АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аутосомно-рецессивное наследование. 5 страница

Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хроничес­кого, нередко обструктивного бронхита. Реже, обычно у детей раннего возра­ста, может наблюдаться острое начало с развитием пневмонии, принимаю­щей тяжелое течение и рецидивирующий характер.

К первым симптомам бронхолегочной формы муковисцидоза относят вя­лость, бледность, недостаточное увеличение массы тела при удовлетворитель­ном аппетите. Иногда с первых дней жизни отмечают покашливание, посте­пенно усиливающееся и принимающее коклюшеобразный характер. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, апноэ обычно не бывает. Выделяется светлая мокрота, сначала не очень вязкая, затем она становится более вязкой, слизисто-гнойной. При прогрессировании процесса довольно быстро разви­ваются необратимые изменения в легких.

Обострения бронхолегочного процесса при муковисцидозе могут проте­кать по бронхолитическому или (реже) пневмоническому типу. Обострения возникают на фоне острой респираторно-вирусной или микоплазменной ин­фекции. В последнее время преобладающим инфекционным агентом у боль­ных муковисцидозом является синегнойная палочка.

Пневмонические очаги, участки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз создают типичную для муковисцидоза пеструю клиническую и рентгеноло­гическую картину. Процесс в легких всегда двусторонний. Характерным для муковисцидоза является затяжное течение пневмонии, нередко с абсцедиро-ванием и ранним развитием бронхоэктазов. Синуситы наблюдают практичес­ки у всех больных независимо от формы муковисцидоза. Часто и у подрост­ков, и у взрослых находят полипы в носу, обычно рецидивирующие после оперативного лечения.

Постепенно нарастают симптомы гипоксии: одышка в покое, цианоз, тахи­кардия. Развиваются симптомы легочного сердца, легочной и сердечной не­достаточности. Появляется деформация пальцев рук и йог в виде «барабан­ных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». Дети этой группы значительно отстают в физическом развитии, у них выражены дистрофические изменения: сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, поперечная исчерчен-ность и ломкость ногтей.

При упорном (особенно коклюшеподобном) кашле у ребенка первых не­дель жизни необходимо обращать внимание на характер испражнений: они при этом обильные, зловонные, вязкие, блестящие, суточное количество их в 2-8 раз превышает^норму. Бронхолегочная форма заболевания начинает про­грессировать после отнятия ребенка от груди (прекращается действие липа­зы женского молока).

У детей старше 1 года муковисцидоз проявляется в виде синдрома целиа-кии, имеющего прогрессирующее течение и, как правило, приводит к тяже­лой дистрофии и гиповитаминозам. Изменения печени, обычно долго не имеющие клинических симптомов, зависят от тяжести и длительности забо­левания.

Рентгенологическая картина легких весьма полиморфна. Исследование функции внешнего дыхания у большинства больных муковисцидозом обна­руживает комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений. КОС, как правило, резко нарушено с преобладанием респираторного ацидоза, что, по-видимому, объясняется выраженной альвеолярной гиповентиляцией.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз муковисцидоза в манифестных случаях не вызывает затруднений. Необходима именно ранняя диагностика, что позволит избежать ненужных, обременительных для ребенка и медицинского персонала, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий; обеспечивают своевремен­ное включение родителей в лечебно-реабилитационный процесс; своевремен­но решают проблему пренатальной диагностики.

Диагноз базируется на наличии хронического бронхолегочного процесса, типичного кишечного синдрома, случаев муковисцидоза у сибсов и положи­тельном потовом тесте: содержание хлоридов 60 ммоль/л и выше, при этом разница между показателями хлора и натрия не должна превышать 10 ммоль/л. Лотовый тест проводят не менее 3 раз методом пилокарпинового электрофо­реза, разработанного Гибсоном и Куком в 1959 г. Навеска пота должна быть не менее 100 мг. В настоящее время имеются аппараты («Макродакт», США; СМТ 10, Радиометр, Дания и др.), позволяющие при навеске пота 10-15 мг получить точное содержание электролитов в поте в течение 30 мин.

При получении пограничных значений хлоридов пота (40-60 ммоль/л) необходимо проводить ДНК-анализ. Пограничные показатели могут встре­чаться при надпочечниковой недостаточности, псевдоальдостеронизме, на­следственной эктодермальной дисплазии, гипопаратиреозе, гипотиреозе, гли-когенозе I типа, мукополисахаридозах, почечном диабете, синдроме Мориака, фукозидозах, наследственном холестатическом синдроме, а также при выра­женной гипотрофии и панкреатите. Известно, что у 1-2% больных муковис-цидоз может протекать с нормальными показателями электролитов пота.

Диагноз у подростков и взрослых базируется на повторных определениях высоких концентраций электролитов пота при наличии отдельных клиничес­ких признаков или их сочетаний: полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, рецидивирующий панкреатит, хронический бронхит, отставание в физическом развитии, «неясные» диспепсические нарушения, азооспермия, сниженная фертильность у женщин, цирроз печени и др.

Подозрение на муковисцидоз должно возникать при мекониевой непрохо­димости, длительном расстройстве стула (особенно при сохраненном аппети­те), выпадении прямой кишки, хроническом панкреатите, затяжной пневмо­нии, протекающей с приступообразным кашлем и ателектазами, при хронических бронхолегочных заболеваниях, циррозе печени, юношеском са­харном диабете.

Лечение.

Представляет трудную задачу и требует моральных и физических сил, а также времени и материальных затрат. Больные должны иметь возможность госпитализироваться в специализированный центр. Республиканский Центр располагается в Москве, региональные Центры представлены в Санкт-Петер­бурге, Архангельске, Воронеже, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Омс­ке, Самаре, Саратове. По расчетам Н. И. Капранова (1996), на медикаментоз­ное обеспечение 1 больного требуется в год около 40 млн рублей (цены 1997 г.). Во время госпитализации в Центр специалисты производят коррекцию ле­чебно-реабилитационного режима конкретного больного после очередного

(1 раз в 3 мес) детального обследования. Оно включает антропометрию, опре­деление функции внешнего дыхания, общий анализ крови и мочи, копрограм-му, анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам, по пока­заниям — рентгенографию грудной клетки, биохимическое исследование крови, определение иммунного статуса, эхографию печени и сердца. В последние годы в стране развивают такие формы активного диспансерного наблюдения за боль­ными муковисцидозом, как дневной стационар и помощь на дому.

Практически очень трудно разделить медикаментозное и немедикаментоз­ное лечение больных муковисцидозом. В значительной мере терапия носит симптоматический характер и включает в себя четыре основные задачи:

1) очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты;

2) борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей;

3) поддержание хорошего нутритивного статуса;

4) психоэмоциональная адаптация.

Общие принципы лечения муковисцидоза (по данным международных сим­позиумов в 1994 г. и соглашению 1995 г.)

1. Ингаляционная терапия и физиотерапия. Способы и условия: опти-
мальная ингаляционная техника; регулярность упражнений; современ-
ные ингаляторы для обеспечения очищения всех отделов дыхательных
путей.

Ингалируемые вещества: 0,9% раствор натрия хлорида; ГЗ-агонисты; 5% раствор ацетилцистеина; холинолитики; хромогликат натрия (при гиперреактивности и аллергии); кортикостероиды при аллергии и хро­нической обструкции; амилорид; ДНК-аза.

2. Превентивные меры. Вакцинация против коклюша и других респира­торных инфекций. Гипоаллергизация быта, исключение пассивного ку­рения.

3. Антибиотики. Внутрь (периодически или постоянно). Внутривенно (амбулаторно или в стационаре). Соответственно ступенчатому подхо­ду к лечению.

4. Кортикостероиды. Преднизолон внутрь при: острых инфекциях с выра­женным бронхообструктивным синдромом при невозможности купиро­вать его другими способами; легочном аспергиллезе с отчетливыми ал­лергическими проявлениями; прогредиентном течении заболевания у больных с хронической синегнойной инфекцией и неэффективностью обычной терапии; активности процесса в паренхиме печени у больных с циррозом печени; прогрессирующей гипотрофии (некоррегируемой фер­ментами при достаточном калораже), некупируемом бронхолегочном процессе при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме у детей первых месяцев жизни.

5. Длительная кислородотерапия. В течение сна, если Sat (сатурация)
ниже 90% в течение 10 мин наблюдения (пульсоксиметрия). В течение
физических упражнений (можно вместе с ингаляциями), если Sat ниже
90% или если р_а0₂ ниже 75 мм рт. ст. — в течение субмаксимальной па-
грузки (ЧСС — 160-180 уд/мин). Постоянная (более 15 час в день), если
Sat в покое ниже 92%.

Условия длительной кислородотерапии: удовлетворительная переноси­мость ее пациентом; отсутствие повышения р_аС0₂ в течение кислородо­терапии более чем на 10 мм рт. ст.

6. Коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта. Диета с калора-
жем на 130-150% выше возрастной нормы и содержанием жира до 40%
от общего калоража. Заместительные ферменты — микросферические с
кислотоустойчивой оболочкой — панцитрат, креон, панкреаза, пролн-
паза и др. Диетические добавки — мороженое, сливки, сметана, мед, ку-
мыс и др. Витамины — (поли-, А, Е, К) с минеральными добавками.
Дополнительное количество поваренной соли (1-5 г).

При отсутствии положительной динамики нутритивного статуса (при гипотрофии): антагонисты Н -рецепторов (фармотидин, раннти-дин), аналоги простагландина (мизопростол), назначение специальных пищевых добавок.

За рубежом разработан и широко применяется большой ассортимент продуктов для больных муковисцидозом, включающих как заменители женского молока для детей 1-го года жизни, так и продукты для допол­нительного питания более старших детей и взрослых («Dietta Extra», «Dietta Plus», Финляндия; «Portagen», США; «Ншпапа Heilnahrung mit МСТ», Германия); маргарины со среднецепочечными триглицеридами и др. Белковый компонент продуктов наиболее часто представлен молоч­ными белками с высокой биологической ценностью. Особое внимание уделено формированию жирового компонента продуктов; его формиру­ют в основном среднецепочечными триглицеридами (60-70%) и расти­тельными жирами. При формировании углеводного компонента предпоч­тение отдают полимерам глюкозы, глюкозе, фруктозе и сахарозе.

7 Теофиллин назначают по обычным показаниям (афонил-ретард и др.).

8. Диуретики. Необходимы у больных с циррозом печени (спиролактоны, так как имеется гиперальдостеронизм) — длительный или постоянный прием.

9. Санация носоглотки — полипэктомия и частичная этмоидэктомия при нарушениях носового дыхания.

10.Хроническая гепатоиатия — гептрал (адеметионин) внутривенно пли

внутрь; урсодезоксихолевая кислота. И.Сахарный диабет: диета, инсулин, другие лекарственные средства.

Безусловный интерес вызывают современные направления в лечении ле­гочной патологии больных муковисцидозом. К ним относятся: генная тера­пия; применение лекарств, способных сопровождать белок до мембраны эпи­телиальных клеток; применение лекарств, повышающих активность других хлоридных каналов в эпителиальных клетках; кинезитерапия всех видов, на­значение ДНК-азы и других препаратов для разжижения мокроты; примене­ние антибиотиков для разрушения бактерий и антител для удаления бакте­рий; назначение препаратов, уменьшающих вредный эффект иммунных реакций (проходит испытания ибупрофен); пересадка здорового легкого.

Прогноз.

Благодаря ранней диагностике и постоянному совершенствованию лечеб­но-реабилитационных режимов средняя продолжительность жизни этих больных в странах Запада увеличилась с 15 лет в 1970 г. до 31 года в 1992 г., тогда как в России (по данным Республиканского Центра муковисцидоза) она составляет около 16 лет.

Важную роль в медико-социальной реабилитации больного играют члены семьи. Оба родителя должны быть полностью информированы о сути заболе­вания, его причине, характере и особенностях течения и лечения их ребенка, они должны быть обучены ряду лечебных и реабилитационных методов. Ге­нетическое консультирование показано родителям и всем желающим членам семьи. ДНК-обследование необходимо не только для больного муковисцидо­зом, но также для его родителей, планирующих в будущем иметь ребенка (для пренатальной диагностики).

Несмотря на очевидные успехи в диагностике, лечении, реабилитации, медико-социальной адаптации больных муковисцидозом остается еще много вопросов, которые ждут своего решения.

Профилактика.

В интересах повышения качества диагностики муковисцидоза необходи­мо проводить тщательное обследование семей пробандов, особенно родных и двоюродных сибсов, так как среди этого контингента встречается наиболь­шее число нераспознанных случаев болезни. Каждую последующую беремен­ность матери больного муковисцидозом необходимо проводить под контро­лем центра пренатальной диагностики с целью ранней идентификации муковисцидоза плода. По данным О. П. Романенко, в Санкт-Петербурге (1996) из числа беременных, направленных на ДНК-диагностику, в 30% слу­чаев мутация delF508 у плода не была выявлена и беременность благополуч­но завершилась рождением здорового ребенка. В 39% случаев потребовалось повторное исследование генотипа плода в более поздние сроки. У 37% бере­менных, обследованных повторно, у плода не было выявлено мутаций гена муковисцидоза, и беременность была доношена. В 63% случаев беременность была прервана, так как диагноз муковисцидоза у плода был подтвержден. Согласно данным литературы, частота ложноотрицательных результатов

(рождение больного ребенка, несмотря на проведение пренатальной диагнос­тики) составляет 1,3% [Баранов В. С, 1991].

Пренатальную диагностику муковисцидоза осуществляют прямой детек­цией гена при помощи полимеразной цепной реакции синтеза ДНК или мето­дом анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов. Необходи­мо отметить два момента. Во-первых, пренатальная диагностика, к сожалению, возможна только при повторных беременностях в семьях, где отмечены слу­чаи рождения детей, больных муковисцидозом. Во-вторых, эти молекуляр­ные методы выполняют лишь в отдельных Центрах: Российском Центре ме­дицинской генетики РАМН (Москва), Всероссийском Центре по диагностике муковисцидоза и Федеральном Центре пренатальной диагностики — Инсти­тут акушерства и гинекологии РАМН (Санкт-Петербург), Институте экспе­риментальной медицины РАМН (Санкт-Петербург), Томском институте ме­дицинской генетики (Томск).

Для ранней постнатальной диагностики муковисцидоза среди новорожден­ных и детей раннего возраста может быть рекомендован следующий алгоритм (рис.133).

Введение массового скрининга на муковисцидоз следует считать все же обоснованным. Однако существует целый ряд технических затруднений для его использования при массовых обследованиях новорожденных и детей ран­него возраста.

Определение альбумина в меконии Исследование концентрации иммунореактианого трипсина в сухих пятнах крови новорожденных

Отрицательный результат

Положительной результат

Повышение уровня электролитов пота

Исследование электролитов пота

ДНК-зондовая диагностика

Норма

Диспансерное наблюдение (при идентификации мутации диагноз подтвержден)

Диспансерное наблюдение (при наличии клинических проявлений MB — ДНК-

зондовая диагностика)

Рис. 133. Алгоритм ранней диагностики MB новорожденных и детей раннего возраста

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ.

В структуре специализированной помощи детям, а также семьям с наследственной патологией медико-генетическая служба начинает занимать все возрастающее значение.

Значение медико-генетической службы определяется уже тем, что около 5% населения, по данным ВОЗ, имеет наследственную патологию. По обоб­щенным данным ряда авторов, 30-50 детей среди 1000 новорожденных стра­дают врожденными и наследственными болезнями, при этом на долю врож­денных пороков развития приходится около 2%; на долю хромосомных болезней — 0,4-0,7%; моногенных — почти 1%.

В регионах, где показатель детской смертности не превышает 15 на 1000, структура смертности детей до 5 лет выглядит следующим образом: моно­генные болезни — 8-10%, хромосомные — 2-3%, мультифакториальные с выраженным генетическим компонентом — 35-40%, негенетические причи­ны - 50%.

У индивидов с наследственными заболеваниями нередко снижена соци­альная адаптация («качество жизни»), поскольку часто нарушено как физи­ческое, так и интеллектуальное развитие. Так, по некоторым оценкам в 25% случаев моногенной патологии отмечается мягкая инвалидизация, в 67% — значительная и в 7% — неисправимая. Эти пациенты являются тяжелым экономическим бременем как для семьи, так и для общества.

За рубежом принято считать, что термин «генетическая консультация» и систему этой помощи впервые предложил S. Reed в 1947 г., определив ее как социальную (не медицинскую!) службу, предназначенную исключительно для оказания помощи наследственно отягощенным семьям без прямого вли­яния на общество и здравоохранение.

На самом деле первый кабинет по медико-генетическому консультиро­ванию был организован в 1941 г. J. Neel в Мичиганском Университете (США). Более того, еще в конце 20-х годов крупнейший генетик и невропа­толог страны С. Н. Давиденков организовал медико-генетическую консуль­тацию при Институте нервно-психиатрической профилактики в Москве. Он че(гко сформулировал задачи и методы медико-генетической консультации [Давиденков С. Н., 1929].

Следует различать медико-генетическую консультацию как врачебное за­ключение и как специализированное медицинское учреждение.

Формирование медико-генетической службы в России предусматривает ее многоуровневый характер. Первый уровень включает общебольничную сеть, второй — областные больницы и медико-генетические консультации, тре­тий — межобластные медико-генетические центры и четвертый — федераль­ные центры наследственной патологии. Вся практическая деятельность ме­дико-генетической службы РФ в настоящее время базируется на положениях основного приказа МЗ РФ № 316 от 30.12.93 г. «О дальнейшем развитии ме­дико-генетической службы Министерства здравоохранения РФ».

На 1.01.94 г. в РФ функционировало 85 медико-генетических консультаций и 7 федеральных центров. С 1988 г. впервые в номенклатуру врачебных специаль­ностей включены специальности: «врач-генетик» и «врач лаборант-генетик».

Принципиально выделяют 4 уровня профилактики врожденных и наслед­ственных заболеваний:

— прегаметический (мероприятия, направленные на охрану окружающей среды и здоровья населения, в том числе репродуктивного возраста);

— преаиготический (медико-генетическое консультирование, преконцеп-ционная профилактика, методы вспомогательной репродукции);

— пренатальный (все виды пренатальной диагностики);

— постнатальный, то есть профилактика вторичных осложнений (раннее выявление с последующей диспансеризацией).

В настоящее время обоснованы и относительно удовлетворительно вне­дрены в медицинскую практику следующие подходы:

— медико-генетическое консультирование;

— вспомогательная репродукция; пренатальная диагностика (с предше­ствующим медико-генетическим консультированием);

— скринирующие (просеивающие) программы некоторых наследственных болезней обмена (с последующим медико-генетическим консультиро­ванием);

— диспансеризация.

Эти подходы в большей или меньшей степени специфичны для профилак­тики наследственной патологии, так как базируются на твердо установлен­ных генетических закономерностях.

Главная цель генетического консультирования — предупреждение рожде­ния больного ребенка. В соответствии с этой целью медико-генетическая кон­сультация должна выполнять следующие задачи:

— определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией;

— объяснение родителям в доступной форме смысла генетического риска и помощь им в принятии решения по поводу деторождения;

— помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;

— диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска сре­ди родственников индивида с наследственной болезнью;

— пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

В соответствии с этими задачами поводом для направления на консульта­цию являются следующие ситуации:

— диагноз наследственной болезни поставлен, и пробанд или его родствен­ники хотят знать прогноз будущего или уже имеющегося потомства;

— наследственный дефект подозревают, и для его уточнения требуются генетические методы исследования;

— рождение больного ребенка в семье предполагают по тем или иным причи­нам (кровно-родственный брак, прием лекарственных препаратов и др.).

Кроме того, врач должен заподозрить наследственную патологию и напра­вить семью в медико-генетическую консультацию при следующих показаниях:

— наличие аналогичных заболеваний или симптомов у нескольких чле­нов семьи;

— отставание ребенка в умственном и физическом развитии;

— наличие диспластических черт развития в сочетании с другими патоло­гическими признаками (низкий рост, судорожный синдром и др.);

— врожденные пороки развития;

— первичное бесплодие супругов;

— первичная аменорея, особенно в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков (после обследования у эндокринолога);

— привычное невынашивание беременности;

— непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов;

— кровное родство родителей больного ребенка;

— беременные женщины старше 35 лет (без ограничения срока беремен­ности);

— изменение уровня ос-фетопротеина и хорионического гонадотропина крови у беременных при сроке 15-19 нед.

Сущность генетического прогноза состоит в оценке вероятности появле­ния наследственной патологии у будущих или уже родившихся детей. Кон­сультации по прогнозу здоровья потомства можно разделить на две группы:

1. Проспективное консультирование.

2. Ретроспективное консультирование.

Проспективное консультирование — это наиболее эффективный вид про­филактики наследственных болезней, когда риск рождения ребенка опреде­ляют еще до наступления беременности или на ранних ее сроках. Ретроспек­тивное консультирование — это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущих детей.

Главным условием при расчете генетического риска является точный ди­агноз. Существуют два основных принципа оценки генетического риска:

1. Эмпирические данные.

2. Теоретические расчеты, основанные на генетических закономерностях.

В некоторых случаях оба; принципа комбинируются.

Консультирование должно состоять из нескольких этапов для того, чтобы врач-генетик мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к правильному восприятию совета.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болез­ни. Исходным моментом диагностики служит клинический диагноз. На вто­ром этапе консультирования задача врача-генетика заключается в определе­нии риска рождения больного ребенка. Исходным моментом служит родословная обследуемой семьи (моногенно наследуемая патология, поли-генно наследуемая патология, хромосомные болезни, спорадические случаи патологии). На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прий­ти к заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующих­ся супругов и дать им соответствующие рекомендации. В настоящее время считают, что низкий риск рождения больного ребенка находится в интервале 0-10%, средний — 11-20%, высокий — 21% и более. Пренебрежимо малым риском, при котором врач должен посоветовать иметь детей, считают риск в 2% (Стивенсон А., Девисон В.).

Заключительный этап консультирования — совет врача-генетика — требует самого внимательного отношения. Как отмечают некоторые авторы, многие консультируемые не подготовлены к восприятию генетической информации [Козлова СИ., 1984]. Консультант при заключительной беседе информирует не о «генетическом риске», а скорее дает «ситуационное» заключение (генети­ческий риск с учетом тяжести течения болезни, продолжительности жизни, возможности лечения и внутриутробной диагностики).

Последующие ступени медико-генетического консультирования могут быть представлены в следующем виде: консультирующиеся понимают гене­тический риск; консультирующиеся принимают решение; они предпринима­ют шаги, чтобы воплотить решение в жизнь; они успешно выполняют реше­ние [Мерфи Э., Чейз Г., 1979].

Исключительно важное значение при медико-генетическом консультиро­вании имеет пренатальная диагностика, поскольку она позволяет перейти от вероятностного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с «отягощенной» наследственностью.

В настоящее время пренатальную диагностику осуществляют с помощью различных методов исследования в I и II триместрах беременности, то есть в периоды, когда в случае обнаружения патологии еще можно прервать бере­менность. На сегодняшний день возможна диагностика практически всех хро­мосомных синдромов и около 100 наследственных болезней, биохимический дефект при которых установлен достоверно.

Концепция пренатальной диагностики наследственных болезней была сформулирована в конце 60-х годов и очень быстро реализована на практике. Проведение пренатальной диагностики показано в следующих случаях:

1) возраст женщины старше 35 лет;

2) наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей;

3) гетерозиготное состояние обоих родителей при аутосомно-рецессивных заболеваниях или только у матери по сцепленным с Х-хромосомой генам;

4) наличие у родителей доминантного заболевания;

5) определенные случаи воздействия ионизирующей радиации, приема лекарств и влияния других патогенных факторов;

6) наличие в семье ребенка с хромосомной патологией и множественными врожденными пороками развития;

7) привычное невынашивание;

8) наличие биохимических и ультрасонографических маркеров хромосом­ных болезней.

Пренатальную диагностику осуществляют с помощью разных методов: ультразвукового сканирования, амнио- и фетоскопии, хорионбиопсии, амни-оцентеза, кордоцентеза.

Ультразвуковое исследование ( эхография) проводят при сроке беременно­сти 15-16 нед в соответствии со скрининговой программой на а-фетопротеин и хорионический гонадотропин для уточнения срока беременности и выявле­ния пороков развития у плода. Важным методом, позволяющим в ряде случа­ев практически безошибочно определять дефекты невральной трубки, с нача­ла 70-х годов стал анализ белка а-фетопротеина в околоплодных водах. По своим физическим свойствам а-фетопротеин очень схож с альбумином, он оказывает нецитотоксическое иммуносупрессивное действие, угнетая неко­торые функции Т-клеток. Ряд авторов считает вероятной роль а-фетопроте­ина в защите развивающегося мозга плода от материнских эстрогенов.

а-фетопротеин можно обнаружить в амниотической жидкости уже на 6-й неделе беременности. При анэнцефалии и различных дефектах закрытия не­вральной трубки количество а-фетопротеина в околоплодных водах значи­тельно возрастает. Допустимыми пределами значений для а-фетопротеина при сроке беременности 14 нед являются 11,5-46 нг/мл; для хорионического гонадотропина — 46-184 МЕ/мл.

Повторное ультразвуковое исследование выполняют при сроке беременно­сти 22-24 нед. Наиболее надежные результаты получены при использовании этого метода в диагностике пороков развития ЦНС, грубых аномалий скелета, некоторых пороков развития сердца, желудочно-кишечного тракта, почек.

Фетоскопия (амниоскопия) — метод визуального наблюдения плода в по­лости матки через эластичный зонд, оснащенный оптической системой. Этот метод применяют для диагностики видимых врожденных пороков развития, для получения биопсии кожи плода и крови из пуповинных сосудов, что по­зволяет диагностировать иммунодефицитные состояния, гемоглобинопатии, энзимопатии. Следует, однако, заметить, что разрешающие возможности фе­тоскопии не слишком велики.

Методика получения жидкости из полости матки в целях установления фенотипа плода называется амниоцентезом. Известны два способа. Первый, когда иглу вводят интравагинально. Другой метод применяют при беремен­ности 12-14 нед, когда матка становится абдоминальным органом, и тогда иглу вводят через брюшину с помощью абсолютно стерильной хирургичес­кой техники. Состав амниотической жидкости главным образом соответству­ет моче, выделенной плодом. Однако она содержит также и клеточный мате­риал, в основном слущенный кожный эпителий. Поэтому основными диагностическими методами, которые могут быть использованы при генети­ческом консультировании, являются следующие:

1. Кариотипирование клеток из жидкости после их культивирования в культуре тканей.

2. Химический анализ жидкости и клеток после культивирования.

Значительным достижением пренатальной диагностики явилось создание метода исследования биологических образцов ранее 16-й недели беременнос­ти (метод биопсии хориона). На основании изучения ворсинок хориона стала возможной диагностика ряда наследственных болезней уже в I триместре бе­ременности. Для взятия ворсинок необходим визуальный контроль (УЗ-ис-следование). Ворсинки берут биопсийными щипцами с помощью пластичес­кого катетера. Ворсинки имеют полиплоидный вид и на этой стадии беременности (8-10 нед) растут быстро. В дальнейшем их можно исследо­вать с помощью цитогенетических и биохимических методов. Однако следует помнить, что биопсия хориона в 3-6% случаев приводит к угрозе прерывания беременности.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 9478 | Нарушение авторских прав