АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через. санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз голов плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены. Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определятся затылок плода.

Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие.

Оценки степени "зрелости" шейки матки, предложенная Е.Х. Бишопом.

Примечание: 0-2 балла- шейка "незрелая";

3-4 балла - шейка "недостаточно зрелая"; 5-8 баллов - шейка "зрелая"

В течении первого периода родов следует различать латентную, актив­ную фазы и фазу замедления.

Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ­ного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу) Длитель­ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро-4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак­теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож­дением шейки матки за головку в конце первого периода, когда начинается быстрое опускание головки плода.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч — у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточ­ного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно— 1 — 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3—4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

В родах следует установить режим роженицы. До излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.

При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. По современным представлениям роженица может принимать любое положение, какое ей удобно, в т.ч. использовать различные приспособления (стенки, специальные мячи). Особое значение сейчас придается ведению родов в присутствии родственников.

Уход за роженицей в первом периоде родов включается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состо­янием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роже­ницы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны плода, систематически контролируют пульс и измеряют артериальное давление.

Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмич­ностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через не­которое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними — увеличенной.

Более объективно судить о сократительной деятель­ности матки можно с помощью гистерографии. Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информа­цию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в пер­вом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8—12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 сек. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить п а рто г ра фи ю (paitus — роды), т е. графическое изображе­ние течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды Темпы раскрытия шейки ма-тки зависят от сократи­тельной способности миометрия, резистентности шейки матки и комби­нации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 3 ч.

Одним из важных моментов и ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение ja сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов. В норме при выслушивании частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальыой кардиотокофафии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плоду и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от анте­натальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нор­мальном состоянии плода базальмый ритм частоты его сердцебиений сохра­няется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120—160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от пред-лежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьи­рует и составляет 6—10 в минуту, а их частота — до 6 в минуту. Наличие на кардиотокофамме во время родов акцелераций является наиболее благопри­ятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов и физиологическом состоя­ли плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда [кцелераций составляет 15—25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода.

На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям газа.

Различают следующие положения головки над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Ответственный момент ролов — разрыв плотного пузыря и налип око­лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи­ческие процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 792 | Нарушение авторских прав