АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Генез наиболее важных синдромов при ХПН. 4 страница

Лечение

Лечение сводится к поддерживающим трансфузиям эритроцитной массы для поддержания уровня НЬ выше 100 г/л, для чего приходится 1 раз в 3^L4 нед переливать 15 мл/кг эритроцитной массы. Это приводит к ограничению прогрессирования спленомегалии, экспансии костного мозга. Для профилак­тики гемосидероза при частых трансфузиях назначают десфераль (деферрок-самин). При очень выраженной спленомегалии показана спленэктомия. Пе­риодически проводят курсы витаминов Е, В_с, В₁₂, препаратов цинка.

Переливания стволовых клеток, полученных из периферической или пу-повинной крови, трансплантация аллогенного костного мозга — эффектив­ный, но очень дорогой метод лечения больных большой талассемией.

Синдромы а-талассемии

Синтез а-цепей глобина определяется четырьмя генами; если произошла делеция одного гена и возник дефицит синтеза одной а-цепи, то развивается бессимптомное носительство, если двух цепей из четырех — носительство а-талассемии, при котором выявляют микроцитоз (MCV менее 75 фл), но ане­мия может не развиваться. При отсутствии синтеза всех четырех а-цепей раз­вивается водянка плода, и у новорожденного выявляют гемоглобин Барт (у₄), который очень плохо отдает кислород тканям. При дефиците синтеза трех а-цепей возникает НЬН (Р₄). У таких больных обычно наблюдается среднетя-желая гипохромная микроцитарная анемия (содержание гемоглобина от 70 до 90 г/л) с повышением числа ретикулоцитов, желтуха, спленомегалия, хо-лелитиаз, то есть картина, напоминающая анемию Кули, что обусловлено не­стабильностью НЬН. Лечение такое же, как и при болезни Кули.

ЛЕЙКОЗЫ.

Лейкозы — общее название злокачественных опухолей, возникаю­щих из кроветворных клеток, на долю которых приходится приблизительно У₃ всей онкологической заболеваемости у детей. Согласно данным НИИ дет­ской гематологии МЗ РФ, онкологическая заболеваемость (лейкозы, лимфо-мы и солидные опухоли) в России составляет около 15 случаев в год на 100 тысяч детей и подростков, что в абсолютных цифрах составляет более 15 тыс. первично заболевших детей в год [Румянцев А.Г. и соавт., 1997]. Острый лей­коз — неконтролируемая пролиферация клеток белой крови на ранних стади­ях созревания, диагностируемая при наличии, как правило, более 30% бласт-ных клеток в мазке костного мозга.

Заболеваемость лейкозами в разных регионах колеблется от 4 до 5 на 100 000 детей до 15 лет с пиком в возрасте 3,5-4 года. При этом 75% боль­ных — дети с острым лимфобластным (ОЛЛ), 15-20% — с острым нелимфо-бластным лейкозом (ОнЛЛ) — острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), осталь­ные — с неидентифицируемыми вариантами острого лейкоза (ОЛ), а 1-3% больных — с хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ).

Этиология.

Не установлена. Считают, что онкогены — клеточные гены, гомологичные ретровирусам, вызывающим лейкоз у экспериментальных животных и Т-кле­точную лимфому (чаще у взрослых). Передаются вертикально антенатально и у человека, приводя к первому событию злокачественного роста — образо­ванию мутантных трансформированных клеток, которые либо уничтожают­ся, либо их рост сдерживается защитными системами организма. Второе со­бытие: вторая мутация в трансформированном клоне клеток либо ослабление защитных систем (может произойти и перинатально, и постнатально). Пола­гают, что наиболее вероятным фактором, вызывающим второе событие, явля­ются вирусные инфекции.

Известны некоторые факторы риска, повышающие вероятность заболева­ния лейкозом (табл.158): наследственные как первичные, так и вторичные иммунодефициты, апластические анемии и миелодисплазии, проникающая радиация, некоторые химические вещества (например, бензол), цитостатичес-кая и рентгенотерапия при солидных опухолях.

Патогенез.

Согласно общепринятой клоновой теории лейкемогенеза, все лейкемичес-кие клетки являются потомками одной родоначальной клетки, прекратившей свою дифференцировку на одном из ранних уровней созревания. Лейкеми-ческая опухоль — самоподдерживающаяся, угнетает нормальное кроветворе­ние, метастазирует, растет и вне органов кроветворения. Часть лейкемичес-кого клона клеток — активно пролиферирующая, ростовая фракция (около 30% клеток при ОЛЛ и 50% при ОнЛЛ), другая — дремлющая фракция, со­стоящая из клеток, находящихся в фазе покоя (С_о-фаза митотического цик­ла) или постмитотической фазе (Gj-фаза). Дремлющие бласты периодически пополняют популяцию пролиферирующиХ бластов, часть которых после оче­редного митоза (прохождение клеткой S-фазы, когда синтезируются новые ДНК, РНК, белки; С₂-фазы — короткого премитотического периода, продол­жающегося около 3 ч и, наконец, М-фазы — митотической, длящейся около 1 ч) пополняют популяцию дремлющих бластов. Подчеркивают, что обычно чис­ленность лейкозного клона в момент клинического выявления лейкоза состав­ляет около 10¹² клеток. Минимальное время, необходимое для образования та­кого количества клеток, 1 год, а максимальное — 10 лет, в среднем 3,5 года. Отсюда вытекает, что на ребенка, заболевшего ОЛ, пусковой механизм лейке­могенеза скорее всего действовал в перинатальном периоде.

Характернейшей чертой опухолевой прогрессии в костном мозге при ост­ром лейкозе является подавление нормального кроветворения, что и опреде­ляет наиболее типичные изменения, выявляемые в периферической крови больных острым лейкозом: анемия плюс нейтропения плюс тромбоцитопе-ния. Полагают, что это происходит вследствие того, что большинство бластов при лейкозе обладают свойствами нормальных коммитированных, ограничен­но полипотентных или унипотентных клеток-предшественников кроветворе­ния, что может подавлять созревание нормальных стволовых клеток, ибо пос­ледние вступают в дифференцировку только после снижения числа коммитированных (зависимых, подчиненных) клеток до определенного уров­ня. Схема патогенеза острого лейкоза представлена на рис. 89.

Онковирусы

Эндо- и зкзоканцерогены

Облучение.

Соматическая мутация клеток-предшественниц кроветворной или лимфатической ткани

Нарушение пролиферации клеток с сохранением дифференцировки (доброкачественный опухолевый рост)

Вторичные мутации, связанные с нестабильностью клеточного генома

Нарушение пролиферации и дифференцировки (злокачественный опухолевый рост)

Накопление массы опухолевых клеток

Угнетение нормального кроветворения и иммунитета

Прогрессия опухолевого клона

Метастазирование в органы и ткани (циркулирующий метастаз)

Анемический, геморраги­ческий, иммунодефицитный синдромы

Полное расстройство регуляции, устой­чивость к лечебным мероприятиям

Гиперпластический синдром,нарушения функции печени

Рис. 89. Патогенез острого лейкоза (Румянцев А. Г.).

В лейкемических бластах обнаружены цитогенетические изменения: у 40% детей с ОЛЛ — анэушюидный набор хромосом (у 30% гипергоюидный — бла­гоприятный прогностический признак), у 10-20% — псевдодиплоидный (нор­мальное количество хромосом, но различные варианты транслокации). Ги-поплоидный и гаплоидный наборы хромосом в бластных клетках считают неблагоприятными прогностическими факторами ответа на терапию при ОЛЛ. Неблагоприятными факторами для хорошего ответа на терапию счита­ют и обнаружение хромосомных транслокаций (с 9 на 22; с 4 на 11; с 8 на 14; с 2 на 8; с 1 на 19; с 8 на 22), а также отсутствие CALLA антигена (CD10) на поверхности бластных клеток. Ph (филадельфийская)-хромосома при 22-й паре, типичная для ХМЛ (транслокация с 9-й пары), может быть обнаружена у детей с ОЛЛ в 2-5% случаев. Нередки при ОЛЛ и ОнЛЛ поломки хромо­сом, где и обнаруживают чаще онкогены (их описано около 30).

Следует подчеркнуть, что, по современным представлениям, в момент дос­тижения первой клинической ремиссии у ребенка с ОЛЛ (отсутствие физи-кальных симптомов ОЛ, нормальная картина периферической крови, содержа­ние в миелограмме бластных элементов не более 5% и лимфоцитов не более 20%) у него остается не менее 10⁶— 10⁹ лейкемических клеток, то есть химиоте­рапия в ремиссии обязательно должна быть продолжена (не менее 3 лет). По­мимо костного мозга, лейкемические клетки особенно часто (до 75% больных) присутствуют в мозге и его оболочках, а у мальчиков очень часто в яичках. Это диктует необходимость направленной терапии именно на эти органы (локаль­ная рентгенотерапия, эндолюмбальное введение химиопрепаратов и др.).

Феномен присутствия циркулирующих опухолевых клеток в крови, кост­ном мозге или лимфатических узлах пациентов в состоянии полной клини­ческой и гематологической ремиссии после проведенного лечения получил название «минимальная резидуальная болезнь» (МРБ). Разрабатываются диагностические молекулярно-генетические критерии выявления МРБ и так­тика терапии.

Классификация.

В соответствии с FAB-классификацией выделяют 3 типа ОЛЛ:

— L, — миелопероксидаза (МРО)-негативные бласты, преимуществен­но небольших размеров, с высоким ядерно-цитоплазматическим от­ношением и незаметными нуклеолами; в большинстве случаев поло­жительна реакция на терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу (TdT);

— L₂ — МРО-негативные бласты различных размеров с низким ядерно-ци­топлазматическим отношением; реакция на TdT обычно положительна;

— L₃ (тип Беркитта) — крупные МРО-негативные бласты с базофильной, часто вакуолизированной цитоплазмой и одной или более отчетливы­ми нуклеолами; реакция на TdT отрицательная.

Комитет экспертов ВОЗ в 2000 г. пришел к заключению о нецелесообраз­ности выделения указанных форм, так как их корреляция с иммунофеноти-пом и генетическими маркерами не очевидна.

Большее значение имеет классификация ОЛЛ, основанная на определе­нии иммунофенотипа бластных клеток. В настоящее время выделяют [Новик А. А., Богданов А. Н., 2001]:

1. Т-ОЛЛ;

2. В-ОЛЛ;

3. Пре-В-ОЛЛ;

4. Пре-пре-В-ОЛЛ

5. «общий» ОЛЛ (на поверхности бластов одновременно выявляют мар­керы В- и Т-клеток).

В табл. 159 представлены частота, основные особенности клинического течения и характерные цитогенетические аномалии при различных иммуно­логических вариантах ОЛЛ.

Согласно FAB-классификации различают 8 вариантов ОМЛ, основные ци­тологические и цитохимические признаки которых представлены в табл. 160, а иммунофенотипические и цитогенетические аномалии — в табл. 161.

При ХМЛ выделяют взрослый, ювенильный и крайне редко встречающий­ся хронический нейтрофильный и эозинофильный лейкоз. Выделяют при ХМЛ: хроническую фазу, фазу акселерации и бластный криз.

Врожденный лейкоз обычно описывают как особую форму ОЛ.

Примечание: МРО — миелопероксидаза, NASD — неспецифическая хлорацетатэстераза, NSE — неспецифическая эстераза, PAS — PAS-реакция.

Таблица 161 Иммунофенотип и цитогенетические аномалии при различных вариантах ОМЛ (Новик А. А. и Богданов А. Н.).

Клиника.

В типичных случаях для ОЛ характерно сочетание анемического и инток­сикационного симптомокомплекса (бледность слизистых оболочек и кожи с серожелтушным оттенком, вялость, слабость, субфебрилитет и др.), проли­феративного (увеличение периферических, медиастинальных или брюшных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, опухолевые образования глазни­цы, плоских костей черепа и др.) и геморрагического синдромов (кожные гемор­рагии, носовые кровотечения и др.). Кроме того, нередко уже при первом кли­ническом проявлении ОЛ могут быть и клинические, и рентгенологические признаки поражения костной системы, головного мозга и его оболочек (голов­ные боли, тошнота, рвота, нарушения сознания, поражения черепно-мозговых нервов — чаще VI пары, парапарезы, параличи, судороги и др.), яичек, лейке-мические инфильтраты на коже и др. У многих детей один или два характер­ных для ОЛ синдрома появляются за 4-6 нед и более до развития клиники, позволившей поставить правильный диагноз.

Д. Р. Миллер (1990) приводит такую характеристику 4455 детей с ОЛЛ: детей до 1 года — 3%, 1-10 лет — 77%, старше 10 лет — 20%; мальчиков — 57%, девочек — 43%. Лихорадка отмечена у 61% больных; геморрагии — у 48%; боль в костях — у 23%; лимфоаденопатия — у 63% (выраженная, то есть с лимфа­тическими узлами более 3 см — у 17%); спленомегалия — у 57% (у 17% селе­зенка пальпировалась ниже пупка), гепатомегалия — у 61% (у 17% нижний край печени был ниже пупка), увеличение медиастинальных лимфатических узлов — у 7%, поражение ЦНС — у 3%; анемия — у 80% (у 20% гемоглобин равен или более 100 г/л), тромбоцитопения с числом тромбоцитов 20-100 тыс. в мкл — у 47%, ниже 20 000 в мкл — у 28% и количество тромбоцитов равно или более 100 тыс. в мкл — у 25%; количество лейкоцитов менее 10 000 в мкл — у 51%, 10-50 тыс. в мкл — у 30% и более 50 000 в мкл — у 19% больных. Мор­фология лимфобластов: Ll-85%; L2-14%, L3-10%, нормальные уровни им­муноглобулинов в сыворотке крови у 82%, сниженные — у 14% больных.

При ОнЛЛ реже, чем при ОЛЛ, встречается пролиферативный, но более часты интоксикационный, анемический и геморрагический синдромы, пора­жения ЦНС, костей, гипертрофия десен, гиперлейкоцитозы. Для острого про-миелоцитарного лейкоза характерен ДВС-синдром с резкой кровоточивостью.

Хлорома (необычная опухоль с зеленым цветом кожи над нею) — встреча­ется лишь при ОМЛ и ХМЛ.

Синдром лейкостаза развивается у больных ОЛ с высоким уровнем лей­коцитов в периферической крови (более 100 000 в мкл) и является результа­том агрегации бластов в капиллярах. Наиболее часто он начинается с кардио-респираторных расстройств с развитием ОДН и отека легких (РД С взрослого Типа) или с картины пневмонии, но может и с явлений нарушений ЦНС с резкой головной болью или инсультоподобным состоянием.

Синдром лизиса опухоли возникает в начале комплексной цитостатичес-кой терапии у больных ОЛ с гиперлейкоцитозом, гиперурикемией, дегидра­тацией, сепсисом и характеризуется развитием ДВС-синдрома, олиго- и ану­рии, то есть ОПН, резким нарастанием явлений интоксикации с нарушением функции ЦНС и лабораторно характеризуется гиперурикемией, азотемией, повышением в сыворотке крови активности ЛДГ.

Инфекции — закономерное осложнение течения ОЛ как следствие разви­тия первичного и вторичного иммунодефицитного синдрома (последствие цитостатической терапии, гранулоцитопении). Особенно опасна нейтропения с количеством нейтрофилов менее 500 в мкл. Считают, что при такой выра­женности нейтропении на третьей неделе процент наслоения инфекционных осложнений приближается к 100%. Поэтому любые лихорадки у детей со столь выраженной нейтропенией — показание для активной противоинфекционной терапии (цефалоспорины III и IV поколения, меронем, имипинем, тазоцин, амикацин, нитромицин и др.). На фоне комплексной цитостатической тера­пии переливания цельной крови опасны в плане заражения не только вируса­ми гепатита С, В, но и вирусами группы герпес-цитомегалии и др., грибами Candida и др.

В стадии полной клинической ремиссии нет никаких клинических проявле­ний ОЛ, то есть отклонений от нормы при осмотре ребенка: процент бластных клеток в миелограмме не превышает 5%, а количество лимфоцитов в миело-грамме менее 20%; в периферической крови бластных клеток не должно быть, но возможны умеренная тромбоцитопения и лейкопения из-за цитостатичес-кого эффекта терапии; в спинномозговой жидкости отклонений от нормы нет.

Рецидив ОЛ бывает костномозговым (выявление в миелограмме более 5% бластных клеток) и внекостномозговым (экстрамедуллярным) с различной локализацией лейкемической инфильтрации (нейролейкоз, лейкозная ин­фильтрация яичек или яичников, печени и селезенки, лимфатических узлов, почек, гайморовых пазух и др.). Нейролейкоз может протекать клинически в виде разнообразных форм: менингоэнцефалитическая, менингеальная, диэн-цефальный синдром, энцефалитическая, миелитическая, по типу полиради-кулоневрита, эпидурита.

Диагноз.

В анализах периферической крови у больных ОЛ обнаруживают бластные клетки, анемию, тромбоцитопению. Однако у 10% больных детей с ОЛ пона­чалу в анализах крови отклонений от нормы нет. При подозрении на ОЛ не­обходимо произвести пункцию костного мозга. В миелограмме характерно угнетение эритро- и тромбоцитопоэза и обилие бластных элементов. Цитохи­мические исследования полезны для дифференциальной диагностики ОЛЛ (скопления PAS-положительного материала в виде гранул вокруг ядра по крайней мере в 10% бластных клеток, гранулярная окраска на В-глюкурони-дазу при отрицательных реакциях на пероксидазу, неспецифическую эстера-зу) и ОнЛЛ (положительная реакция на- пероксидазу, липиды, неспецифи­ческую эстеразу, а также слабое диффузное окрашивание цитоплазмы при ШИК-реакции, на Р-глюкуронидазу). Для выявления вариантов ОЛЛ необ­ходимы поиски специфических маркеров с помощью меченных моноклональ-ных антител.

В ряде случаев, особенно при лейкопенических вариантах ОЛ и нечетких данных миелограммы, приходится делать биопсию костного мозга.

Вспомогательное диагностическое и прогностическое значение имеет так­же выявление на бластах таких биохимических маркеров, как аденозиндеза-миназа, терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза и др. HLA-типирова-ние целесообразно, в частности в связи с возможной необходимостью в будущем трансплантации костного мозга.

Дифференциальный диагноз.

Острый лейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлени­ях. В отличие от лейкоза у таких больных не наблюдают выраженного проли-феративного синдрома, поражения костей, в костном мозге и периферичес­кой крови, как правило, присутствуют в той или иной степени все переходные элементы между бластами и зрелыми формами. Иногда определенные за­труднения вызывает дифференциация острого лейкоза от инфекционного мо-нонуклеоза, инфекционного лимфоцитоза. Клиническая картина в большин­стве случаев позволяет дифференцировать эти болезни (ангина, лихорадка, гепатоспленомегалия, болезненные при пальпации и увеличенные лимфати­ческие узлы типичны для мононуклеоза), но окончательное суждение выно­сят все же на основании морфологии: обильная базофильная цитоплазма, от­сутствие характерных для лейкоза изменений ядра, положительные результаты серологических исследований позволяют диагностировать моно-нуклеоз. Во всех сомнительных случаях необходимо делать миелограмму, которая показана при любых неясного генеза анемиях, тромбоцитопениях, панцитопениях, гепатоспленомегалиях, генерализованном или резком ло­кальном увеличении лимфатических узлов.

Миелодиспластические синдромы (МДС). — гетерогенная группа кло-нальных расстройств (табл. 162, 163), характеризующаяся аномальным рос­том миелоидных компонентов костного мозга. МДС характеризуются нару­шением нормального созревания кроветворных клеток и признаками неэффективного гемопоэза. При МДС в костном мозге происходит клональ-ная пролиферация на уровне стволовых клеток, в большинстве случаев нару­шается продукция гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к развитию панцитопении. Еще одной особенностью МДС является его не­редкая эволюция в острый лейкоз, развитию которого предшествует длитель­ный цитопенический синдром. МДС относят к рефрактерным анемиям. Бо­лее поздние и тяжелые стадии болезни отражают трансформацию в миелоидный лейкоз.

Клинические проявления являются следствием панцитопении и включа­ют признаки анемии, кровоточивости из-за тромбоцитопении и инфекции вследствие нейтропении. Клеточность костного мозга, как правило, повыше­на, но бывает нормальной или сниженной. Общий риск трансформации в миелоидную лейкемию 10-20%, больные РАс имеют наименьший риск лей­кемических трансформаций (5%), больные РАПБ-Т — наибольший (50%).

Таблица 162 FAB-классификация миелодиспластических синдромов.

Таблица 163 Критерии диагностики основных форм МДС.

В 2000 г. предложена новая классификация МДС, в соответствии с кото­рой выделяют две подгруппы: МДС и МДС/МПЗ (миелопролиферативное заболевание).

В соответствии с данной классификацией к МДС относятся:

1) рефрактерная анемия:

а) с кольцевыми сидеробластами;

б) без кольцевых сидеробластов;

2) рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией;

3) рефрактерная цитопения с избытком бластов;

4) Sq-синдром;

5) МДС, не классифицируемый. В подгруппу МДС/МПЗ входят:

1) хронический миеломоноцитарный лейкоз;

2) атипичный хронический миелолейкоз;

3) ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.

Лечение.

При ОЛ терапию делят на периоды: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающее лечение с периодическими курсами активной терапии (в ча­стности, профилактика поражений ЦНС). Существует несколько программ терапии, изложить которые в учебнике нет возможности, о которых следует читать в дополнительной литературе. В качестве примера приводим прото­кол МБ-91 (Москва—Берлин 91), используемый в НИИ детской гематоло­гии МЗ РФ для лечения детей с ОЛЛ [Мягкова С. В. и соавт., 1997]. Програм­ма ОЛЛ-МБ-91 предусматривает распределение пациентов на две группы — стандартного риска (лейкоцитоз при поступлении менее 50 ООО в мкл; воз­раст более 1 года; отсутствие инициального поражения ЦНС; отсутствие пре-Т/Т-иммунологического подварианта и/или увеличения средостения) и груп­па высокого риска (все остальные дети).

Индукция ремиссии — предварительная фаза лечения дексаметазоном в дозе 6 мг/м² в течение 1 нед, затем индукция ремиссии для пациента стандар­тного риска в виде ежедневного приема дексаметазона в той же дозе, ежене­дельных введений винкристина в дозе 1,5 мг/м², одного инициального введе­ния рубомицина в дозе 45 мг/м²,2 внутримышечных введения L-аспарагиназы в дозе 10 ООО ЕД/м²1 раз в неделю на 5-й и 6-й неделе индукции и еженедель­ных эндолюмбальных введений метотрексата, цитозин-арабинозида и декса­метазона. Больные группы риска получали одно дополнительное введение ру­бомицина на 22-е сутки индукции.

Консолидация для пациентов стандартного риска состояла из еженедель­ного введения L-аспарагиназы в дозе 10 ООО ЕД/м² внутримышечно парал­лельно с ежедневным приемом внутрь 6-меркаптопурина в дозе 50 мг/м² и еженедельным внутримышечным введением метотрексата в дозе 30 мг/м², которые прерывались реиндукционными курсами винкристина + дексамета­зона. У этих пациентов облучение не использовалось совсем. Пациенты груп­пы риска получали дополнительно 5 введений рубомицина в дозе 30 мг/м² и краниальное облучение в дозе 18 Гр.

Поддерживающая терапия состояла из ежедневного перорального приема 6-меркаптопурина (50 мг/м²), еженедельного внутримышечного введения метотрексата (30 мг/м²), которые прерывались каждые 6 нед курсами реин-дукции винкристина + дексаметазона с эндолюмбальным введением препа­ратов. Больные группы риска не получали эндолюмбально метатрексат из-за предшествующего облучения черепа. Интратекальные введения препаратов продолжались до 61 нед терапии (до конца 1 года); общая продолжительность терапии составила 2 года.

ОнЛЛ. Программа лечения, предложенная проф. Г. А. Шеллонгом в ОМЛ-БФМ-87, включает:

Индукция ремиссии — цитозар (цитозин-арабинозид) внутривенно в тече­ние 48 ч, в дозе 100 мг/м² в сутки, с утра 1-го дня до утра 3-го дня и далее 12-кратное введение цитозара в дозе 100 мг/м² в течение 30 мин, с утра 3-го дня до вечера 8-го дня; даунорубомицин внутривенно в течение 30 мин, в дозе 30 мг/м² каждые 12 часов, дни 3-5-й; вепезид внутривенно в течение 1 часа утром в дозе 150 мг/м², дни 6-8-й; эндолюмбально цитозар в 1-й день (до

1 года — 20 мг; 1-2 года — 26 мг; 2-3 года — 34 мг; старше 3 лет — 40 мг). На 15-й день выполняют стернальную пункцию и при резком угнетении гемопо-эза (бластов менее 5%) лечение прекращают до восстановления гемопоэза.

Консолидация — преднизолон внутрь ежедневно в дозе 40 мг/м² с 1-го по 28-й день с последующей отменой в течение 9 дней; 6-тиогуанин внутрь 60 мг/м²,1-28-й дни; винкристин внутривенно струйно в дозе 1,5 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-22-й дни; адриамицин внутривенно в течение часа в дозе 30 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни; цитозар внутривенно струйно 75 мг/м² в 3-6-й, 10-13-й, 17-20-й, 24-27-й дни; цитозар эндолюмбально в возрастных дозировках в 1-й, 15-й дни. Это I фаза консолидации и после короткого (несколько дней) перерыва начинается фаза II — 6-тиогуанин в дозе 60 мг/м² внутрь ежедневно с 29-го по 43-й дни; цитозар внутривенно струйно 75 мг/м² в дни 31-41-й; циклофосфан внутривенно капельно в течение 1 часа в дозе 200 мг/м² в дни 29-43-й; цитозар в возрастных дозировках эндолюмбально на 29-й и 43-й день. Интенсификация I и II включает 3-часовое введение цитозара в дозе 3 г/м² каждые 12 ч с утра 1-го дня до вечера 3-го дня; вепезид внутривенно в течение \ часа 125 мг/м² в сутки, за час до введения цитозара ъ дни 2-5-й.

Поддерживающая терапия начинается после окончания блока интенсифи­кации II и включает: 6-тиогуанин — 40 мг/м² внутрь ежедневно, цитозар — 40 мг/м² подкожно каждые 4 нед в течение 4 дней подряд (при числе лейко­цитов более 2000 в мкл — 100% дозы, от 1000 до 2000 в мкл — 50% дозы, а при менее 1000 в мкл — не назначают). В этот период рассматривают вопрос о трансплантации костного мозга.

Промиелоцитарный миелоидный лейкоз в настоящее время может быть излечен назначением all-транс-ретиноевой кислоты, что способствует дозре­ванию бластных клеток. Конечно, это возможно лишь после выведения боль­ного из кризиса ДВС-синдрома (переливания свежезамороженной плазмы и далее низкомолекулярного гепарина, лекаферез, плазмаферез, инфузионная терапия и др.). Это огромное достижение лейкозологии 90-х годов.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав