ПРОФИЛАКТИКА МС ОТ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ

а) гепарин 5 тыс. ед. х 2 раза в день, фраксипарин 0,3-0,6 мл х 1 раз в день.

б) в группах высокого риска при необходимости антикоагулянтной терапии в течение всей беременности – предпочтительнее использовать низкомолекулярный гепарин-фраксипарин.

в) в случаях, когда гепарин применялся в течение всей беременности, необходима его отмена за сутки до планового кесарева сечения, с началом родовой деятельности и возобновлением профилактики тромбоэмболических осложнений в послеродовом/послеоперационном периоде спустя 6-8 часов. Нефракционированный гепарин в послеродовом/послеоперационном периоде назначается в дозе 5000 ЕД 2 или 3 раза в сутки п/к в течение 7 дней, НМГ – в дозе 0,3-0,6 мл в течение 10 дней п\к под контролем коагулограммы Д-димера.

При гипертромбоцитемии показано назначение аспирин – кардио 100мг. 1 раз вдень (при аспиринорезистентности – клопидогрель).

У родильниц с сочетанными формами тромбофилии (АФС+генетические формы, предрасполагающие к тромбозу, или мультигенные формы) показана длительная противотромботическая профилактика НМГ в течение 3-х недель с последующим переходом на длительное применение антивитамина К варфарина (под контролем МНО).

- низкомолекулярные декстраны, гемодилюция-интраоперационно

- в некоторых случаях- применение препаратов непрямого фибринолитического действия (активаторов эндогенного фибринолиза):

а) никотиновая кислота 1% раствор из расчета 1-3 мг/кг в/в (эффект держится 2-3 часа)

б) теоникол 10 мл в/в капельно в 500 мл 5% глюкозы или 0,15 х 3 раза в день внутрь.

- в некоторых случаях – применение препаратов непрямого фибринолитического действия (активаторов эндогенного фибринолиза)

а) никотиновая кислота 1% раствора из расчета 1-3 мг\кг в\в (эффект держится 2-3 часа)

б) теоникол 10 мл в\в капельно в 500 мл 5% глюкозы или 0,15 х 3 раза в день внутрь.

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА:

: Патогномоничных признаков ТЭЛА нет, и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:

ЭКГ в 12 отведениях: изменение комплексов QRS (SIQIII), признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в III отведении, Vi — V₄, появление мерцательной аритмии) - диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков.

Рентгенография грудной клетки: обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот, высоко стоящая диафрагма.

Ультразвуковое доплеровское исследование вен нижних конечностей: позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительноcтью и выявлении бессимптомного тромбоза; отсутствие изменений при исследовании не исключает наличие ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сердца: ЭхоКГ

Признаки перегрузи правого желудочка; исследование ориентирует на определение тяжести заболевания и его прогноз.

Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия легких: в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую, среднюю и низкую вероятность

Развития ТЭЛА.

Ангиопульмонография: дефекты наполнения, очаговые замедления кровотока, ассиметрия потока крови.

Ангиографиялегочной артерии: обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА, является частью комплексной оценки, необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Прямая регистрация внутрисердечного давления и минутного выброса сердца дает возможность выбрать необходимые лечебные мероприятия.

Исследованияе системы гемостаза: гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, высокий уровень ПДФ, снижение уровня антитромбина III.

Консультация специалистов: хирург, терапевт, реаниматолог.

Лечение ТЭЛА проводят в отделении реанимации оптимально совместно с сосудистыми хирургами.

• При остановке спонтанного кровообращения и дыхания: сердечно-легочная реанимация, оксигенотерапия ИВЛ (по показаниям)
• Катетеризация центральной вены начать введение реополиглюкина под контролем ЦВД.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД
2. ЧСС
3. Пульсоксиметрия
4. ЭКГ
5. Термометрия
• Антикоагулянтная терапия: гепарин в дозе 5000-1000 ЕД в\в болюсно, затем его введение продолжает в\в капельно со скоростью 1000-1500 ЕД\час (контроль АИТВ, необходимо его увеличение в 1,5-2 раза по сравнению с нормой).
• Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фратман 0,5-0,8 мл п\к 2 раза в сутки).
• Со 2-го дня добавляют нерпямые антиколагулянты – вакфарин (при беременности противопоказан). Гепарин вводят 5-10 дней, нерпямые антикоагулянты 3-6 месяцев под контролем МНО.
• Тромболитическая терапия- стрептокиназа в дозе 1,5 млн. ЕД в течение 2 часов в периферическую вену (в этот период приостановить ведение гепарина, продолжить его введение можно при уменьшении АИТВ до 80 с.)

Тромболитическая терапия - противопоказана в родах и в ближайшем послеродовом периоде из-за опасности кровотечения.

· Хирургическое лечение – 1) эмболэктомия массивной ТЭЛА, при наличии противопоказаний к применению тромболитиков; 2) установка кавальных фильтров при доказанном источнике тромбов из системы нижней полой вены как при уже развившейся ТЭЛА, так и для профилактики дальнейшей тромбоэмболии.

· Обезболивание: промедол 20-40 мг, морфин 10 мг, трамал в/в.

· При снижении АД - разопрессоры: допамин 2-5 мкг/кг/мин в/в, капельно.

· При артериальной гипертензии для разгрузки малого круга кровообращения входят ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 в/в на физ. растворе капельно.

· Спазмолитики:. эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в. Спазмолитики вводят даже при низком АД на фоне введения допамина.

· Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг/сутки.

Акушерская тактика беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности

При возникновении ТЭЛА в 1-ом триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжелым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии.

Пациентки во 2-ом и 3-ем триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают ипосле выпеиски из стационара индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванияю беременности служат тяжелое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода.

При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путем КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом.

При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента ТЭЛА до родов прошло не более 1 месяца и гемодинамические показатели стабилизировались при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. Впослеродовом периотде продолжают лечение гепарином с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые затем принимают и после выписки из стационара до 6 месяцев под контролемкардиолога и хирурга.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 995 | Нарушение авторских прав