являются опиатные рецепторы (8-, к-, ц-, а-).
Механизм опиатной аналгезии определяется связями т,-рецепторов в различных частях ствола головного мозга, главным образом в водопроводном сером веществе; связями между серым веществом водопровода и ядром шва, включающими 5-НТ2-рецепторы; нисходящими ингибиторными связями между ядром шва и сенсорными нейронами спинного мозга с вовлечением 5-НТ-синапсов и энкефалиновых интернейронов; связью 5-НТ,-рецепторов и опиоидных ц,- и 8-рецепторов. Энкефалиновые нейроны осуществляют пре-синаптическое торможение афферентных (чувствительных) волокон, содержащих субстанцию Р (см. рис. 138).
Диагностика.
Различают острую, хроническую и возвратную Б. Временные границы острой Б четко не определены, но в целом острая Б обусловлена ранением, острым заболеванием или инвазивным вмешательством и сопоставима по продолжительности со сроками повреждения и заживления ткани. Если Б продолжается дольше, чем можно ожидать, исходя из времени заживления, то говорят о хронической Б (обычно при длительности более 3-6 мес). О возвратной Б говорят в тех случаях, когда в течение 3 мес возникает 3 и более эпизодов острой Б.
Б как чувство, как психосенсорный феномен, невозможно «измерить», о ней можно косвенно судить по совокупности изменений, которые ее обусловливают или к которым она ведет.
Диагноз Б и БС основан на ряде биохимических, физиологических, психологических тестов, которые фиксируют вышеперечисленные изменения в организме и общем функциональном состоянии человека. В настоящем разделе рассмотрены общие принципы диагностики Б с дальнейшей детализацией в зависимости от возраста ребенка.
Клиническая диагностика начинается с опроса ребенка и родителей (либо наблюдающего за ребенком медицинского или педагогического персонала). При опросе необходимо оценить локализацию Б, условия ее возникновения, длительность, интенсивность, характеристику и средства, которые способствуют купированию или облегчению Б. Уточнению перечисленных параметров Б может способствовать ряд ниже приведенных тестов (в частности, психологических). Следует отметить, что предъявление детьми раннего возраста конкретных жалоб на «боли в сердце», «боли в желудке» и т. д. позволяют заподозрить у ребенка психогенную Б, невротические расстройства или имитационное поведение (подражание окружающим взрослым). Далее необходимо описать внешний вид предъявляемого места Б, если это возможно (со- стояние кожи, окраска, наличие отека и т. д.). Затем, для уточнения диагноза можно использовать клинические тесты, ряд из которых уже имеет лишь ис- торическую ценность, л-
1. В ортопедической практике использовался закон Архимеда для опреде- ления Б в конечности:
объем пораженной конечности - объем непораженной конечности
-------------- *----------------------,----------------------------------------------------------------- х100%.
объем пораженной конечности
Это отношение не должно превышать в норме 5%, при превышении этого показателя можно косвенно предполагать Б в пораженной конечности.
2. 4-балльная шкала суставной Б:
0 — отсутствие Б;
1 — слабая Б при глубокой пальпации;
2 — сильная Б при глубокой пальпации;
3 — сильная Б при легкой пальпации;
4 — гиперестезия.
3. Электротермометрия позволяет определить в области Б гипотермию > 0,5 °С по сравнению с симметричной интактной зоной.
4. Тест Е. Н. Панченко заключается в нанесении пятна 2% раствора йода в 90-100% растворе димексида размером с копеечную монету на симметричные зоны (предполагаемую болевую и предполагаемую цнтактную), при этом более выраженное обесцвечивание отмечают в зоне Б.
5. Тест А. С. Черкеса заключается в использовании пробы Мак Клюра— Олдрича в предполагаемой болевой и предполагаемой интактной зонах, при этом задержка всасывания физиологического раствора происходит в зоне Б.
Принципы клинической диагностики Б в педиатрической практике по М. Хертлу (1990) суммированы в табл. 210. Клиническая диагностика Б при различных заболеваниях многообразна и ее подробно возможно описать лишь при детальном рассмотрении конкретного заболевания. Для примера рассмотрим невропатическую Б, которая возникает при поражении периферических нервов. Она встречается при невралгиях, компрессиях и травмах периферических нервов, полиневропатиях, которые являются осложнением таких соматических заболеваний, как сахарный диабет (треть всех полиневропатий), гипотиреоз, гастрит и язва желудка, онкологические заболевания (паранео-пластические полиневропатии), анемии, макроглобулинемия Вальденстрема и т. д. Клиническая диагностика двух основных типов невропатической Б представлена в табл. 211.
Мимика
Пантомимика
Вегетативные симптомы
Акустические данные
Особые формы поведения при длительной боли
Другие органические признаки при заболеваниях, сопровождающихся болью
выражение лица Бедная мимика, застывший, нефиксирующий взгляд, при этом иногда сдвинутые брови, складки над переносицей, закушенный или перекошенный рот.
При острой боли у детей первого года жизни сморщенное лицо, сомкнутые веки, широко открытый рот, крик
Разбрасывание Дрыгание или необычно не-' подвижное положение. Часто правильное положение. Попытки преодолеть боль: надавливание на больное место, закусывание пальца или губы; скрежет зубами
Бледность лица. Покраснение лица. Холодный лот. Широко раскрытые зовущие глаза. Струящиеся слезы. Дрожание. Гусиная кожа. Холодные пальцы рук и ног. Рвота.
Ускорение пульса. Изменение ритма дыхания (гипервентиляция или задержка дыхания). Движение губ, указывающее на сухость слизистых оболочек
Упорный крик. Стоны.
Вскрикивания. Скрежет зубами.
Стенания.
Подавленный
кашель.
Всхлипывания,
плач.
У грудных детей крик и плач
Ограниченный круг интересов. Ослабленные способности сосредоточения. Скудость побуждений.
Дурное настроение.
Негативизм. Повышенная раздражительность.
Агрессивность.
Отсутствие
аппетита.
Ипохондрия.
Мечтательность.
Пугливость.
Бессонница.
Бросающаяся в
глаза серьезность
Плаксивость
Вздутый большой живот.
Покраснение кожи. Припухание. Нарушение функций.
Крепитация при переломах или подкожной эмфиземе. Моча: задержка, позывы, поллакиурия. Стул: твердые мелкие катышки, обильный неоформленный со слизью и кровью. Гематомы. Уплотнения в кишечнике.
Изменение обычных контуров тела. Ненормальное положение тела
Таблица 212 Эволюция представлений детей о боли (Б) в зависимости от возраста (P. J. McGrath, L. McAlpine 1993).
Возраст
| Представления о боли
| 0-3 мес
| Б не осознает, возможно запоминает, ответ на Б рефлекторный
| 3-6 мес
| Ответ на Б сопровождается реакциями неудовольствия и раздражения
| 6-18 мес
| Развитие боязни Б, развитие представлений о локализации Б, появление слов, обозначающих Б («бо-бо»)
| 18-24 мес
| Использование понятия «ранить», возникновение бессознательной «копирующей» стратегии поведения при Б
| 24-36 мес
| Развитие описания Б и соотнесения ее с внешними вызывающими Б причинами
| 36-60 мес
| Возникновение основных показателей интенсивности Б, более подробное ее описание, использование эмоциональных характеристик Б («беспокоющая», «безумная»)
| 5-7 лет
| Возникновение дифференцированных уровней в оценке Б, использование сознательной «копирующей» стратегии поведения при Б
| 7-10 лет
| Возможность объяснить причину Б
| Старше 11 лет
| Возможность детально оценить Б
|
Психологическая диагностика.
Одним из важнейших последствий Б является изменение общего функционального состояния нервной системы ребенка, его поведения. С другой стороны, существует психогенная Б, то есть Б, возникающая вследствие внутренних переживаний. Так как Б представляет собой психосенсорный феномен, то значение психологической диагностики Б особенно велико. Прежде всего, необходимо упомянуть об эволюции представлений детей о Б в зависимости от возраста (табл. 212).
1. Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale, VAS).
Простой и наиболее распространенный метод диагностики Б. Обследуемому предлагают на 100-миллиметровой линейке (повернутой к нему стороной без делений, где один конец линейки условно отмечен как полное отсутствие Б, а другой — максимально представляемую им боль) указать условно уровень Б на настоящий момент.
2. Болевой опросник Университета McGill (McGillPain Questionnaire (MPQ)) P. Мелзэка (1975).
Опросник существует в различных национальных адаптациях, что обусловлено разным количеством эпитетов Б в разных языках. Подобная адаптация на русский язык проведена А. Пальчиком и М. Соколовской (1989) (табл. 213).
Общее количество баллов, набранных по опроснику, свидетельствует о выраженности БС, а соотношение оценок по различным шкалам показывает преобладание реальных сенсорных компонентов Б или психогенных аффективных компонентов, что определяет тактику лечения.
S(I-IO)
1. мерцающая
трвпещющая
вибрирующая
пульсирующая
бьющая
долбящая
2. скачущая
мелькающая
стреляющая
3.колющая сверлящая пробуравливающая гвоздящая кинжальная
4.острая ражущая раздирающая
А (11-15)
1,1. утомляющая
истощающая
12. мутящая удушающая
13. пугающая
страшная
ужасающая
14. изнуряющая
мучующая жестокая
EQ6)
16. докучливая
досаждающая удручающая сильная невыносимая
U (17-19) М(АЕ)(20)
17. отдающая распространяющаяся проникающая пронизывающая
18. натягивающая целенящая сжимающая стискивающая
разрывающая 19.прохладная
холодная морозящая
Сс
тошнота головная боль головокружения
сонливость
запор
понос
Сон
хороший
прерывистый
бессонница
Аппетит
хороший удовлетворительный плохой отсутствует Активность хорошая удовлетворительная сниженная отсутствует
PPI
0—нет
1—легкая
2— беспокою-щая
3—тревожная
4— мучительная
5— нестерпимая
5.щиплющая давящая грызущая спазматическая дробящая
6.тянущая растягивающая рвущая
7.горячая жгучая шпарящая опвляющая
8.щекочущая зудящая саднящая жалящая
9.тупая тяжелая воспаляющая ноющая
10. мягкая напряженная скребущая раскалывающая
15.отчаянная слепящая
Примечания: S — сенсорная шкала; А — аффективная шкала; Е — оценочная шкала; М — смешанная шкала;
М(АЕ) — смешанная аффективно-оценочная шкала;
PRI(T) (1-20) — тотальная оценка;
PPI — тяжесть боли;
Сс — сопутствующие симптомы.
3. Смешанные шкалы
— цвет боли;
— рисуночные тесты;.
— проективные шкалы (ТАТ, Розендцзейга).
Нейрофизиологическая диагностика.
Данный вид диагностики Б основан на тестировании структур нервной системы, осуществляющих ноцицептивную или антиноцицептивную функцию.
1. Вызванные потенциалы (ВП) головного мозга являются результатом электрической стимуляции различных анализаторов (слухового — слу- ховые ВП, зрительного — зрительные ВП), а также срединного нерва (соматосенсорные ВП). Особое диагностическое значение имеет пока-
.. затель волны Р300 (позитивной волны с латентным периодом 300 мсек, фиксированной в проекции постцентральной извилины). При блокировании срединного нерва раствором местного, анестетика волна Р300 исчезает.
Изменения латентности и амплитуды зрительных ВП Ht и Н2 информативны при головной Б..
2. Электромиография (ЭМГ) регистрирует биоэлектрическую актив- ность мышц. При БС отмечают сегментарное повышение амплитуды и частоты спонтанной биоэлектрической активности мышц, фиксиру- емое интерференционной или глобальной ЭМГ, в результате повыше- ния активности двигательных нейронов в ответ на болевой импульс. Электронейромиография позволяет определить активность нервов и мыщц в ответ на электрическое раздражение нерва и определить ско- рость проведения импульса по соответствующему нерву. При множе- ственном поражении периферических нервов выраженность БС про- порциональна снижению скорости проведения по чувствительным нервам [Пальчик А. Б., 1989].
Биохимическая диагностика
Основана на определении в плазме крови и спинномозговой жидкости концентрации нейротрансмиттеров (медиаторов), ответственных за передачу болевого импульса, а также медиаторов, являющихся посредниками аналгезии и опиатов. В крови определяют содержание опиатов, а также активность креатин-фосфокиназы, которая по мнению ряда авторов является маркером Б. В спинномозговой жидкости исследуют концентрацию опиатов (наиболее часто Р-эндор-фина), норадреналина и серотонина, субстанции Р. К сожалению, возрастные нормы содержания указанных выше биологически активных веществ до настоящего времени не разработаны.
Особенности диагностики боли у новорожденных.
В первую очередь необходимо понять, чувствует ли новорожденный ребенок Б? Ряд фактов свидетельствует о том, что новорожденный способен испытывать Б. С 20 нед гестации начинается миелинизация ноцицептивных проводников, с 30 нед — формирование и миелинизация внутренней капсулы, с 32 нед — corona radiata; миграция нейронов завершается к 22 нед гестации, с этого же срока начинается ветвление дендритов в коре головного мозга и формирование синапсов нервных волокон, соединяющих таламус и кору головного мозга. С точки зрения функционального созревания мозга первый тип (паттерн) биоэлектрической активности мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) — синхронизация — формируется с 22 нед гестации, а к 40-й неделе гестации присутствуют 4 основных паттерна ЭЭГ. ВП регистрируют с 30 нед гестации. Эксперименты К. J. S. Anand и соавт. (1987) показали, что при хирургических вмешательствах даже у недоношенных детей при недостаточной анестезии развиваются стрессорные биохимические сдвиги (см. ниже), отмечают больше операционных осложнений и выше смертность, чем в случаях с проведением анестезии фентанилом.
Однако, согласно определению Б, в психологическом аспекте необходимо распознавание Б в соответствии с предыдущим опытом, но предыдущего опыта у новорожденного не существует. Поэтому, по-видимому, корректнее относиться к первой реакции ребенка на возможный болевой раздражитель только как к реакции, а уже при повторном возникновении болевого раздражителя как к Б в широком смысле этого слова.
Диагностика Б у новорожденного основана на анализе крика, мимики лица, двигательной реакции на Б, а также физиологических и биохимических сдвигах.
1. Крик
Обычно частотный спектр крика составляет 400-650 Гц, при Б = 800-1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией. Графическое изображение крика представлено на рис.139.
2. Мимика лица (FACS — facial acting coding system) в ответ на боль меня- ется в следующей последовательности:
1) нахмуривание бровей;
2) сжимание глаз;
3) наморщивание носогубной борозды;
4) открытие рта;
5) надувание губ;
6) растягивание рта (вертикально);
7) растягивание рта (горизонтально);
8) напряжение языка;
9) дрожание подбородка.
Изменения мимики лица ребенка в ответ на боль иллюстрирует рис. 140.
3. Двигательная реакция на Б:
Для новорожденного характерна реакция в виде флексии с аддукцией конечностей, при этом наиболее типична флексорная реакция.
4. Поведенческие изменения (табл. 214).
5. Физиологические компоненты Б у новорожденного заключаются в повышении частоты сердечных сокращений и дыхания, уровня артериального давления, повышении потоотделения.
6. При Б у новорожденного отмечают ряд изменений гемостаза: повышение реактивности тромбоцитов, повышение уровня VIII фактора и фактора Виллебранда, снижение уровня антитромбина III, ингибиция фибринолиза.
Лечение.
Лечение Б и БС чаще является симптоматическим (рис. 141), поэтому в первую очередь необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего Б. Так как Б служит знаком патологического процесса в организме и позволяет
Методы облегчения боли
Фармакотерапия ----------------- 1------ \—
Психологические
Физические
Анальгетики
Анестетики (местные)
Опиоидные
Полные (чистые) агонисты
Фентанил
Суфентанил
Альфентанил
Ремифентанил
Морфин
Промедол
Омнопон
Пиритрамид
Просидол
Тилидин
Кодеин
Трамадол
Частичные агонисты
Бупренорфин Налбуфин Буторфанол Пентазоцин
Неопиоидные
т
Парацетамол Новокаин Пропацетамол Ультракаин Лидокаин Бупивакаин
У
Аутотренинг Гипноз
Расслабление Медитация Инструментальные методы (электросон и т. д.)
t
Холод/тепло
Гимнастика/массаж
Физиотерапия
Электростимуляция
(ЧЭНС, ЭПЭНС)
Рефлекторная
терапия
Нейрохирургия
(хордотомия,
спиноталамическая
трактатом ия)
Рис. 141. Методы облегчения боли [Лебедева Р. Н., Никода В. В., 1998 г.].
в некоторых случаях детализировать характер, локализацию заболевания и контролировать эффективность лечения, то создается ситуация, когда врач может посчитать борьбу с Б второстепенной и, наоборот, сохранять БС для контроля над состоянием основного патологического процесса. Однако целесообразно подчеркнуть необходимость своевременного и эффективного купирования Б, особенно у детей раннего возраста, не только в связи с причиняемым ребенку Б страданием. Б обусловлена значительной активностью субстанции Р, чья роль в развитии синдрома внезапной смерти у детей доказана; кроме того, хронический БС способствует подавлению иммунитета (в частности, гиперчувствительности замедленного типа). Б, особенно хроническая, ассоциирована с такими психопатологическими явлениями, как депрессия и тревога. Необходимо особенно подчеркнуть обязательность адекватной анальгезии в ряде случаев, при которых по ряду исторических обстоятельств аналгезию до сих пор проводят недостаточно: при инвазивных процедурах (пункции, обработка травмированной или обожженной поверхности и т. д.), множественных травмах, онкологических заболеваниях.
Рассмотренные виды лечения направлены, в основном, непосредственно на купирование БС, а не на ассоциированные с Б процессы. Естественно, этиотропная и патогенетическая терапия, устраняющая причину Б, способствует исчезновению последней. Между тем, как уже выше отмечалось, в ряде случаев, особенно при хроническом процессе (тригеминальная невралгия, постгерпетическая межреберная невралгия и т. д.), этиология заболевания существенно не влияет на тактику лечения, и ведущее значение приобретает купирование Б.
Медикаментозная терапия.
Ниже рассмотрены основные группы препаратов, используемые для лечения Б в педиатрической практике, и механизмы их действия.
/. Неопиоидные периферические средства используются при Б, обусловленной травмой или воспалением. Воздействуют на афферентные импульсы, обусловленные травмой или воспалением через подавление простагландин-синтетазы (снижение уровня PgE). Большинство неопиоидных периферических средств достигают максимальной концентрации в плазме крови и, соответственно, оказывают максимальное терапевтическое действие через 2-4 ч после введения.
1) ацетаминофен (парацетамол, тайленол, эффералган) — 10-15 мг/кг массы тела на прием;
2) салицилаты (не рекомендованы детям до 3 лет в связи с возможностью развития синдрома ГЛея):
—ацетилсалициловая кислота (аспирин) — 5-10 мг/кг массы тела на прием,
—холин-магнезии салицилат (трисилат) — доза та же;
3) другие нестероидные противовоспалительные средства (Non-steroid anti-inflammatory drugs — NSAIDs):
—ибупрофен 4-10 мг/кг через 6 ч,
—напросин 5-7 мг/кг через 8-12 ч,
—толектин 5-7 мг/кг через 6-8 ч,
—индометацин 0,5-2 мг/кг через 8-12 ч,
—диклофенак-натрия (вольтарен) 0,3-0,5 мг/кг через 8 ч,
—пироксикам 0,3-0,5 мг/кг через 8 ч.
Как доказано «двойным слепым» методом, наиболее эффективными противоболевыми препаратами из группы NSAIDs являются производные кеторалазы (кеторолак, кетанов и т. д.). Наряду с подавлением активности простагландин-синтетазы, кеторолак блокирует N-methyl-D-aspartate (NMDA)-peuenTopbi, прекращая таким образом проведение болевого импульса. Однако возрастные дозировки кеторолака для детей в настоящее время не разработаны.
П. Опиоиды
Воздействуют на опиоидные 8-, к-, р.-, а-рецепторы подобно эндогенным опиатам. Особенностью противоболевого действия опиоидов является эффективность при любых видах болей, а также снижение вегетативного ответа на
Б. Основной побочный эффект опиоидов — угнетение дыхательного центра — очень индивидуален. Угнетение дыхательного центра вследствие использования опиоидов возникает чаще у детей первых 3 мес жизни с дыхательной недостаточностью или с нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Анальгетический эффект опиоидов наступает быстрой достигает максимального через 0,5-1 ч и исчезает через 3-4 ч (за исключением MS-Contin). Ниже приведены дозы основных опиоидов и наркотических анальгетиков:
— кодеин 0,5-1 мг/кг массы тела (разовая доза), перорально каждые 4 ч,
— метадон 0,1 мг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно или перорально каждые 4-12 ч,
— морфин 0,05-0,1 мг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно каждые 2чили0,1-0,15 мг/ кг массы тела разовая доза внутримышечно или подкожно каждые 3-4 ч,
— морфин (пролонгированный) (MS-Contin) 0,3-0,6 мг/кг массы тела (разовая доза), перорально каждые 12 ч,
— фентанил 0,5-2 мкг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно каждые 1-2 ч.
Среди искусственных опиоидов, нашедших применение в педиатрии, необходимо упомянуть трамал, который назначают 1-3 мг/кг (разовая доза). Применение опиоидов подразумевает наличие препаратов, которые могли бы купировать их побочные действия. С этой целью используют налоксон (налт-рексон) 0,01-0,02 мг/кг массы (разовая доза).
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 962 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|