АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Патология иммунной системы
Известны два вида расстройств иммунной системы: а) иммунная недостаточность или иммунодефициты, когда имеется дефект, т. е.
отклонение, в показателях одного или нескольких механизмов иммунного ответа; б) излишняя активация иммунных механизмов, ведущая к развитию аллергических или аутоиммунных болезней. Несколько обособленно стоят иммунопролиферативные заболевания.
12.4.1. Иммунодефициты
Иммунодефициты — это нарушения нормального иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа.
Различают первичные, или врожденные (генетические), и вторичные, или приобретенные, иммунодефициты.
Клиническая картина различных иммуно-дефицитов сходна. Иммунодефицитные состояния сами по себе не имеют характерных клинических симптомов, но обычно сопровождаются следующими проявлениями: инфекционными осложнениями; гематологическими нарушениями; желудочно-кишечными расстройствами; аутоиммунными процессами; опухолями; аллергическими реакциями; врожденными пороками развития.
Исходя из сказанного, диагностику имму-нодефицитов проводят по анамнезу (частые инфекционные заболевания, опухоли, аутоиммунные процессы, аллергия и др.), по клиническим симптомам (оппортунистическая инфекция, аллергия, опухоли, состояние лимфоузлов, пороки развития и др.), а также по тестам in vitro и in vivo, морфологическим исследованиям (гистологические исследования центральных и периферических органов иммунной системы), о которых сказано выше.
12.4.1.1. Первичные, или врожденные, иммунодефицита
В качестве первичных иммунодефици-тов выделяют такие состояния, при которых нарушение иммунных гуморальных и клеточных механизмов связано с генетическим блоком, т. е. генетически обусловлено неспособностью организма реализовывать то или иное звено иммунологической реактивности. Расстройства иммунной системы могут затрагивать как основные специфические звенья в функционировании иммунной системы, так и факторы, определяющие неспецифическую резистентность. Возможны комбинированные и селективные варианты иммунных расстройств. В зависимости от уровня и характера нарушений различают гуморальные, клеточные и комбинированные иммунодефицита.
Врожденные иммунодефицитные синдромы и заболевания представляют собой довольно редкое явление. Причинами врожденных иммунодефицитов могут быть удвоение хромосом, точечные мутации, дефект ферментов обмена нуклеиновых кислот, генетически обусловленные нарушения мембран, повреждения генома в эмбриональном периоде и др. Как правило, первичные иммунодефицита проявляются на ранних этапах постнатального периода и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Проявляться первичные иммунодефицита могут в виде недостаточности фагоцитоза, системы комплемента, гуморального иммунитета (В-систе-мы), клеточного иммунитета (Т-системы) или же в виде комбинированной иммунологической недостаточности.
Недостаточность фагоцитоза обусловлена или уменьшением числа фагоцитов, или
их функциональной неполноценностью. Периодическая нейтропения лежит в основе циклических нарушений гемопоэза в целом. В первую очередь этот процесс проявляется в уменьшении количества гранулоцитов, а также в изменении числа моноцитов. Несмотря на то что нейтропении не сопутствует недостаточность гуморального или клеточного иммунитета, при ней возникает повышенная опасность инфекционных заболеваний, в особенности тех, которые вызываются высоковирулентными бактериями. Функциональные дефекты фагоцитоза могут быть обусловлены нарушениями любой стадии процесса фагоцитоза (хемотаксиса, эндоцитоза, внутриклеточного переваривания и др.).
Недостаточность комплемента встречается редко. Наиболее часто наблюдается дефект синтеза компонентов комплемента, обусловленный наследственной недостаточностью ингибитора эстеразы С1, которая клинически проявляется ангионевротическим отеком. Низкая концентрация ингибитора эстеразы С1 допускает непрерывную частичную активацию С1 с последующим потреблением С4 и С2. При ряде заболеваний, особенно при тех, которые протекают с образованием иммунных комплексов, активация комплемента приводит к его избыточному потреблению. При этом наиболее сильно уменьшается количество С1, С4, С2 и СЗ.
Недостаточность гуморального иммунитета выражается в виде дисгаммаглобулинемии и агаммаглобулинемии. Агаммаглобулинемия обусловлена нарушением синтеза иммуноглобулинов или их ускоренным распадом при неизмененном синтезе. При агаммаглобулинемии в крови больных отсутствуют иммуноглобулины и у таких лиц нарушен, в первую очередь, антитоксический и антибактериальный иммунитет, т. е. те виды иммунитета, в которых ведущая роль принадлежит антителам. Дисгаммаглобулинемия обусловлена селективным дефицитом одного из классов иммуноглобулинов или их комбинированным дефицитом, при этом общий уровень сывороточных иммуноглобулинов может оставаться в пределах нормы или даже повышаться за счет компенсаторного усиления синтеза иммуноглобулинов других классов. Наиболее
часто встречается селективный дефицит IgG при одновременно высоком уровне IgM, дефицит IgG и IgA с высоким уровнем IgM, селективный дефицит IgA. Наблюдается дефицит отдельных субклассов иммуноглобулинов и дефект легких цепей иммуноглобулинов.
Недостаточность клеточного иммунитета обусловлена нарушением функциональной активности Т-клеток. Так как Т-лимфоциты участвуют в проявлении функциональной активности В-клеток, то чаще встречается комбинированный иммунодефицит (повреждение Т- и В-клеточного звеньев), чем селективный Т-клеточный иммунодефицит. Тем не менее описаны изолированные Т-клеточные иммунодефицита, такие как алимфацитоз (синдром Нозелофа), синдром ДиДжорджи (врожденная аплазия тимуса и паращитовидных желез), иммунодефицит при синдроме Дауна, иммунодефицит при карликовом росте. У лиц с таким Т-клеточным иммунодефицитом страдает противовирусный, противогрибковый, противоопухолевый и трансплантационный иммунитет, т. е. те виды иммунитета, в которых основная роль принадлежит реакциям со стороны Т-клеточного звена иммунной системы. Первыми признаками клеточного иммунодефицита является микоз, рецидивирующие вирусные инфекции, осложнения после вакцинации живыми вакцинами (поли-омиелитной, БЦЖ и др.). Как правило, лица с недостаточностью клеточного иммунитета умирают в детском, реже в подростковом возрасте от тяжелой рецидивирующей оппортунистической инфекции или злокачественных опухолей.
Комбинированные иммунодефицита развиваются при сочетании нарушений Т- и В-звеньев иммунной системы. Это наиболее тяжело протекающие иммунодефицита. Комбинированные формы встречаются чаще, чем селективные; как правило, они связаны с нарушением центральных органов иммунной системы. В зависимости от тяжести дефекта, в разной мере выражена предрасположенность к инфекционным заболеваниям. При значительных расстройствах иммунитета наблюдают частые бактериальные и вирусные инфекции, микотические поражения, что уже в раннем возрасте приводит к летальному
исходу. Иммунный дефект на уровне стволовой клетки обусловлен рядом нарушений: дефектом непосредственно стволовых клеток, блоком Т- и В-клеточной дифференцировки, первичным Т-клеточным иммунодефицитом, при котором снижение иммунорегуляторной функции приводит к развитию В-клеточного иммунодефицита. Дефект может быть обусловлен как эндогенными, так и экзогенными факторами. Функциональные нарушения могут проявляться даже в том случае, если морфологически клетки больных не отличаются от нормы. При комбинированных иммуноде-фицитах ведущая роль принадлежит дефекту Т-клеток.
12.4.1.2. Вторичные, или приобретенные, иммунодефициты
Вторичные иммунодефициты в отличие от первичных развиваются у лиц с нормально функционировавшей от рождения иммунной системой. Они формируются под воздействием окружающей среды на уровне фенотипа и обусловлены нарушением функции иммунной системы в результате различных заболеваний или неблагоприятных воздействий на организм. При вторичных иммунодефицитах могут поражаться Т- и В-системы иммунитета, факторы неспецифической резистентности, возможны также их сочетания. Вторичные иммунодефициты встречаются значительно чаще, чем первичные. Вторичные иммунодефициты, как правило, преходящи и поддаются иммуно-коррекции, т. е. восстановлению нормальной деятельности иммунной системы.
Вторичные иммунодефициты могут быть: после перенесенных инфекций (особенно вирусных) и инвазий (протозойные и гельмин-тозы); при ожоговой болезни; при уремии; при опухолях; при нарушении обмена веществ и истощении; при дисбиозах; при тяжелых травмах, обширных хирургических операциях, особенно выполняемых под общим наркозом; при облучении, действии химических веществ; при старении, а также медикаментозные, связанные с приемом лекарств.
По времени возникновения выделяют антенатальные (например, ненаследственные формы синдрома ДиДжорджи), перинатальные (например, нейтропения новорожденно-
го, вызванная изосенсибилизацией матери к антигенам нейтрофилов плода) и постна-тальные вторичные иммунодефициты.
По клиническому течению выделяют компенсированную, субкомпенсированную и деком-пенсированную формы вторичных иммуноде-фицитов. Компенсированная форма сопровождается повышенной восприимчивостью организма к инфекционным агентам, вызывающим оппортунистические инфекции. Субкомпенсированная форма характеризуется склонностью к хронизации инфекционных процессов. Декомпенсированная форма проявляется в виде генерализованных инфекций, вызванных условно-патогенными микробами (УПМ) и злокачественными новообразованиями.
Известно разделение вторичных иммуноде-фицитов на:
• физиологические:
♦ новорожденности,
♦ пубертатного периода,
♦ беременности и лактации,
♦ старения,
♦ биоритмичности;
• экологические:
♦ сезонные,
♦ эндогенные интоксикации,
♦ радиационные,
♦ СВЧ;
• патологические:
♦ постинфекционные,
♦ стрессовые,
♦ регуляторно-метаболические,
♦ медикаментозные,
♦ онкологические. Иммунодефициты, как первичные, так и
особенно вторичные, широко распространены среди людей. Они являются причиной проявления многих болезней и патологических состояний, поэтому требуют профилактики и лечения с помощью иммунотропных препаратов. Способы иммунокоррекции изложены в разд. 12.5.
12.4.2. Аутоиммунные болезни
Аутоиммунные болезни (аутоагрессивные болезни) — болезни, в патогенезе которых ау-тосенсибилизация играет решающую роль.
Различают аутоиммунные реакции и аутоиммунные заболевания, в основе которых лежит взаимодействие компонентов иммунной системы с собственными здоровыми клетками и тканями. К аутоиммунным заболеваниям иногда относят и болезни иммунных комплексов.
Аутоиммунные реакции наблюдаются в норме у здоровых лиц, а также при патологии. В первом случае они протекают непрерывно, и их действие сводится к удалению отмирающих, стареющих, больных, модифицированных какими-либо воздействиями клеток. Они являются начальным компонентом развертывания иммунного ответа на различные антигены. Эти реакции полезны для организма и не перерастают в болезнь.
Аутоиммунные болезни, или аутоаллергия, встречаются реже. В основе этих патологических состояний лежат аутоиммунные реакции с забарьерными перекрестно реагирующими антигенами, образование «запретных» клонов иммунокомпетентных клеток, реагирующих с собственными нормальными тканями, генетически запрограммированная слабость иммунного ответа на конкретный антиген, недостаточность Т-супрессоров, блокада рецепторов лимфоцитов и другие причины. Они могут быть также следствием приема лекарственных препаратов.
Аутоиммунные заболевания бывают орга-носпецифическими, неорганоспецифически-ми и смешанными. К органоспецифическим относят болезни, при которых аутоантитела специфичны к одному или группе обладающих антигенными свойствами структурных элементов клеток и тканей одного органа. Чаще всего это забарьерные антигены, врожденная толерантность к которым отсутствует, например, в случае тиреоидита Хашимото, первичной микседемы, тиреотоксикоза, пер-нициозной анемии и др.). К органонеспеци-фическим заболеваниям относятся патологические процессы, при которых аутоантитела реагируют, как указывалось, к структурным элементам клеток и тканей данного или даже другого организма, имеющего перекрестные антигенные структуры, примером которых могут служить антинуклеарные антитела при системной красной волчанке, ревматоидном
Таблица 12.2. Аутоиммунные заболевания
Болезни с установленной иммунопатологической природой
| Болезни, иммунопатологическая природа которых предполагается
| Гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми ауто-антителами
| Первичный билиарный цирроз печени
| Гемолитическая анемия с Холодовыми гемагглютининами
| Пузырчатка обыкновенная и пемфигоид
| Иммунологически обусловленное бесплодие
| Идиопатическая аддисонова болезнь
| Тиреоидит Хашимото
| Идиопатический гипопаратиреоз
| Иммунотромбоиитопения
| Поствакцинальный энцефалит
| Холодовая гемоглобинурия
| Узелковый периартериит
| Симпатическая офтальмия
| Дерматомиозит или полимиозит
| Пернициозная анемия
| Склеродермия
| Аутоиммунный нарушения свертывания крови
| Неспецифический язвенный колит
| Хронический активный гепатит
|
| Системная красная волчанка Ревматоидный артрит
| Гипертиреоз
| Хронический гломерулонефрит
|
| артрите. Смешанные болезни включают оба вышеперечисленных механизма.
Довольно часто можно обнаружить нормальные аутоантитела, не вызывающие видимых симптомов заболевания. Они встречаются у совершенно здоровых людей, например, ревматоидный и антинуклеарные факторы. Довольно трудно бывает доказать, что видимая клиническая картина заболевания представляет собой следствие аутоиммунного процесса. Обнаружение антител к аутоантигенам еще не позволяет сделать вывод о причинно-следственной связи заболевания с аутоиммунными реакциями. Для подтверждения этого необходимо: выявить иммунный ответ на аутоантиген, имеющий отношение к заболеванию; идентифицировать его; пассивно перенести заболевание и спровоцировать болезнь соответствующим антигеном в эксперименте на животных. В табл. 12.2 представлены основные аутоиммунные заболевания человека.
Классическим примером аутоиммунного заболевания считается аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это незаметно начинающееся, диффузное увеличение щитовидной железы, которое сопровождается снижением ее функции. Женщин заболевание поражает чаще, чем мужчин. Гистологически обнаруживают об-
ширную лимфоидную инфильтрацию с небольшими остатками железистой ткани. Практически во всех случаях аутоиммунного тиреоидита обнаруживаются высокие титры антител к антигенам щитовидной железы, прежде всего к тиреоглобулину и микросомальному антигену. Антитела определяют в РПГА или реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Часто обнаруживаются также антинуклеарные антитела. Патогенез тиреоидита Хашимото до конца не выяснен. Несмотря на то, что аутоантитела к антигенам щитовидной железы относятся к классу IgG и могут проходить через плаценту, у детей, родившихся от больных матерей, не обнаруживаются заметные симптомы заболевания. При тиреоидите Хашимото появляются лимфоциты, сенсибилизированные к тиреоглобулину и микросом-ному антигену, поэтому можно считать, что в основе заболевания лежат главным образом иммунные реакции, опосредованные клетками.
При определенных условиях антитела к поверхностным антигенам клетки могут не разрушать ее, а, наоборот, стимулировать. Это наблюдается при тиреотоксикозе. Сыворотка крови больных с тиреотоксикозом способна стимулировать активность щитовидной железы. Стимулирующий фактор обладает свойствами специфических антител к щитовидной железе. Он блокирует связывание тиреостимулирую-щего гормона с мембраной клеток щитовидной железы, а сам действует как тиреостимулирующий гормон.
Стимулирующий фактор проходит через плаценту, поэтому у детей, родившихся от матерей с тиреотоксикозом, выявляют неонатальный гипертиреоз, который проходит через несколько недель после рождения по мере распада материнского IgG.
Иммунные реакции могут иметь значение в разрушении клеток при остром и хроническом гепатите. Аутоиммунные реакции лежат в основе патогенеза таких заболеваний, как первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит и криптогенный цирроз печени. Для хронически активного гепатита типично сочетание гипергаммаглобулинемии с инфильтрацией тканей печени лимфоцитами и плазматическими клетками. В высоком проценте случаев обнаруживаются антинуклеарные и антимитохон-дриальные антитела, а также часто сопутствующие хроническим воспалительным заболеваниям печени антитела к гладкой мускулатуре и ревматоидному фактору. Органоспецифические аутоантитела находят в сыворотке крови примерно 20 % больных, тогда как специфически сенсибилизированные клетки печени, выявляемые с помощью флуоресцирующих антител, обнаруживаются в 80 % случаев. Очевидно, печень функционирует как иммуносорбент для органоспе-цифических аутоантител. Вероятно, в основе иммунопатологии лежит сенсибилизация лимфоцитов антигенами печени. Лимфоциты больных с хроническим активным гепатитом выделяют фактор торможения миграции лейкоцитов в присутствии специфического печеночного антигена. Хронический активный гепатит представляет собой прогрессирующее заболевание.
Системная красная волчанка — заболевание кожи и соединительной ткани внутренних органов, в основе которого лежит васкулит, обусловленный иммунными комплексами. Клинические симптомы зависят от того, какая система органов поражена, и отличаются исключительным разнообразием. На передний план выступают патологические изменения кожи, суставов и почек. Возможно увеличение селезенки и лимфатических узлов, а также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы. В крови отмечается лейкопения. Иммунологическим критерием заболевания служат аутоантитела IgG к нативной двухцепочечной ДНК, которые находят почти во всех случаях. Можно обнаружить также антитела к другим ядерным и органоспецифическим антигенам в зависимости от локализации поражений. Часто наблюдаются иммуногемолитические осложнения. Концентрация компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке сни-
жена, уровень IgG повышен. Видимо, вследствие вирусной инфекции или дисрегуляции В-клеток при красной волчанке образуются аутоантитела к ДНК, которые, реагируя с соответствующим антигеном ядер, образуют растворимые иммунные комплексы, связывающие комплемент. Эти комплексы и служат причиной васкулита и нефропатии, характерных для красной волчанки. При этом заболевании выявляется частичная недостаточность клеточного иммунитета в сочетании с избыточной активностью гуморального.
Ревматоидный артрит — это общее хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов. Оно протекает с повторными обострениями и ремиссиями или постоянно прогрессирует, приводя к тугоподвижности суставов, прежде всего кистей и стоп. При ревматоидном артрите происходит отложение активирующих комплемент иммунных комплексов в сосудах и в синовиальной оболочке суставов. Помимо суставов, в процесс вовлекаются сердце, почки, легкие, ткани глаза и другие органы. Типичным иммунодиагностическим признаком болезни считается обнаружение в сыворотке ревматоидных факторов, которые представляют собой аутоантитела преимущественно IgM к собственным IgG. Ревматоидные факторы характерны не только для ревматоидного артрита, они встречаются и при других коллагенозах и даже при отсутствии явных патологических симптомов, особенно в старости. При ревматоидном артрите выявляются и другие аутоантитела, например антиколлагеновые или антинуклеарные.
Хронический гломерулонефрит — обусловлен у человека аутоиммунными реакциями. Предполагают, что вызванный бактериальной инфекцией гломерулонефрит приводит к распаду тканей и к модификации почечных белков, чем и обусловлено прекращение иммунологической толерантности. Предполагается общность антигенов стрептококка и базальной мембраны почки. Циркулирующие аутоантитела при гло-мерулонефрите удалось обнаружить только у больных, у которых были удалены обе почки, так как антитела сразу после их образования связываются с почечной тканью.
Помимо хронического гломерулонефрита существуют и другие формы вовлечения почек в иммунопатологические процессы: гломерулонефрит, вызванный иммунными комплексами; IgA-нефропатия; комплемент-дефицитный гломерулонефрит; аллергическая гематурия и многие другие.
Аутоиммунная гемолитическая анемия — приобретенное хроническое заболевание с чередующимися обострениями и ремиссиями, характеризующееся снижением количества эритроцитов при нормальном состоянии костного мозга. Патология встречается с частотой 1:80 000, чаще страдают женщины. В основе заболевания лежит образование аутоантител против зрелых эритроцитов и их предшественников на разных стадиях созревания.
Аутоиммунная нейтропения — характеризуется полным или почти полным отсутствием у пациента полиморфно-ядерных лейкоцитов при нормальных показателях уровня лимфоцитов и других форменных элементов крови. У больных выявляются аутоантите-ла против лейкоцитов.
Болезнь Аддисона проявляется в гормональной недостаточности коры надпочечников с хроническим течением. Характерны гипотония, адинамия, снижение уровня сахара в крови, 17-ОКС — в моче. В крови определяются аутоантитела против митохондрий и микросомаллогенных клеток железы, которые и обуславливают атрофию и деструкцию надпочечников.
Болезнь Бехчета — хронический патологический процесс с периодическими обострениями. Для заболевания характерна триада симптомов: поражение слизистой оболочки рта (стоматит), конъюнктивы глаз, сосудистой оболочки глаз (увеит), а также половых органов. У больных образуются афты, язвы с рубцеванием. В крови обнаружены аутоантитела к эпителию слизистой оболочки ротовой полости.
Болезнь Крона (гранулематозный колит) — рецидивирующее заболевание, поражающее в основном толстую кишку; одновременно патологический процесс может локализоваться и в других отделах ЖКТ. Характерный признак болезни — сегментарное повреждение всей толщи стенки толстой кишки лимфоцитарными гранулемами с последующим образованием глубоких проникающих щелевидных язв. Заболевание встречается с частотой 1:4000, чаще страдают молодые женщины.
Болезнь Шегрена — характеризуется лимфоидной инфильтрацией слюнных желез с последующей их атрофией. Основной симптом — сухость слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивы глаза. Слюнные железы поражаются вследствие аутосенси-билизации и появления иммунных комплексов.
Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) — хроническое заболевание с поражением тонкой кишки с развитием диспепсии, полиартрита, реже — с поражением клапанов сердца, полисерозитом, лимфоаде-нопатией, диффузной пигментацией кожи.
Неспецифический язвенный колит — заболевание, развивающееся по типу диффузного хронического воспаления слизистой оболочки кишечника с образованием обширных неглубоких язв. В крови определяются аутоантитела против энтероцитов толстой кишки.
Пернициозная анемия — заболевание, характеризующееся нарушением эритропоэза, развитием гемоблас-тического типа кроветворения, эритрофагии, анемии. Пернициозной анемии часто предшествует атрофи-ческий гастрит. В основе патологического процесса лежит образование аутоантител против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла.
Целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энте-ропатия) — хроническое заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит дефицит вырабатываемых слизистой пептидаз, расщепляющих растительный белок — глютенклейцевину, содержащуюся в злаках. Чаще болеют женщины. Клинически заболевание сопровождается энтеритом, особенно при употреблении в пищу продуктов, богатых клейковиной.
Следовательно, уже известно множество болезней, в основе патогенеза которых лежат аутоиммунные процессы, обусловленные рядом причин, в том числе агрессивностью иммунной системы, направленной на образование аутоантител к собственным антигенным структурам клеток и тканей. Эти болезни трудно поддаются лечению. Важное место среди лечебных средств занимают иммунот-ропные препараты, направленные на снижение агрессивности иммунной системы.
12.4.3. Аллергические болезни
На первичный контакт с антигеном организм отвечает образованием антител и сенсибилизированных лимфоцитов. При повторном контакте антиген вступает в реакцию с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Эти реакции направлены на устранение антигена, но при определенных условиях могут привести к патологическим последствиям. Заболевание возникает лишь при значительном отклонении иммунореак-тивности от нормы. При повышенном уровне индивидуальной реактивности в отношении данных антигенов речь идет об аллергии (см. гл. 11, разд. 11.4).
Разделение аллергических реакций на четыре типа весьма важно с клинической точки зрения. Следует подчеркнуть, что различные
типы аллергических реакции редко встречаются в чистом виде; как правило, они сочетаются или же переходят одна в другую в ходе заболевания.
12.4.3.1. Реакции 1 типа (анафилактические)
Анафилаксия представляет собой иммунную реакцию, для которой необходимы специфические цитофильные антитела и клетки. Анафилаксия может проявляться в виде местной (на коже и слизистых) или системной (анафилактический шок) реакции. Местные анафилактические реакции в зависимости от локализации могут выражаться уртикарной сыпью, вазомоторным насморком, бронхиальной астмой или кишечными расстройствами. Так как тучные клетки и базофилы встречаются в организме повсеместно, поэтому анафилактическая реакция может протекать в любом органе, однако для каждого вида животных характерны определенные органы, поражаемые чаще, чем другие (шок-органы). У человека чаще поражаются артериолы и бронхи. К анафилактическим реакциям человека, которые вызываются IgE, относятся приступы бронхиальной астмы, сенная лихорадка, крапивница, реакции на укусы ос и пчел (табл. 12.3).
12.4.3.2. Реакции II типа (гуморальные цитотоксические)
Аллергические реакции II типа опосредованы антителами к поверхностным антигенам
клетки или к вторично связанным с клеточной поверхностью антигенам. Решающую роль в этом случае играют антитела, способные активировать комплемент IgGl—3, IgM. Помимо комплементзависимой цитотоксич-ности сюда можно также отнести антителоза-висимую клеточно-опосредованную цитоток-сичность, не нуждающуюся в комплементе.
Антитела, принимающие участие в цито-токсических реакциях, специфичны к детерминантам клеточной мембраны. Это можно наблюдать при некоторых формах лекарственной аллергии, когда молекулы лекарственного препарата адсорбируются на поверхности клеток крови. Следствием этого могут быть гемолитическая анемия, лейкоци-топения, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Наибольшее значение для клиники имеют те гуморальные цитотоксические реакции, которые затрагивают эритроциты. Реакция, направленная против эритроцитов другого индивида, называется изоиммунной, а реакция против собственных эритроцитов — аутоиммунной. У каждого человека в сыворотке имеется высокий титр антител против тех антигенов системы АВО, которые отсутствуют на собственных эритроцитах. При переливании несовместимой крови эти изогемаг-глютинины вызывают цитотоксическую иммунную реакцию, которая сопровождается гемолизом крови. При повторных беременностях резус-положительным плодом у резус-отрицательных женщин в крови образуются антирезус-IgG, способные проходить через
плаценту и, оказывая цитотоксическое действие на эритроциты плода, разрушать их. Это ведет к развитию гемолитической болезни новорожденных. При аутоиммунных гемолитических анемиях образуются аутоантитела к антигенам собственных эритроцитов, которые их разрушают при участии комплемента. Некоторые низкомолекулярные вещества, например определенные лекарственные препараты, обладая аффинностью к мембране эритроцитов, способны стать иммуногенны-ми и вызвать образование антител с развитием гемолитической анемии. Так действуют хинин, фенацетин, салицилаты, стрептомицин, пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды и др. Аналогичным образом объектом цитотоксического действия могут стать и другие форменные элементы крови (аграну-лоцитоз, тромбоцитопения).
12.4.3.3. Реакции III типа (иммунокомплексные)
Аллергические реакции III типа опосредованы иммунными комплексами, которые образуются при преципитации в небольшом избытке антигена. В зависимости от количества и иммуногенности антигена иногда происходит отложение образовавшихся иммунных комплексов в тканях. Биологические свойства таких комплексов обусловлены прежде всего соотношением АГ-АТ. Иммунные агрегаты, образовавшиеся при значительном избытке антигена, имеют малые и средние размеры и могут обладать токсическим действием. В образовании токсических иммунных комплексов могут принимать участие IgM, IgGl—3, связывающие комплемент. Благодаря активации комплемента, в местах отложения иммунных комплексов происходит высвобождение биологически активных медиаторов-анафи-лотоксинов (СЗа, СЗb, С5а), которые, повышая проницаемость сосудов и привлекая полиморфно-ядерные лейкоциты, способствуют развитию воспаления. Фагоцитированные токсические иммунные комплексы повреждают и разрушают гранулоциты, из которых выделяются протеолитические ферменты, в свою очередь разрушающие ткани организма. Поэтому симптомы, вызываемые токсическими иммунными комплексами, обусловлены
также повреждающим действием токсических факторов эндогенной природы, высвобождающихся при воспалении в результате активации комплемента и распада нейтрофилов.
Иммунные комплексы могут образовываться либо в кровотоке, когда антиген и антитела одновременно находятся в плазме крови, либо в тканях, когда антиген введен в ткань, а антитела находятся в крови и происходит их встречная взаимная диффузия. В первом случае развивается обусловленный иммунными комплексами васкулит, во втором — феномен Артюса. При аллергическом васкулите образование иммунных комплексов происходит при небольшом избытке антигена непосредственно в просвете сосуда. Местом их нахождения может стать любой кровеносный сосуд, и тогда в результате активации комплемента и лейкотаксиса происходит повреждение ткани и даже запустение сосуда. Чаще поражаются сосуды нижних конечностей и капилляры почечных клубочков. Типичный пример аллергического васкулита — гломеруло-нефрит. Решающее значение при данном виде патологии имеет сам факт персистенции антигена и его концентрация. Так, некоторые микробы, особенно стрептококки группы А, и продукты их распада способствуют развитию хронического гломерулонефрита. Как особый случай васкулита, обусловленного иммунными комплексами, можно рассматривать сывороточную болезнь, которая развивается через 8—10 дней после однократного введения чужеродной сыворотки и сопровождается повышением температуры, увеличением селезенки и лимфатических узлов, лейкоцитозом и снижением активности комплемента. Симптомы сывороточной болезни возникают с появлением в кровотоке антител и сохраняются до тех пор, пока в кровотоке находится свободный антиген. После иммунной элиминации антигена симптомы исчезают. При феномене Артюса иммунная реакция первично направлена только на чужеродный антиген, однако высвобождение лизосомальных ферментов в местах отложения иммунных комплексов приводит к вторичному повреждению тканей. Классическая реакция Артюса у человека наблюдается прежде всего при воздействии некоторых ингаляционных аллергенов, особенно при регулярных повторных воздействиях. К подобным заболеваниям относится аллергический альве-
олит, при котором в сыворотке больных часто обнаруживаются преципитирующие антитела к промышленным аллергенам («лёгкие фермера», «лёгкие птичника»).
12.4.3.4. Реакции IV типа (опосредованные Т-лимфоцитами)
Существует ряд антигенов, которые стимулируют преимущественно Т-лимфоциты и вызывают благодаря этому формирование главным образом клеточного иммунитета. К ним относятся антигены внутриклеточных паразитов (бактерий, грибов, вирусов, простейших), чужеродных тканей (трансплантатов), природные и синтетические гаптены (лекарственные препараты, пищевые красители и др.). Таким образом, ГЗТ может вызываться практически всеми известными антигенами, но наиболее ярко она проявляется на полисахариды и низкомолекулярные пептиды, т. е. низкоиммуногенные антигены. При этом реакцию вызывают малые дозы аллергенов и, особенно при внутрикожном введении, что вызывает сенсибилизацию Т-хелперов. Сенсибилизированные лимфоциты выделяют медиаторы, в том числе интерлейкин-2, которые активируют макрофаги и вовлекают их в процесс разрушения антигена, вызвавшего сенсибилизацию. Цитотоксичность проявляют и сами Т-лимфоциты. О роли лимфоцитов в возникновении ГЗТ свидетельствует возможность адаптивной передачи аллергии от сенсибилизированного организма несенси-билизированному с помощью введения лимфоцитов, а также подавления этой реакции антилимфоцитарной сывороткой.
Морфологическая картина при ГЗТ носит воспалительный характер, обусловленный реакцией лимфоцитов и макрофагов на образующийся комплекс антигена с сенсибилизированными лимфоцитами и проявляется через 24—48 ч. Ее типичным примером служит туберкулиновая реакция. Внутрикожное введение туберкулина сенсибилизированному индивиду вызывает покраснение и отек на месте инъекции, достигающие максимума через 24—48 ч с момента введения аллергена. Образуется плотная гиперемированная папула с некрозом в центре. Некротизированная ткань иногда отторгается, оставляя после се-
бя изъязвление, которое медленно заживает. Гистологически обнаруживают скопление макрофагов и лимфоцитов.
Введение лекарственных препаратов или даже просто контакт с некоторыми низкомолекулярными веществами может вызвать ГЗТ. Низкомолекулярные соединения обладают свойствами гаптенов и, присоединившись к носителям, которыми являются собственные белки организма, индуцируют развитие ГЗТ. Типичный пример опосредованной клетками гиперчувствительности кожи представляет контактная экзема. При встрече сенсибилизированного индивида с гаптеном происходит локальная активация Т-лимфоцитов и макрофагов. Происходящее при этом высвобождение лимфокинов запускает патологический процесс, который клинически проявляется экземой. Наиболее часто контактную аллергию вызывают синтетические моющие средства, соединения хрома, никеля, ртути, пара-фенилендиамин, динитрохлорбензол, многие консерванты и медикаменты.
12.4.4. Иммунопролиферативные заболевания
Группа этих заболеваний объединяет патологические иммунопролиферативные процессы, которые исходят из клеток иммунной системы. Патология включает широкий спектр состояний — от доброкачественных инфекций (например, инфекционный мо-нонуклеоз) до нарушений злокачественного характера. Среди иммунопролиферативных заболеваний можно выделить ситуацию с выраженным клеточным полиморфизмом или с преобладанием однотипных клеточных форм. Классификация иммунопролиферативных заболеваний представлена в табл. 12.4.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — представляет собой заболевание лимфоидной ткани. Для него характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, а также сопутствующие инфекции. Диагноз подтверждается путем биопсии периферических лимфатических узлов — характерной находкой так называемых клеток Ходжкина и многоядерных гигантских клеток Штернберга. Этиология заболевания неясна. Наблюдается злокачественное перерождение Т-лимфоцитов с последующей неопластической трансформацией ретикулярных клеток.
Таблица 12.4. Классификация иммунопролиферативных болезней
Типклеток
| Заболевание
|
В-клетки
| Хронический лимфолейкоз
|
Опухоли из клеток зародышевых центров (лимфосаркома, лимфобластома) Лимфоплазмацитоидные лимфомы
|
В-иммунобластная саркома (лимфома Беркитта)
|
Т-клетки
| Т-лимфобластная саркома
|
Острый Т-клеточный лейкоз
|
Редкие формы хронических лимфолейкозов
| «0»-клетки
| Лейкозы с незрелыми лимфоидными клетками
| Инфекционный мононуклеоз — доброкачественное иммунопролиферативное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна—Барр, которое характеризуется увеличением шейных лимфоузлов, лейкоцитозом, причем более половины лейкоцитов периферической крови — моноциты.
Хронический лимфолейкоз характеризуется лейкоцитозом, увеличением лимфоузлов, изменениями кожи, рецидивирующими инфекциями. Помимо нормальных Т- и В-лимфоцитов наблюдаются пролифериру-ющие в той или иной степени атипичные клетки, которые по их поверхностным маркерам можно отнести к В-лимфоцитам. Это иммуноглобулин-продуцирую-щие, но не иммуноглобулин-секретирующие клетки.
К плазмоцитопролиферативным заболеваниям относят плазмоцитому (множественную миело-му), макроглобулинемию и болезнь тяжелых цепей. Плазмоцитома характеризуется моноклональной пролиферацией плазматических клеток, парапротеи-немией, инфильтрацией костной ткани плазматическими клетками.
Для болезни тяжелых цепей характерен усиленный синтез фрагментов Н-цепей иммуноглобулинов.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2609 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 |
|