АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Дифференциальный диагноз 3 страница
Синдром Леша—Найхена. Диагностируют лишь у мальчиков. Наследование — Х-сцепленное рецессивное. Ген локализован — Xq26-q27. В первые месяцы жизни отмечают задержку развития двигательных навыков, а затем замечают экстрапирамидные хореоатетоидные движения, гиперрефлексию, клонус стоп и спастичность конечностей. Дети склонны к самотравмирующему поведению, не ощущают боль: кусают пальцы, губы, выдергивают свои волосы и др. Агрессивность распространяется на окружающих. В отличие от больных подагрой, при этом синдроме характерна разной степени умственная отсталость. Типична умеренная мегалобластная анемия. Подагрические артриты, МКБ развиваются лишь у школьников. Участки отложения уратов можно найти и в подкожной клетчатке. В сыворотке крови в 10 и более раз выше, чем в норме (200-300 мкмоль/л), уровень мочевой кислоты. Причина болезни — практически полное отсутствие активности гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы.
Вторичные уратные нефропатий возникают при распаде большого количества ядерных клеток, приводящем к обилию пуринов и пиримидинов, конечным продуктов обмена которых и является мочевая кислота. Это бывает в начале лечения цитостатиками больных лейкозами, опухолями; при гемолитических кризах; терапии некоторыми лекарствами. Клинически эти состояния могут проявляться как изолированный мочевой синдром ИН, даже с развитием ОПН (что, правда, редко), либо как МКБ.
Диагноз ставят на основании выявления высокого уровня мочевой кислоты в крови (более 5 мг% или 0,3 ммоль/л и моче) (табл. 140).
Таблица 140 Суточная экскреция мочевой кислоты с мочой (Ривкин А. М., Папаян А. В., 1997).
| Осадок мочи при уратурии коричневого или красно-коричневого цвета.
Лечение.
Необходима стимуляция диуреза (см. выше). Диету см. в табл. 139.
Медикаменты: цитратная смесь, уродан, проденецид — ингибитор реабсор-бции уратов (детям до 2 лет не назначают, противопоказан при МКБ, острой подагре, расстройствах гемостаза; суточную дозу 25 мг/кг делят на два приема внутрь, далее суточную дозу повышают до 40 мг/кг) или аллопуринол (милу-рит) — ингибитор ксантиноксидазы, тормозящей синтез уратов (10 мг/кг внутрь в 4 приема, но не более 600 мг в сутки). Побочными эффектами обоих препаратов могут быть агранулоцитоз, анемия, холестаз, тромбоцитопения, сыпи, синдром Стивенса—Джонсона, алопеция, тошнота, запоры, почечная недостаточность. При большом уровне мочевой кислоты в крови прибегают к ко-лихицину (0,5-2 мг в день). Все препараты дают несколько месяцев.
Диспансерное наблюдение
Осуществляют участковый педиатр, нефролог и уролог до передачи ребенка под наблюдение во взрослую поликлинику. Диету больной должен соблюдать всю жизнь. Периодически назначают курсы указанных выше медикаментов.
Другие обменные нефропатий описаны в соответствующих главах: цисти-ноз и расстройства обмена триптофана — в 18, сахарный диабет — в 17, гипер-витаминоз D — в главе 5.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ).
Уролитиаз — заболевание повсеместное, но в некоторых районах встречается особенно часто, отражая какие-то местные геохимические особенности земной коры. Считают, что 10% взрослых мужчин имеют нефроли-тиаз, а ежегодно в странах Запада 4-10 мужчин и 1-5 женщин на 1000 человек переносят симптоматический эпизод, связанный с перемещением камня по мочевым путям [Wiss M.F., 1999]. МКБ наиболее распространена у жителей Средней Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Урала, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Дальнего Востока. Жаркий сухой климат — предрасполагающий к МКБ фактор. Камни локализуются в одной из почек (несколько чаще в правой), и лишь у 15-30% больных они — двусторонние. Камни могут быть одиночными и множественными, самой разнообразной величины от 0,1 до 10-15 мм и более. Камни, выполняющие чашечно-лоханоч-ную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, называют коралловидными.
Этиология
МКБ чаще диагностируют уже у школьников. Мальчики болеют чаще девочек. Нет ни одного патогенетического механизма, которым можно было бы объяснить все случаи уролитиаза. Основными факторами риска камнеобра-зования являются:
Таблица 141 Состав камней при МКБ у детей (Полинский М. С, 1987).
Состав камней
| США (340 больных)
| Европа (315 больных)
| Кальций
| 58%
| 37%
| Струвит (инфекционные камни)
| 25%
| 54%
| Цистин
| 6%
| 3%
| Мочевая кислота
| 9%
| 2%
| Другие
| 2%
| 4%
| 1) диетические нарушения обмена веществ, ведущие к гиперкальцийурии, гипероксалурии,гиперурикозурии,
2) инфекции мочевых путей,
3) застой мочи.
Однако два последних фактора не обязательны. В то же время, дефицит в моче ингибиторов камнеобразования, стойкие изменения рН, обусловленные указанными причинами, — существенные факторы риска МКБ.
Состав камней мочевых путей представлен в табл. 141.
Кальциевые камни, как правило, оксалатные, реже состоят из фосфата кальция.
Наследственные аномалии обмена веществ со стойким повышением в крови уратов или кальция, оксалатов, ксантина, глицина обнаружены лишь у 10% больных МКБ. Уролитиаз — мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит наследственное предрасположение, в большинстве случаев сводящееся, прежде всего, к тубулопатиям [Лопаткин Н. А., Яненко Э. К., 1995]. Согласно данным этих авторов, оксалурия — наиболее распространенная тубулопатия, встречающаяся у половины больных МКБ (идентичная ту-булопатия найдена и у родственников больных), уратурию выявляют у 25% больных МКБ, а генерализованную аминоацидурию обнаруживают у боль-, шинства больных МКБ и примерно у 50% их родственников (2,5-5,7 г/сут при норме 1-2 г/сут). При этом уровни соответствующих метаболитов в крови — норма.
Способствуют гиперкальцийурии (выделение за сутки более 4 мг/кг кальция): дистальный тубулярный ацидоз, длительное лечение мочегонными (фу-росемид, гипотиазид), избыток коровьего молока в диете, длительная иммобилизация, гипервитаминоз D, экзогенный и эндогенный избыток глюкокортикоидов, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоидизм, гипероксалурия (энтерогенная или наследственная), гиперурикозурия, гипоцитратурия. По сводным данным литературы, у 10-15% больных с кальциевыми камнями имеется гиперпаратиреоз, а если образование кальциевых камней рецидивирует — у 40-50% больных. Считают, что трипельфосфатные камни (фосфаты магния, аммония и кальция) свидетельствуют о важной роли инфекции в кам-необразовании.
Патогенез.
Органический матрикс камня состоит в основном из вещества А (гликоп-ротеин с низкой массой 30 000-40 000), которое может выделяться из сосочков почки под влиянием токсинов бактерий, гипоксии почки, других причин. Другими идентифицированными активаторами кристаллизации являются урат натрия, брушит (СаНР04х2Н20), мочевая инфекция, изменяющаяся рН мочи, активизирующая уреазу. С другой стороны, перенасыщение канальцевой жидкости сверх предела ее стабильности и дефицит ингибиторов перенасыщения мочи (белок Тамма—Хорсфаля, уропонтин, нефрокальцин, пептид протромин F,, цитрат, магний, пирофосфат, гликозаминогликаны, дифосфонат, мелкие пептиды, мочевина и рН раствора), кислая рН мочи способствуют выпадению кристаллов мочевой кислоты, щелочная — фосфатов, карбонатов.
Повышенному выделению кальция с мочой (гиперкальцийурии) способствуют: злоупотребление молоком и антацидами при лечении язвы желудка (молочно-щелочной синдром), длительное обездвиживание ребенка (при долгой иммобилизации кости теряют мукопротеины, которые и могут быть в моче центром кристаллизации для камня), гипервитаминоз D, гиперпаратиреоз (в том числе и вторичный, например при иммобилизации), дистальный почечный канальцевый ацидоз, саркоидоз, некоторые формы рака, болезнь Кушин-га, интенсивная и длительная терапия глюкокортикоидами.
Клиническая картина.
Клиника МКБ у детей отличается от взрослых тем, что гораздо реже бывают типичные приступы почечных колик. У них чаще при уролитиазе в раннем возрасте отмечают отхождение мелких камней. При спазмах мочевыводящих путей малыши отвечают общим беспокойством, плачем, тошнотой, рвотой, подъемом температуры тела, ригидностью брюшной стенки, дизурией и реже макрогематурией. Чем старше ребенок, тем реже при отсутствии наслоения инфекции у больной МКБ имеются общие симптомы интоксикации, лихорадки, тем более четко он локализует боли (в пояснице, спине), но в то же время все чаще появляются периоды макрогематурии. В моче у больных МКБ почти всегда имеется микрогематурия, но может быть также лейкоцитурия, умеренная протеинурия и очень часто — кристаллы солей. У старших детей уже нередко встречается типичная картина почечной колики взрослых, как правило, возникающая внезапно во время или после физической нагрузки, ходьбы, бега, обильного приема жидкости. Острая боль распространяется на всю соответствующую половину живота, иррадиирует в паховую область. Нередко возникают частые болезненные мочеиспускания, макрогематурия или императивные позывы к мочеиспусканию с выделением мочи по каплям. Больные беспрерывно меняют положение, пытаясь облегчить боль. При осмотре можно обнаружить напряжение мышц передней брюшной стенки, явления пареза кишечника, болезненность почки при пальпации, положительный симптом Пастернацкого. Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула, олигурией.
МКБ — фактор застоя мочи, способствующий инфицированию мочевых путей, и у 60-70% больных имеется сопутствующий пиелонефрит.
Таким образом, для МКБ клинически характерны боль, гематурия, пиурия.
Осложнения.
Калькулезные пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, уросепсис.
Диагноз.
Большинство почечных камней состоит из солей кальция (фосфаты, окса-латы, карбонаты), которые хорошо видны на обзорных снимках почечной области. Если же камни рентгенонегативны (пропускают рентгеновские лучи), состоят преимущественно из мочевой кислоты, ксантина или цистина, то для их обнаружения делают внутривенную пиелографию. При этом на фоне контрастного вещества виден дефект заполнения, который соответствует величине и форме камня. Из дополнительных методов обследования при подозрении на мочекаменную болезнь прибегают к посевам мочи, по показаниям — к восходящей урографии, изотопной ренографии, сканированию почек, хромо-цистоскопии. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — ценнейший диагностический метод.
Всем больным желательно определить суточную экскрецию с мочой кальция, оксалатов, мочевой кислоты, фосфатов, провести анализ аминокислотного состава мочи. Различные кристаллы солей хорошо различают и в осадке мочи (рис. 80).
Дифференцировать МКБ следует от гломерулонефрита, пиелонефрита, аномалий мочевой системы, туберкулеза почек, нарушений обмена, которые могли привести к уролитиазу. Особенно важно выявлять у больных дисмета-болические' нефропатий и осложняющий их течение интерстициальный нефрит..
Синдром Фрейли клинически проявляется болями в пояснице, микрогематурией; при инфицировании присоединяется пиелонефрит. Суть аномалии сводится к врожденному изолированному гидрокаликозу (синдром увеличенной из-за сдавления аномально расположенным артериальным сосудом «верхней чашечки»). Аналогичное сдавление может быть и нижней чашечки (синдром «нижней чашечки»). УЗИ позволяет заподозрить диагноз. Его подтверждают при нисходящей урографии, при которой выявляют гидрокаликоз верхней группы чашечек с характерным линейным дефектом наполнения в области ее шейки. Лечение — симптоматическое, консервативное.
МКБ как одну из форм первичного гиперпаратиреоза (ГПТ) описал еще в 1934 г. Ф. Олбрайт. Частота первичного ГПТ — 3:10 ООО населения, но у детей до 10 лет его диагностируют очень редко. При первичном ГПТ, как правило, имеется аденома и редко (10-15%) лишь гиперплазия. МКБ при ГПТ, как правило, двухсторонняя, нередко сопровождается нефрокальцинозом, види-
Глава 15. Болезни почек и мочевыводящих путей КИСЛАЯ МОЧА ЩЕЛОЧНАЯ МОЧА
Аморфные ураты
Карбонат или оксалат кальция («гантели»)
Цистин
(«шестиугольник») Мочекислый аммоний
Рис. 80. Типичные формы кристаллов различных солей.
мым рентгенологически. Типична также полиурия. Костными проявлениями ГПТ являются: системный остеопороз — «прозрачные» кости; образование кист в трубчатых костях; череп, «изъеденный молью»; патологические переломы. Как характерные симптомы ГПТ у детей описывают именно костные изменения, боль в ногах, искривление конечностей, костей таза, облысение, кариес, изменение зубной эмали, прекращение роста, гипертензию и неврологические явления, как следствие гиперкалыдиемии (адинамия, утомляемость, мышечная слабость, парезы, параличи, упорные рвоты, реже запоры). Возможны язвы желудка. Паратиреотоксический криз (боли в надчревье, неукротимая рвота, резкая адинамия, олигурия с анурией) у детей бывает очень редко.
Диагноз ставят на основании обнаружения в крови гиперкальциемии (более 3 ммоль/л), гиперкальцийурии (более 5 мг/кг за сутки), гипофосфатемии (менее 0,6 ммоль/л), повышенной активности щелочной фосфатазы и высокого уровня паратиреоидного гормона в крови.
Лечение.
При почечной колике показана теплая ванна, назначение атропина или платифиллина с анальгетиками, спазмолитина, келлина, но-шпы, баралгина, а при неэффективности их — новокаиновая анестезия семенного канатика или круглой маточной связки.
Показаниями к операции при МКБ служат (по А. Я. Пытелю):
1) сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики;
2) острый и хронический пиелонефрит, осложнивший уролитиаз;
3) олигурия и анурия (обусловленные камнем);
4) большие камни мочеточника и камни, осложненные его стриктурой;
5) блокада почки, вызванная камнем, если спустя примерно неделю функция почки не восстанавливается;
6) неподвижные, не мигрирующие в течение трех месяцев камни мочеточника;
7) камни единственной почки;
8) гематурия, угрожающая жизни больного.
Диетическое лечение направлено на то, чтобы концентрация солей в моче, из которых состоит камень, была минимальной. Концентрацию солей уменьшают путем увеличения диуреза (до 2 л в день), а также ограничения употребления блюд, богатых этими солями (см. раздел «Лечение дисметаболических нефропатии»). При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. Растворимость солей в моче зависит от ее реакции, поэтому следует рационально менять реакцию мочи. В щелочной моче повышается растворимость мочевой кислоты, цистина и ксантина. В этих случаях нужно «ощелачивать» организм, делая мочу слабощелочной или нейтральной реакции путем назначения молочно-растительной диеты. Можно давать и ощелачивающие препараты в виде гидрокарбоната натрия по 2-3 г в день или цитрата натрия по 0,15 г в день. Полезны фруктовые соки, цитрусовые. При обилии в моче мочевой кислоты рекомендуется ежедневно употреблять сок двух лимонов. При кислой реакции мочи увеличивается растворимость фосфатов кальция, поэтому при щелочных мочевых камнях, фосфатурии ре-
комендуют смешанную диету (отварные мясные и рыбные блюда, каши, черный хлеб, сахар, мед, виноград, яблоки, груши) и из рациона исключают продукты, содержащие много кальция, молоко, яйца, бобы. С целью подкисления мочи применяют хлорид аммония, цитрат аммония, метионин, фосфорнокислый натрий.
При уратурии применяют щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и № 17, смирновская, славяновская, боржом), при оксалурии — слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме), при фосфатурии — воды, способствующие окислению мочи (доломитный нарзан, нафтуся, арзни). Чрезмерное употребление минеральных вод может ухудшить течение МКБ.
При всех видах камней следует стремиться к максимальной витаминизации пищи (особенно необходимо достаточное количество витаминов А, С, В, В6), но избыток витамина С — фактор, способствующий гипероксалурии.
При лечении мочекаменной болезни назначают ряд медикаментозных средств, тормозящих рост камней и препятствующих рецидиву камнеобразо-вания после операции. С этой целью проводят курсы лечения цистеналом, артемизолом, роватином, роватинексом (по 2-5 капель на сахаре за У2-1 ч до еды 3 раза в день). При уратных камнях с этой целью используют уродан, са-лицилаты, карбонат лития, пиперазин, аллопуринол, микстуру Айзенберга: лимонной кислоты 40 г, цитрата натрия 60 г, цитрата калия 66 г, настойка померанцевого корня 6 г, сахарного сиропа 600 мл (по 1 чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день в течение 3-12 нед). Установлено снижение синтеза уратов при длительном приеме колхицина (0,5-2 мг в сутки), алло-пуринола (10 мг/кг в сутки), оротата калия (20 мг/кг в сутки). Положительный эффект дают урикуретики: урикован — 1 таблетка в день, усидион — по 1 таблетке 4 раза в день в течение недели, а затем по 1 таблетке 2 раза в день. Показаны также уролит-И — 1 ложка 3 раза в день после еды; магурлит — 1 порошок 3 раза, солимока, солуран.
Больным с карбонатными и фосфатными кальциевыми камнями назначают препараты марены красильной, динатриевую соль ЭДТА. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическими свойствами, окисляет мочу. При оксалатном литиазе применяют окись магния (0,15-0,2 г в день), витамин В6 (0,05-0,1 г в день), марилин, сукцинамид, витамины А, Е, ортофосфаты (КН2Р04 и NaH2P04 в эквимолярном отношении). Хорошее действие (в некоторых случаях даже растворение камней) при цис-тиновом уролитиазе оказывают пеницилламин, меркаптопропионилглицин, при уратном и оксалатном — магурлит, димефосфон.
Однако минеральными водами, препаратами марены красильной, цистеналом и другими указанными выше препаратами можно лечить только больных с удовлетворительной функцией почек.
В настоящее время разрабатывают методы растворения камней с помощью ударно-волновой литотрипсии, непосредственного промывания мочевыводящих путей растворами ЭДТА, цитратов, пиперазина, ферментов (трипсина) и др. Однако после сеанса литотрипсии образовавшийся «песок» может «забить» не только мочевые пути, но и интерстиции, вызвав ИН, ОПН.
При нефролитиазе применяют также фитотерапию. Рекомендуют такой сбор: укропа (семена) 20 г, корня солодки 20 г, петрушки 20 г, чистотела 10 г, земляники 20 г, березового листа 10 г, шиповника 30 г. Все смешать и растереть. Заварить 1 столовую ложку сбора 300 мл кипятка и пить по 1-2 столовые ложки 4 раза в день.
Дети с нефролитиазом должны находиться под диспансерным наблюдением с контролем за анализами мочи до перехода во взрослую поликлинику. Санаторно-курортное лечение проводят в Железноводске, Ессентуках, Трус-кавце, Боржоми.
Прогноз
Для жизни благоприятный. Прогноз неблагоприятен при дисметаболичес-ких нефропатиях, осложнившихся интерстициальным нефритом и хронической почечной недостаточностью.
Профилактика
Рациональное лечение пиелонефрита, указанные выше ограничения в диете при стойкой салурии, исключение передозировок эргокальциферола, гигиена половых органов.
ПИЕЛОНЕФРИТ (ПЕН).
ПЕН — микробновоспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев. По данным разных авторов, ПЕН обнаруживают у 2-3% взрослых (на аутопсийном материале морфологические признаки ИН и ПЕН выявляют у 15% взрослых), в 50-70% случаев болезнь начинается в раннем детстве. В дальнейшей жизни может быть длительная клиническая ремиссия (рис. 81).
Этиология
Бактериями, вызывающими ПЕН, являются, как правило, комменсалы кишечника, то есть микробы, обитающие в кишечнике здоровых лиц: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже золотистый или кожный стафилококки, палочка сине-зеленого гноя.
Чаще всего из мочи выделяют кишечную палочку и протей, но особых уро-патогенных разновидностей (Е. coli О-б, 0-2, 0-4, 0-75, O-l серотипов по О-антигенам, 1 и 2 — по К-антигенам; proteus чаще вида rettgeri, а также rnirabilis). При хроническом пиелонефрите у детей в последнее десятилетие чаще стали высевать из мочи энтеробактеры, клебсиеллы, эпидермальные стафилококки, грибы рода Candida.
Уровень
клинических
проявлений
Относительная активность
Инактивный Длительность течения Годы жизни
| Симптоматика выражена
Пиелит у детей
Цистит новобрачных
Пиелит у беременных
Пиелонефрит
Асимпто-матиче-ская бак-териу-рия
Уремия Гипертония
Полное нарушение
функций почек
В персистировании бактериальных антигенов в почках определенную роль играют вирусы, микоплазмы (urealyticum, genitalium, возможно, hominis), хламидии, вызывающие также и уретрит.
Одним из важнейших предрасполагающих факторов к возникновению ПЕН являются хронические заболевания почек, и прежде всего, ПЕН у других членов семьи, особенно у матери (в частности, ПЕН во время беременности). Л. С. Лозовская показала, что примерно у 50% больных ПЕН из крови и мочи можно выделить определенные виды вируса Коксаки В (у детей без ПЕН в 5-10 раз реже). Примерно у 50% новорожденных от матерей с ПЕН, имеющих вирус Коксаки В, можно уже из пуповинной крови выявить тот же вариант вируса. При катамнестическом обследовании у подавляющего большинства таких детей развивался в дальнейшем бактериальный ПЕН.
Несомненна роль наследственных факторов в патогенезе ХПЕН. В частности, ПЕН может быть проявлением ксантоматоза, наследственных аномалий обмена веществ и тубулопатий с повышенным выделением с мочой цис-тина, щавелевой кислоты и ее солей, мочевой кислоты, фосфатов, продуктов обмена триптофана. Наследственные дефекты иммунитета, фетопатии, приведшие к почечному дизэмбриогенезу, — все это факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита.
Патогенез.
Подавляющее большинство уропатогенных грамотрицательных бактерий имеет своеобразные реснички белковой природы — Р-фимбрии, которые и определяют возможность бактерий успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей. Рецепторами для Р-фимбрий являются гликосфинголипиды уро-эпителия. К-антигены бактерий препятствуют опсонизации и фагоцитозу, а О-антигены, являющиеся бактериальным липополисахаридом, определяют их эндотоксический эффект. Эндотоксин (липополисахарид А) грамотрица-тельных бактерий оказывает выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность, вплоть до ее полной блокады, функциональной обструкции.
Эти нарушения уродинамики приводят к повышению внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, возникновения пиелотубулярного рефлюк-са. Адгезия бактерий к уроэпителию препятствует механическому вымыванию их из мочевых путей, а эндотоксический эффект, ведущий к нарушению уроди-намики, облегчает ретроградное продвижение бактерий по мочевым путям. Кроме того, протеи выделяют а-уреазу, и образующийся под ее влиянием аммиак может вызывать некроз почечной ткани. В течение заболевания, как правило, происходит смена штамма или даже вида возбудителя; нередко повторные обострения уже вызывает смешанная бактериальная флора (в 20-25% случаев при хроническом течении ПЕН). Запоры и другая патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся дисбактериозом, — нередкие спутники ПЕН у ребенка (вероятно, и «поставщики» бактериальной флоры). Отсюда ряд авторов делает вывод, что основной путь проникновения уропатогенных штаммов бактерий — лимфогенный, а источником их является кишечник.
Отсутствие бактериурии у больного пиелонефритом после окончания антибактериальной терапии еще не свидетельствует о том, что бактерии не играют ведущей роли в патогенезе дальнейшего поражения почек. Установлено, что бактериальные антигены (липополисахариды) могут быть обнаружены в почках больных спустя 5-6 мес после обострения заболевания при отсутствии в течение 2-5 мес бактериурии. По-видимому, длительная циркуляция аморфного бактериального антигена в почках у больных пиелонефритом может создавать условия для более легкого реинфицирования почки, чем у здоровых детей. В патогенезе хронического пиелонефрита важную роль играют L-формы бактерий или протопласты, то есть бактерии, лишенные клеточной оболочки. Протопласты погибают в гипотонических средах тканей организма, но в гипертонической среде мозгового слоя почек или в условиях интра-эпителиального паразитирования они могут выживать, превращаясь в дальнейшем при снижении реактивности организма, например, под влиянием интеркуррентных инфекций, в вегетативные формы.
По данным современных исследований, у подавляющего большинства больных ПЕН имеются нарушения уродинамики, то есть затруднения или нарушения естественного тока мочи. При этом считают, что нарушения уродинамики предшествуют возникновению ПЕН, только при их наличии и может возникнуть ПЕН. Именно восходящий (уриногенный) путь инфицирования и является ведущим в попадании возбудителя сначала в лоханки, затем в канальцы, интерстиции почки. Объяснение, каким образом при постоянном токе мочи вниз микробы попадают в почку, дает учение о рефлюксах (реф-люкс — обратное течение).
Рефлюксы представляют собой патологическое явление (хотя могут наблюдаться достаточно часто и у здоровых детей раннего возраста без патологии
Рис. 82.Причины уростаза (Н. Е. Савченко и др.).
1 — дискинезия перешейка чашечки,
2 — сужение перешейка чашечки,
3 — камень лоханки,
4 — добавочный сосуд,
5 — камень мочеточника,
6 — опухоль, сдавливающая мочеточник,
7 — ахалазия мочеточника,
8 — стриктура мочеточника,
9 — уретероцеле,
10 — мионейрогенная атония мочевого пузыря,
11 — камни мочевого пузыря,
12 — дивертикул мочевого пузыря,
13 — склероз шейки мочевого пузыря,
14 — врожденные заболевания предстательной железы,
15 — стриктура мочеиспускательного канала,
16 — дивертикул мочеиспускательного канала,
17 — сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала,
18 — фимоз.
почек), возникающее в результате анатомических дефектов, препятствующих току мочи (их описано около 100, и некоторые из них приведены на рис. 82), или нарушения нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мо-чевыводящей системы (чаще в нижних ее отделах). Различают пузырно-мо-четочниковый и лоханочно-почечный рефлюксы. Последний, в свою очередь, делят на пиелотубулярный и форникальный рефлюксы (разрыв свода чашечки). В восходящем инфицировании почки придают основное значение пузыр-но-мочеточниковому рефлюксу — везикоуретеральному рефлюксу (ВУР). Согласно Международной классификации, различают 5 степеней ВУР:
Рис. 83. Пять степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пояснения в тексте.
| I степень — контраст при цистографии попал только в мочеточник;
II степень — контраст заполнил внешне неизмененные мочеточник, лоханку и чашечки;
III степень — от легкого до умеренного расширения и (или) поворот мочеточника, умеренное расширение лоханки; сглаженный (притуплённый) рисунок чашечек;
IV степень — выраженное расширение и (или) поворот мочеточника, лоханок, чашечек; полное исчезновение острых углов в рисунке чашечек, но сохранение впечатления при этом папиллярного рисунка большинства чашечек;
V степень — очень большое расширение и поворот мочеточника (мегауре-тер) и лоханок, чашечек; рисунок чашечек теряет черты сосочкового (рис. 83).
По мнению ряда авторов, описанный рисунок чашечек при IV-V степенях ВУР свидетельствует о лоханочно-почечных рефлюксах и является фактором высокого риска развития Рубцовых изменений в почке.
ВУР может быть обусловлен:
1) анатомическими дефектами (дивертикул или удвоение уретера; эктопия мочеточника; короткая внутримышечная, то есть в стенке мочевого пузыря, часть уретера — в норме отношение ее длины к диаметру уретера 4-5: 1, а при ВУР-1,5: 1; патология мышц и нервных окончаний в области треугольника Льето — треугольник между отверстиями мочеточников и мочеиспускательным каналом, и др.);
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1075 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|