АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Печінка

Принцип методу пальпації печінки і жовчного міхура за Образцовим-Стражеском полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опус­кається назустріч пальцям, які пальпують, а потім, наштовхуючись на них і зісковзуючи з них, стає відчутним. При цьому активна роль належить печінці, її власній дихальній рухливості, а не пальпуючим пальцям.

Перш ніж пальпувати печінку, необхідно попередньо визначити методом перкусії її нижню межу по серединноключичній лінії для того, щоб знати, де класти праву руку при пальпації.

Пальпацію печінки і жовчного міхура проводять в основному у лежачому положенні хворого на спині з трохи піднятою на невисокій подушці головою, покладеними на грудях або вздовж тіла руками, щільно притиснутими до тулуба плечима.

Дослідник сідає на стілець праворуч від ліжка досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову ділянку і, частково на останніх два ребра, а великим пальцем лівої руки стискає реберну дугу справа, щоб перешкодити грудному диханню.

Натискання лівою рукою на праву поперекову ділянку посуває задню черевну стінку вперед, перешкоджає розширенню грудної клітки.

Одночасно долоню правої руки кладуть плазом на живіт хворого нижче реберної дуги по серединноключичній лінії злегка зігнувши пальці, помірно натискають кінчиками пальців на черевну стінку, утворюючи "кишеню", в яку при вдиху входить нижній край печінки, бо вона зміщується донизу під тиском діафрагми, що опускається. Після того, як розміщено руки, досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих, печінка опускається, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і, нарешті, висковзує з-під пальців, тобто промацується. Рука дослідника постійно залишається нерухомою, прийом повторюють декілька разів.

За цим методом нормальну печінку промацують в 80 % випадків, найчастіше у астеніків. Не вдається пальпувати лише при сильному ожирінні, підвищені тонусу черевної стінки (у спортсменів, людей, які тривалий час кашляють, також у тих, хто не вміє дихати діафрагмою).

При асциті рідину попередньо, за допомогою парацентезу, випускають.

Можна не випускати рідину, а користуватись методом поштовхувальної балотувальної пальпації. Для цього праву руку з трохи зігнутими 2-4 пальцями кладуть внизу правої половини живота, перпендикулярно до нижнього краю печінки, припускаючи, де вона має знаходитись. Зігнутими пальцями руки, якою пальпують, наносять штовхальні удари по черевній стінці поступово вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім вдаряється них і стає відчутною (симптом " крижини, яка плаває").

Край нормальної печінки (незміненої), який промацуєть­ся в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м'який, дещо загострений, рівний, нечутливий.

При захворюваннях він може бути щільним, нерівним, гострим, заокругленим, чутливим тощо. Поверхня печінки здорової людини при пальпації має м'яку консистенцію.

При гепатозі, гепатитах, серцевій недостатності і, особ­ливо, при цирозі печінки вона щільна. В остан­ньому випадку край її гострий, а поверхня рівна або дрібногорбиста.

Болючість печінки при пальпації характер­на для запального її ураження з переходом за­пального процесу на капсулу цього органа або для її розтягнення, наприклад, при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності.

Жовчний міхур у здорових лю­дей він не пальпується. Збільшений м'яко-еластичний міхур спостерігають при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною (ознака Курвуазьє-Тер'є), щільногорбкуватий міхур – при переповненні його камінцями, новоутвореннях стінки або її запаленні тощо.

УЯВЛЕННЯ ПРО ЖОВТЯНИЦЮ (ПЕЧІНКОВУ, НАДПЕЧІНКОВУ ТА ПІДПЕЧІНКОВУ)

Жовтяниця — це за­барвлення шкіри і видимих слизових оболонок у жовтий колір.

За механізмом виникнення розрізняють три основні типи жовтяниці:

1) механічна, або обтураційна, підпечінкова;

2) паренхіматозна, або пе­чінково-клітинна;

3) гемолітична, або надпечінкова.

Механічна (обтураційна) жовтяниця виникає за наяв­ності часткової або повної непрохідності печінкової або загальної жовч­ної протоки.

Причини розвитку:

· стиснення протоки пухлиною головки підшлункової залози

· закупорка протоки каменем.

Внаслідок цього вище від місця перешкоди утворюється застій жовчі; у протоках підвищується тиск, що призводить до розтягнення міжчасточкових жовчних капілярів і над­ходження жовчі в лімфатичні простори і кров. Унаслідок підвищення тиску виникає сполучення між дрібними капі­лярами і лімфатичними щілинами. Таким чином створюються умови для надходження жовчі в загальне кров'яне русло. Отже, білірубін та інші складові частини жовчі накопичуються в крові, часто у великій кількості, виникає холемія. При цьому утворення жовчі відбувається нормально, але затримується її надходження через спільну жовчну протоку в дванад­цятипалу кишку

У разі розвитку механічної жовтяниці шкіра і видимі слизові оболон­ки поступово набувають жовтого забарвлення, а пізніше, коли білірубін окислюється в білівердин,— зеленуватого. При цьому в крові накопичуються всі складові частини жовчі: зв'язаний білірубін, холестерин, жовчні кислоти. В сироватці крові кількість загального біліру­біну в нормі досягає 8,55—20,52 мкмоль/л.

Внаслідок наявності білірубіну сеча набуває кольору пива і характе­ризується утворенням яскраво-жовтої піни. Випорож­нення знебарвлюються і набувають біло-сірого вигляду. Вони характери­зуються наявністю великої кількості жирних кислот і відсутністю стеркобіліну (внаслідок порушення надходження білірубіну в дванадцятипа­лу кишку).

Паренхіматозна (печінковоклітинна) жовтяниця. По­ходження цього виду жовтяниці пов'язане з інфекційним і токсичним ушкодженням паренхіматозних клітин печінки. Вона може розвиватись у разі вірусного гепатиту, отруєння хімічними речовинами, а також циро­зу печінки, її виникнення є найхарактернішим для вірусного гепатиту (хвороба Боткіна).

Внаслідок ушкодження печінкових клітин порушується процес утво­рення і виділення білірубіну. Механізм цього порушення полягає в тому, що в патологічно зміненій печінковій паренхімі створюються сполучен­ня між жовчними шляхами, кровоносними і лімфатичними судинами, крім того, ушкоджуються стінки дрібних жовчних шляхів і утворюються тромби. Все це створює внутрішньопечінкові перешкоди для нормаль­ного проходження жовчі. Внаслідок цього в сироватці крові у 5—10 разів підвищується вміст вільного і зв'язаного білірубіну. Концентрація зв'язаного білірубіну досягає 85,5—171 мкмоль/л і вище. Збільшення кількості вільного білірубіну пояснюють зниженою здатністю печінкових клітин зв'язувати його з глюкуроновою кислотою і виділяти в жовчні шляхи у вигляді зв'язаного білірубіну. При цьому виді жовтяниці шкіра набуває лимонно-жовтого кольору з червонуватим відтінком. Свербіння шкіри відзначається значно рідше, ніж у разі розвитку механічної жовтяниці (порушується синтез жовчних кислот дистрофічно зміненими печінковими клітинами).

Гемолітична жовтяниця. Гемолітична жовтяниця виникає внаслідок посиленого руйнування еритроцитів у клітинах ретикулоендотеліальної системи (селезінка, печінка, кістковий мозок) і збільшеного у зв'язку з цим позапечінкового утворення вільного білірубіну. Вільний білірубін накопичується в крові і обумовлює виникнення жовтяниці.

За наявності гемолітичної жовтяниці шкіра набуває неінтенсивного лимонно-жовтого відтінку, свербіння не буває. Печінка не збільшується, але селезінка звичайно збільшена. В крові кількість вільного білірубіну підвищується помірно. У сечі білірубін відсутній, але уробілін міститься в надмірній кількості. У випорожненнях відзначають значний вміст стеркобіліну, що надає їм насиченого темно-коричневого відтінку. Функції печінки майже не змінені.

Гемолітична жовтяниця розвивається при гемолітичних анеміях, анемії Аддісона—Бірмера, променевій хворобі, малярії, сеп­сисі, у разі інтокси­кації фосфором, при переливання несумісної крові та ін.

МЕТОДИ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ (ЛАБОРАТОРНІ, ЕНДОСКОПІЧНІ, РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ, РАДІОІЗОТОПНІ, УЛЬТРАЗВУКОВІ) ТА ЇХНЄ ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

До ендоскопічних методів обстеження органів травлення відносяться:

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) – огляд слизової оболонки стравоходу, шлунка та ДПК за допомогої езофагогастродуоденоскопа. За допомогою цього методу, крім огляду, можна:

· вводити лікарські засоби безпосередньо у патологічне вогнище (наприклад, у виразковий дефект)

· проводити місцеву зупинку кровотечі (при виразковій хворобі шлунка і ДПК)

· брати шматочок патологічно змінених тканин на гістологічне дослідження (біопсія).

ЕГДС передує рентгенологічне дослідження шлунково-кишко­вого тракту хворого з метою виключити протипоказання – звуження, ди­вертикули, розширення вен стравоходу тощо.

Можливі ускладнення: перфорація стравоходу і шлунка, кровотеча після біопсії, порушення з боку серцево-судинної і дихальної систем тощо.

Ректороманоскопія. Досліджується сли­зова оболонка прямої і дистального відділу сигмоподібної кишок на глибину 30-35 см від заднього проходу.

Використовуючи ректороманоскопи, можна взяти біопсійний матеріал для морфологічного дослідження і підтвердження діагнозу.

Показаннями до біопсії є: наявність поліпів, пухлини, разки, інфільтрати тощо.

Фіброколоноскопія – це візуальне обстеження внутрішньої поверхні товстої кишки. Проводять при підозрі на будь-яке захворювання товстої кишки, коли клінічні, лабораторні та ренгенологічні дані не дозволяють достовірно встановити діагноз.

Лапароскопія – метод візуального дослідження органів черевної порожни­ни (перитонеоскопія). Виконується за до­помогою приладу з оптичною системою – лапароскопа, який вводиться всереди­ну черевної порожнини через отвір, зроб­лений троакаром (лапароцентез). Застосування цього методу, крім огляду черевної порожнини, дає змогу здійснювати також біопсію печінки, кольорове фотографування і холангіографію – введення контрастної речовини в жовчний міхур і жовчні протоки для наступного виконання рентгенографії.

Лапароскопію застосовують тоді, коли за допомогою інших методів діаг­ноз встановити не вдається. Протипо­казанням для цього методу є тяжкі зах­ворювання серцево-судинної, дихальної системи та геморагічний діатез.

Рентгенологічні дослідження органів травлення

Рентгенологічне дослідження стравоходу.

Оглядова рентгенографія здійснюється з допомогою прицільних знімків різних відділів стравоходу.

Контрастування стравоходу здійснюють для вивчення рельєфу шляхом заповнення його барієвою пастою.

Рентгенологічне дослідження шлунка

Дослідження (рентгеноскопію або рент­генографію) проводять натще з використанням сульфату барію. Ці дослід­ження допомагають визначити форму, величину, положення, рухливість, рельєф слизової шлунка та його функціональний стан, виявити наявність та локалізацію виразки чи пухлини.

З метою вивчення моторної функції шлунка призначають рентгено­кімографію або роблять декілька рентгенологічних знімків через короткі проміжки часу.

Контур шлунка має велике діагностичне значення. Ділянка, не заповнена барієм, називається дефектом наповнення, вона вказує на наявність пухлини. Стійке вип'ячування тіні шлунка називається нішею, що свідчить про наявність виразки.

Моторно-евакуаторну функцію шлунка оцінюють за характером і часом переходу контрастної речовини у дванадцятипалу кишку. У нормі через одну годину у шлунку залишається не більше 1/3 випитої барієвої рідини.

Рентгенологічне дослідження кишечника

За допомоюю даного методу можна підтвердити сегментарні чи пухлинні ураження, дослідити складки, моторно-евакуаторну функцію. Для цього пацієнт вживає барієву суспензію (100 і барію сульфату і 100 мл води), яку можна вводити через рот або пряму кишку.

Оглядоварентгеноскопія і рентгеногра­фія черевної порожнини. Цей метод дає орієнтовну інформацію, вказує на можливість патології, але не визначає її характер.

Для дослідження жовчного міхура, жовчних шляхів застосовують:

· пероральну холецистографію

· внутріш­ньовенну холеграфію.

Метод пероральної холецистографії базується на пероральному введенні контрастної речовини (білітрасту, йопагносту або холевіду), яка всмоктуєть­ся в кишечнику, вловлюється печінкою і виділяється з жовчю. Через 10-15 год після прийняття контрастної речовини проводять рентгенографію.

При холеграфії контрастну речовину (білігност) вводять внутрішньо­венно. Через 5-10 хв після цього проводять рентгенографію.

Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія полягає у вве­денні контрастної речовини в загальну жовчну протоку шляхом катетери­зації великого дуоденальною сосочка при дуоденофіброскопії, після чого проводять рентгенографію.

Комп'ютерна томографія. Дає можливість визначити розміри досліджуваного органа, контур, зміни його структури. Її перевагою в діагностиці захворювань є те, що можна виявити вогнищеві ураження на тлі незміненої паренхіми органа.

Розвиток методу комп'ютерної томографії сприяв введенню прицільної біопсії органів черевної порожнини. За її допомогою цитологічний матеріал можна взяти на дослідження з точністю до 1 мм.

Ядерно-магнітно-резонансна томографія (МРТ). Метод ґрунтується на принципі ядерного магнітного резонансу, який характеризується високою інфор­мативністю, можливістю багаторазового використання.

Радіоізотопні методи дослідження органів травлення

Метод грунтується на введенні в організм людини радіоактивної речовини, та спостереженні за її розподі­лом і переміщенням спеціальною радіометричною апаратурою. Дозволяє дослідити функцію і структуру органа.

Серед радіоактивних препаратів найбільшою поширення набули: бенгальський рожевий (калійна сіль тетрайодхлорфлюоресцеїну), мічений ¹³¹J та колоїдний розчин золота ¹⁹⁸Au (для дослідження печінки), ⁷⁵S метионін (для дослідження підшлункової залози).

Ультразвукове дослідження органів травлення

Оглядають і оцінюють стінку шлунка, зовнішні контури, а також оточуючі його органи і структуру черевної порожнини. Цей метод обстеження шлунка використовується як допоміжний. Він не може замінити рентгенологічний чи ендоскопічний, а лише їх доповнює.

За допомогою ультразвуку можна визначи­ти розміри органів (печінки, підшлункової залози, жовчного міхура), виявити вогнищеві (новоутворення, кісти, абсцеси) та ди­фузні (цироз, гепатит, панкреатит) ураження органів, захворювання жовчного міхура (його розміщення, навність в ньому конкрементів, оціни­ти стан стінки), обстежити загальну жовчну протоку.

Лабораторні методи дослідження органів травлення

Цитологічне дослідження промивних водстравоходу

Дослідження проводять на наявність атипових клітин, використовують ізотонічний розчин натрії хлориду.

Дослідження шлункового вмісту

Шлунковий сік одержують шляхом проведення шлункового зондування, використовуються при цьому ентеральні (розчин кофеїну - 0,2 г на 300 мл води, 5% розчин спирту, 7% відвар сухої капусти тощо) або парентеральні стимулятори (гістамін, гастрин, пентагастрин, інсулін). Найбільш ефективними є пентагастрин і гістамін.

Усі показники загальної кислотності нижче 20 повинні розглядатися як ознака гіпоацидності, вище 100 – гіперацидності. Також ще розрахувують дебіт-годину соляної кислоти (продукція хлористоводневої кислоти шлунком за одну годину).

Якщо виявлена ахлоргідрія, клініцисту важливо знати, чи є вона істинною, зумовленою атрофічним процесом, чи несправжньою (зумовлена гальмуванням кислотоутворення). Це можна встановити лише за допомогої шлункової РН-метрії або атропінового тесту.

Дослідження функціонального стану підшлункової залози проводять шляхом отримання дуоденального вмісту з використанням стимуляції секреції панкреатичного соку – хлористоводневої кислоти і секретину.

Визначають кількість панкреатичною соку, забарвлення, прозорість, концентрацію білірубіну, гідрокарбонату, основність, активність ферментів (амілаза, трипсин, ліпаза).

Збільшення активності панкреатичних ферментів крові та сечі (амілази, ліпази) має місце при панкреатитах і його ускладненнях – абсцесі, некрозі; раку підшлункової залози.

При ураженні гепатобіліарної системи використовується ряд біохімічних лабораторних тестів, функціональних проб та інструмен­тальних досліджень.

Дослідження білкового обміну проводять за допомогою визначення за­гальної кількості білка та його фракцій. Нор­мальні величини загального білка сироватки крові складають 60-80 г/л.

Співвідношення між окремими білковими фракціями у здорової люди­ни становить: альбуміни - 55-65 %, альфа-1-глобуліни - 2,1-3,5 %, альфа-2-глобуліни - 7,2-9,1 %, бетаглобуліни 9,1-12,7 % і гаммаглобуліни - 16,6-19,0 % від загальної к лькості білка.

Диспротеїнемію можна виявити за допомогою проб Вельтмана, сулемової, тимолової, реак­ції Таката-Ара ін.

Пігментний обмін досліджують шляхом визначення білірубіну в крові й сечі, стеркобіліну в калі та уробіліну в сечі.

Нормальні показники загального білірубіну становлять 1,7-20,5 мкмоль/л, прямого – 12,0 мкмоль/л, непрямого – 0,9-4,3 мкмоль/л.

Вуглеводний обмін. Досліджують за допомогою проби з навантаженням галактозою та адреналінової проби.

Жировий обмін – визначення загальної кількості нейтральних жирів і жирних кислот (норма 1,0-12,4 ммоль/л), рівня холестерину в крові (норма 3,5-5,6 ммоль/л), концентрації фосфоліпідів (норма 1,52-3,62 г/л), ліпопротеїдів (альфа-, бета- і пре-бета-ліпопротеїди) в крові та інших показників.

Серед ферментів визначають сироваткову холінестеразу, трансамінази: аспартатамінотрансфераза (АсАТ) і аланінамінотрансфераза (АлАТ) – ферменти, активність яких значно підвищується вже в ранній період гепатитів (норма складає 0,1-0,45 ммоль/л і 0,1-0,68 ммоль/л, відповідно); альдолазу (при нормі 12-32 г/л); лужну фосфатазу.

Важливим показником порушення детоксикаційної функції печінки є підвищення концентрації аміаку і фенолів.

Дуоденальне зондування. В основі методу лежить рефлекторна і гормональна стимуляція жовчовиділення, при якому скорочується жовчний міхур, що забезпечує перехід жовчі з жовчовивідних шляхів у дванадцятипалу кишку. Дуоденальне зондування проводять як з діагностичною, так з лікувальною метою (дренаж жовчних шляхів).

Аналіз калу

Загальний аналіз калу дає можливість виявити збудників різних інфекційних хвороб. Виявляють вміст м'я­зових волокон – креаторея, грудочки неперетравленої їжі (лієнторея), зерна крохмалю (амілорея), часточки жиру (стеаторея), визначають реакцію калу на приховану кров.

Кристали Шарко-Лейдена вказують на наявність глистів у кишечнику. Клітини злоякісних пухлин виявляють у калі, якщо пухлина знаходить­ся у прямій кишці. У калі можна виявити яйця і членики гельмінтів, личинки вугриці киш­кової, а також найпростіших.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1094 | Нарушение авторских прав