АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Морфологические и культуральные свойства
М. leprae имеет вид прямой или изогнутой палочки размером 1/7x0,2/0,5 мкм с закругленными концами. По своим морфологическим свойствам близки к возбудителям туберкулеза, грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют. Характерной особенностью М. leprae является кислото- и спиртоустойчивость, что обуславливает их элективную окраску по Цилю—Нельсену Воздействие антилепроз-ных препаратов приводит к изменению их морфологии, снижению и исчезновению кислото- и спиртоустойчивости.
М. leprae является облигатным внутриклеточным паразитом тканевых макрофагов и проявляет выраженный тропизм к клеткам кожи и периферических нервов (леммоци-там). Данный микроорганизм не культивируется на искусственных питательных средах.
Разработаны культуры клеток для культивирования М. leprae. M. leprae размножается только в цитоплазме клетки путем поперечного деления на 2—3 дочерние клетки, которые остаются на месте, отделены от цитоплазмы фаголизосомной мембраной и постепенно образуют типичные для возбудителя лепры шаровидные скопления («globi»), в которых отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая «сигары в пачке». В лепрозных поражениях М. leprae могут встречаться в разных количествах (от единичных скоплений, до 200—300 клеток в виде шаровидных скоплений, представляющих собой как бы чистую культуру бактерий). Характерной особенностью лепрозных клеток, относящихся к макрофагам, является наличие бледного ядра и «пенистой» цитоплазмы за счет содержания липидов — продуктов метаболизма микобактерии, а также явление незавершенного фагоцитоза. В цитоплазме лепрозной клетки выявляется высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов и не обнаруживается активность липаз. Наличие микрокапсулы и «плотной» клеточной стенки, богатой липидами, делает М. leprae устойчивой к действию фаголизо-сомных ферментов. На долю липидов, пред-
ставляющих собой фосфатиды, жиры, воски, у М. leprae приходится от 25 до 40 %. Кроме миколовой кислоты они содержат воск — лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у М. leprae. В составе М. leprae имеется безуглеводный липид — фтиоцерал-димикоцерозат, отличающийся от липидов других микобактерий. Возбудитель лепры, как и возбудители туберкулеза, размножается медленно, что и объясняет наличие длительного инкубационного периода при данном заболевании. Время генерации (скорость одного деления) — от 12 до 20—30 дней. М. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой температурой. Оптимальная для роста и размножения температура 34-35 "С. Токсинов не образует, поэтому, несмотря на бактериемию, интоксикации у больных нет.
Как и возбудители туберкулеза, М. leprae характеризуются значительным полиморфизмом. В лепрозных поражениях, наряду с гомогенно окрашенными формами, встречаются также фрагментированные и зернистые формы, что необходимо учитывать при бактериоскопи-ческом исследовании. Показано, что в активных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преобладают гомогенные с наличием делящихся форм микобактерий, а в старых, регрессирующих высыпаниях — зернистые и фрагментированные формы. Переход М. leprae в зернистые формы и последующее разрушение до фукси-нофильной пыли связывают с эффективным Лечением. Однако вопрос о роли зернистых форм не решен однозначно, так как некоторые негомогенно окрашивающиеся формы (зернистые, гантелевидные, булавовидные, не сплошные и т. д.), по аналогии с возбудителями туберкулеза, остаются жизнеспособными и могут играть решающую роль в распространении лепры, возникновении обострений и рецидивов. Предполагают, что они также могут образовывать L-формы бактерий.
Биохимические свойства. М. leprae утилизируют глицерин и глюкозу в качестве источников углеводов и имеют специфический фермент 0-дифенолоксидазу (ДОФА-окси-даза), отсутствующий у других микобактерий. Обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть
обычного для других видов микобактерий аланина у них заменена глицином. Выявление на мембранных структурах микроорганизма окислительно-восстановительных ферментов: пероксидазы, цитохромоксидазы, су-пероксиддисмутазы, сукцинатдегидрогена-зы, НАД-Н-диафоразы — свидетельствует о наличии автономных систем дыхания и принадлежности к аэробам.
Антигенная структура. Особенностью антигенных свойств М. leprae является более выраженная по сравнению с другими микобактери-ями способность суспензий микроорганизмов усиливать клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов. Ряд антигенов М. leprae являются общими для всех микобактерий, в том числе с вакцинным штаммом BCG, что используется для профилактики лепры. Показано наличие гетерофильных антигенов у М. leprae и лиц с группой крови 0(1), М+, Rh-, P+. Эти лица более восприимчивы к данному заболеванию, так как антигенная мимикрия способствует персис-тенции М. leprae в макроорганизме.
Из экстрактов М. leprae выделен и идентифицирован видоспецифический фенолъный гликолипид с наличием уникального трисаха-рида, состоящего из 3,6-ди-О-метилглюкозы, 3-О-метилрамнозы и 2,3-ди-О-метилрамно-зы, который является ключевой антигенной детерминантой (концевая ди-О-метилглюкоза отсутствует во всех известных природных углеводах). Антитела к фенольному гликолипиду обнаруживаются только у больных лепрой, что используется для активного выявления больных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА. Фенольный гликолипид предложено также применять для постановки кожных аллергических проба РБТЛ.
Восприимчивость лабораторных животных. В экспериментальных условиях к М. leprae восприимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.
У мышей происходит медленное локальное размножение М. leprae при заражении в подушечку лапки (метод Шепарда). Генерализации процесса удается достичь подавлением клеточного иммунитета путем тимэктомии, сублетальным облучением и применением анти-лимфоцитарной сыворотки. Медленное размножение в подушечке лапки мыши М. Leprae и определение ДОФА-оксидазы применяется
для их идентификации. Заражение мышей используют для определения жизнеспособности М. leprae при лечении лепры, при испытании новых противолепрозных средств, а также для установления устойчивости М. leprae к действию физических и химических факторов. С помощью этого метода было установлено, что М. leprae остаются жизнеспособными после 10—12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40% формалине.
По методу Шепарда стали успешно заражать крыс и хомяков.
Имеются сообщения о восприимчивости к М. leprae некоторых видов низших приматов (обезьян-мангобеев — Cerocebus), но наилучшей экспериментальной моделью лепры человека является заражение девятипоясных броненосцев, которые в филогенетическом отношении близки к приматам. При заражении их большими дозами М. leprae внутривенно у 80 % броненосцев через 18—35 месяцев развивается генерализованный специфический процесс с наличием в пораженных тканях большого количества М. leprae. Клиническое течение заболевания и морфологическая картина у броненосцев соответствуют лепро-матозному типу лепры у человека. Но, в отличие от человека, у броненосцев рано и интенсивно поражается легочная ткань. Разработка данной модели позволила значительно продвинуться в изучении биологических свойств М. leprae и вплотную подойти к изготовлению диагностических и вакцинных препаратов.
Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболевания. Лепра относится к малоконтагиозным антропонозным заболеваниям, при которых пораженность населения зависит прежде всего от социально-экономических факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма. Естественным резервуаром и источником возбудителя в природе является больной человек, который при кашле и чихании, а также при разговоре выделяет в окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий. Особенно опасны больные анти-биотикоустойчивой лепроматозной формой лепры, у которых содержится много М. leprae в носовом секрете.
Резервуаром М. leprae в природе могут быть броненосцы и низшие приматы, но они не играют важной роли в эпидемиологии заболеваний у человека.
Основной механизм заражения — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Учитывая, что М. leprae обнаруживается в отделяемом из открытых язв, образовавшихся при распаде лепром и инфильтратов, и в других биологических выделениях (семенная жидкость, менструальная кровь и т. д.), возможен контактный механизм заражения в результате прямого и непрямого контакта. Оба механизма заражения реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой, что ведет к массивному инфицированию.
Входными воротами инфекции служат слизистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы. Не вызывая видимых изменений в месте входных ворот инфекции, возбудитель распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической нервной системы (леммоциты). М. leprae продуцируют фибронектинсвязывающий белок, который способствует их проникновению в эпителиальные клетки и леммоциты. Все последующие тканевые поражения при лепре являются результатом иммунных реакций организма, а развитие заболевания целиком и полностью определяется состоянием резистентности макроорганизма. Инкубационный период длится в среднем от 3 до 5 лет, но может колебаться от 6 месяцев до 20—30 лет. Лишь у 10—20 % инфицированных развиваются малозаметные признаки инфекции, и только у половины из них, т. е. у 5—10 % инфицированных, в дальнейшем формируется развернутая картина болезни. При высокой резистентности (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН1-лимфоцитов, активирующих клеточный иммунитет) развивается полярная туберкулоидная форма заболевания (ТТ-тип лепры), а при низкой резистентности (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН2-лимфоцитов, активирующих В-лимфо-циты и подавляющих ТН1-субпопуляцию) развивается полярная лепроматозная форма заболевания (LL-тип лепры).
Для научных и практических целей применяется классификация Ридли—Джоплинга, в
основе которой лежит деление больных лепрой в зависимости от их иммунологической реактивности, отражающейся в клинических проявлениях, а также данных гистологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический спектр между ТТ- и LL- типами лепры, называемыми полярными, с выделением 3 основных промежуточных (пограничных) форм.
ТТ-тип лепры имеет доброкачественное течение и характеризуется появлением на коже гипопигментированных пятен или эритема-тозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Гранулема характеризуется четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных лимфо-идным бордюром, и достигает непосредственно эпидермиса. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании биоптатов, а в соскобах кожи и слизистой носа, как правило, отсутствуют. Резистентность макроорганизма высокая, о чем свидетельствует положительная лепроминовая проба. С эпидемиологической точки зрения данная форма заболевания не опасна.
LL-тип лепры характеризуется злокачественным течением, выраженной и длительной бактериемией, большим разнообразием кожных поражений — от эритематозных пятен до появления инфильтратов в виде «апельсиновой корки» на лице (львиная морда — fades leonika), в области которых появляются бугорки и узлы (лепромы) размером от 1—2 мм до 2—3 см. Во всех случаях в процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (симптомы ринита) и внутренние органы (печень, селезенка и костный мозг). У 30 % больных развиваются трофические язвы стоп. При бактериоскопическом исследовании во всех высыпаниях обнаруживается большое количество М. leprae. Гранулема состоит из макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой и содержащих М. leprae в виде «шаров» (globi). Эпителиоидные и гигантские
клетки не обнаруживаются. Лепроминовая проба отрицательная. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.
В клинике пограничных форм лепры (ПТ, ПП, ПЛ) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов. Эти формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут переходить в LL-форму у нелеченых больных или в ТТ-форму заболевания в процессе лечения. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому (от ТТ к LL или наоборот) чрезвычайно редки.
Иммунитет. Иммунитет при лепре является относительным. В эндемичных зонах при часто повторяющемся массивном суперинфицировании заболевание лепрой может быть вызвано на фоне существующего естественного и приобретенного иммунитета. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных LL-формой заболевания выявляется анергия к М. leprae, которая обусловлена развитием расщепленной толерантности в результате предшествующего контакта с М. leprae или другими микобактериями, что ведет к усилению супрессорной активности клеток и уменьшению Т-хелперов. В результате наличия генетических дефектов макрофаги не ограничивают размножение М. leprae и их распространение по организму. Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL-фор-ме заболевания сочетается с высокими титрами гуморальных антител к фенольному гли-колипиду и другим антигенам М. leprae. При ТТ-форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживаются в низких титрах, а клеточные реакции иммунитета выражены.
Развитие анергии к М. leprae при LL-форме заболевания не сопровождается снижением общей реактивности макроорганизма по отношению к другим микробам.
Микробиологическая диагностика лепры. Лепра способна имитировать большинство дерматозов и заболеваний периферической нервной системы, поэтому вполне оправдано проведение дополнительных обследований на лепру во всех неясных случаях при наличии у больных кожных высыпаний, не поддающихся общепринятой терапии. Обследованию на лепру также подлежат лица с жалобами на снижение и исчезновение чувствительности в
отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конечностей, начинающуюся атрофию мышц, пас-тозность кистей и стоп, стойкие поражения носа, трофические язвы и т. д.
Применяют бактериоскопическое и серологическое исследование. Материалом для бакте-риоскопического исследования служат: соско-бы — иссечения с кожи и слизистых оболочек носа, мокрота, пунктаты лимфатических узлов и т. д. Мазки готовят не только из очагов поражения кожи, но и из соскобов надбровных дуг, мочек ушей, подбородка. Мазки окрашивают по Цилю—Нельсену. Раньше всего М. leprae обнаруживаются в соскобах кожи {ранняя диагностика лепры). В соскобах из слизистой носа обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL-форме и пограничных с ней формах заболевания, при которых М. leprae выявляются во всех высыпаниях в больших количествах. При ТТ-форме заболевания М. Leprae в соскобах выявляются очень редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек, которое позволяет не только выявить М. leprae, но и определить структуру гранулем. Для гистологического исследования биопсий-ный материал из подозрительного на лепру высыпания направляется в НИИ по изучению лепры МЗ РФ (г. Астрахань).
В отличие от возбудителей туберкулеза, М. leprae не культивируются на искусственных питательных средах и непатогенны для морских свинок и кроликов.
Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к фенольному гликолипиду в ИФА, что особенно важно при активном выявлении больных, в том числе с субклиническими формами заболевания. При LL-форме заболевания антитела определяются в 95 % случаев, а при ТТ-форме — в 50 % случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, которые позволяют определять лепрозные антигены в тканях, разрабатывается ПЦР.
Вспомогательное значение имеет изучение иммунного статуса больного, в том числе пос-
тановка РБТЛ с фенольным гликолипидом и лепроминовой пробы. Для постановки лепро-миновой пробы используют лепромин А, полученный из тканей зараженных лепрой броненосцев, который заменил классический лепромин, приготовленный из тканей человеческих лепром. Так как у больных LL-фор-мой заболевания лепроминовая проба отрицательная, а у больных ТТ-формой заболевания и у большинства здоровых лиц она положительная, диагностического значения проба не имеет. Данная проба свидетельствует не об инфицировании, а о состоянии иммунологической реактивности макроорганизма, его способности отвечать на лепромин А. Внутрикожное введение 0,1 мл лепромина А вызывает развитие как ранних (через 48 ч, реакция Фернандеса на водорасворимые фракции лепромина), так и поздних (через 3—4 недели, реакция Мицуды) реакций. Последняя реакция представляет собой гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген и имеет большое значение в дифференциации типов лепры, а также прогнозе течения заболевания.
Препараты для лечения. Основными про-тиволепрозными средствами являются препараты сульфонового ряда: дапсон, солюсуль-фон, диуцифон и другие, наряду с которыми применяются рифампицин, клофазимин (ламп-рен) и фторхинолоны (офлоксацин). Все вновь выявленные больные на территории России подлежат госпитализации в клинику НИИ по изучению лепры МЗ РФ сроком на 3—6 месяцев для углубленного обследования, в том числе определения иммунного статуса и подбора индивидуального лечения.
Эффективность лечения оценивают по скорости регресса клинических проявлений заболевания, а также по результатам бактери-оскопического наблюдения за изменением количества возбудителя в очагах поражения и его морфологии, а также по результатам гистологического исследования.
В настоящее время прогноз при данном заболевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное Лечение больных лепрой продолжается от 3 до 10 лет. При LL-форме заболевания амбулаторное противорецидивное Лечение проводится в большинстве случаев в течение всей жизни
больного, так как эта форма заболевания хуже поддается терапии. Даже после многолетней терапии сульфонами и полного регресса кожных проявлений лепры жизнеспособные М. leprae продолжают выявляться в периферических нервах и поперечно-полосатых мышцах, хотя дап-сон легко проникает в эти ткани (в 30 % случаев отмечается дапсонрезистентность). Большие надежды возлагаются на применение комбинированной терапии рифампицином и фтор-хинолонами. Перспективно применение методов генной терапии.
Препараты для специфической профилактики. Препараты для специфической профилактики лепры не разработаны. У населения эндемичных районов для относительного усиления иммунитета для профилактики лепры используется вакцина BCG, составной частью которой является лепромин А (лепро-мин A+BCG). Предварительно проводится проверка с помощью лепроминовой пробы. Лица с отрицательной реакцией Мицуды (за исключением детей до одного года) должны рассматриваться как инфицированные, которые находятся в стадии инкубации, и подлежащие внеочередной вакцинации BCG. Определенные надежды возлагаются на разработку генно-инженерных вакцин из условно-патогенных микобактерий, имеющих антигенное сходство с М. leprae (М. lufu, M. duvalli, М. vaccae и др.), а также вакцин с использованием специфических антигенов из М. leprae.
16.7.2.3. Возбудители микобактериозов
Микобактериозы — это сходные с туберк) -лезом по своим клиническим проявлениям I заболевания, вызванные условно-патогенными микобактериями. Данные заболевания приобретают все большее и большее | значение и патологии человека.
Наиболее высокий уровень выявления микобактериозов отмечен в экономически развитых странах, где успешно осуществляется программа борьбы с туберкулезом и поэтому лучше налажена диагностика микобактери-альных заболеваний.
Классификация и биологические свойства условно-патогенных микобактерий. Характеристика отдельных представителей.
Возбудители микобактериозов относятся к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Они сходны по своим биологическим свойствам с возбудителями туберкулеза, но устойчивы к основным противотуберкулезным препаратам. Исходя из вышеизложенного, большое значение имеет идентификация условно-патогенных микобактерий.
Для практической работы используют вариант классификации, разработанной Раньоном (Е. Riinyon. 1959, 1965), согласно которой условно-патогенные и сапрофит-
ные микобактерий. названные им атипичными, делятся на 4 группы по ограниченному числу признаков: скорости роста, пиг-
ментообразованию, морфологии колоний, некоторым культурально-биохимическим показателям.
Данная классификация условно-патогенных микобактерий и сапрофитов не является истинно научной, так как не учитывает генетического родства микобактерий, но она имеет важное практическое значение. Наиболее частыми этиологическими факторами легочных и внелегочных микобактериозов являются представители 3-й группы, реже — 1-й группы и еще реже — 2-й и 4-й групп.
Группа 1 — медленнорастущие фотохромоген-ные (М. kansasii, M. marinum и др.). Главный признак представителей этой группы — появление пигмента на свету. Они образуют колонии от S- до RS-форм, содержат кристаллы каротина, окрашивающие их в желтый цвет. Скорость роста — от 7 до 20 дней при температуре 25, 37 и 40 °С; каталазапозитивны.
М. kansasii обитает в воде, почве, чаще всего поражает легкие. Важным проявлением инфекций, вызванных М. kansasii, считается развитие диссемини-рованного заболевания. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, развитие теносиновиитов, остеомиелита, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.
М. marinum — это психрофильный микроорганизм, обитающий в соленой, а также пресной воде и вызывающий болезни у рыб. У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде (плавание, работа с аквариумами и т. д.). Микроорганизмы внедряются через поврежденные кожные покровы, например, при травме рук рыболовными крючками
и вызывают образование узелка («бассейновая гранулема», «гранулема купальщиков», «аквариумная гранулема»); инфекция может распространяться вдоль лимфатических сосудов. У больных с иммунодефи-цитами описаны изъязвления и диссеминированные кожные поражения.
Ipynna 2 — медленнорастущие скотохромоген-ные (М. scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai и др.). Данные микроорганизмы образуют в темноте желтые, а на свету оранжевые или красноватые колонии, обычно образуют S-формы колоний, растут при 37 "С. Это самая много-численная группа условно-патогенных мико бактерий. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы. Обладают незначительной патогенностью для человека и животных.
М. scrofulaceum являются одной из основных причин развития лимфаденитов у детей. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний они могут вызвать поражения легких, костей и мягких тканей.
Группа 3 — медленнорастущие нехромоген-ные микобактерии (М. avium complex, M. xenopi, М. gastri, M. terrae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-формы колоний. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.
М. avium — М. intracellular объединены в один М. avium complex, так как их межвидовая дифференциал возможна, но представляет определенные трудности. Данные микроорганизмы растут при 25—45 "С, каталазапозитивны; патогенны для птиц, менее патогенны для рогатого скота, свиней, овец, собак и непатогенны для морских свинок. В последнее время они привлекают к себе особое внимание в связи с созданием крупных птицеводческих хозяйств. Наиболее часто данные микроорганизмы вызывают у человека поражения легких. Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, а также диссеминированные формы заболеваний. Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппортунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита.
М. xenopi вызывает поражения легких у человека и диссеминированные формы заболеваний, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита. В отличие от других условно-патогенных микобактерии, в том числе и представителей данной группы (М. avium complex, M. gastri, M. terrae complex и др.), они чувствительны к действию большинства противотуберкулезных препаратов.
M. ulcerans — этиологический агент микобактери-альной кожной язвы (син. язва Бурули)растет только при 30—33 °С. Рост колоний отмечается лишь через 7 недель. Выделение возбудителя производят также при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Данное заболевание распространено в Австралии и Африке. Источником инфекции служит тропическое
кружение. Группа 4 — быстрорастущие как ското-, так и могенные микобактерии (М. fortuitum, М. chelonei, M. phlei, M. borstelense, M. smegmatis и др.). Рост их отмечается в виде R- или S-форм колоний в течение от 1—2 до 7 дней. Обнаруживаются в воде, почве, нечистотах и являются представителями нормальной микрофлоры тела человека. Представители этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.
М. fortuitum часто ассоциируются с посттравматическими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei — более частая причина легочных инфекций и диссеминированных заболеваний; они выделяются из пересаженных людям от свиней створок сердечных клапанов. Широкое распространение в окружающей среде, в том числе в больничном окружении, высокая устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам и дезинфицирующим средствам делают их одними из важных агентов внутрибольничных инфекций, которые часто развиваются после кардиоторакальных операций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведении диализа и т. д., и проявляются в виде различных гнойно-септических осложнений.
М. smegmatis — представитель нормальной микрофлоры, выделяется из смегмы у мужчин. Непатогенен. Возбудителей туберкулеза необходимо дифференцировать от М. smegmatis при исследовании мочи.
Эпидемиология, патогенез и клиника мико-бактериозов. Возбудители микобактериозов широко распространены в природе, их можно обнаружить в почве, пыли, торфе, грязи, воде рек, водоемов и плавательных бассейнов. Они обнаруживаются у клещей и рыб, вызывают заболевания у птиц, диких и домашних животных, являются представителями нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта у человека. Источником инфекции для
человека служат объекты окружающей среды, а также пораженные микобактериями птицы, холоднокровные и теплокровные животные, которые выделяют микобактерии в окружающую среду. Механизм заражения — аэрогенный или контактный, через инфицированные объекты внешней среды. Передача микроорганизмов от человека человеку не характерна. Так как это условно-патогенные микроорганизмы, то обязательным условием возникновения заболевания является резкое снижение резистентности макроорганизма, чему способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний, в том числе туберкулеза, прием иммунодепрессантов, профессиональные вредности и т. д. Попадая в организм со сниженной резистентность, особенно на фоне проведения антибиотикотерапии, так как они устойчивы к действию антибиотиков, микобактерии находят благоприятные условия для своей жизнедеятельности, начинают размножаться и вызывать патологический процесс. В пораженных участках образуются гранулемы без участков казеозного некроза, состоящие, в основном, из эпителиоидных клеток с небольшой примесью гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангерганса. В тяжело протекающих случаях фагоцитоз носит незавершенный характер, бактериемия выражена, а в органах определяются макрофаги, заполненные условно-патогенными микобактериями и напоминающие лепроз-ные клетки.
Клинические проявления разнообразны и напоминают таковые туберкулеза. Чаще всего поражается дыхательная система. Вместе с тем нередки случаи внелегочной локализации процесса с вовлечением лимфатических узлов, кожи, мочеполовых органов, костей и суставов, а также мозговых оболочек. Органные поражения могут начинаться как остро, так и скрытно, но почти всегда протекают тяжело. Наиболее тяжело протекают генерализованные формы микобактериозов, вызываемые, как правило, М. avium complex, M. kansasii, иногда М. scrofulaceum и сопровождающиеся милиарными поражениями всех внутренних органов.
Возможно также развитие смешанной инфекции (микст-инфекции); в ряде случаев они
могут быть причиной развития вторичной эндогенной инфекции.
Микробиологическая диагностика. Основным методом диагностики микобактериозов является бактериологический метод, который позволяет дифференцировать условно-патогенные микобактерии между собой и от патогенных микобактерии. Материал на исследование берут, исходя из патогенеза и клинических проявлений заболевания. Для идентификации используют комплекс классических и современных методов. Первоначально решается вопрос о принадлежности выделенной чистой культуры к возбудителям туберкулеза или условно-патогенным микобактери-ям. Затем проводят комплекс исследований, позволяющих установить вид микобактерии, степень вирулентности, а также группу по Раньону. В большинстве случаев предпочтение отдают их идентификации по биохимическим свойствам. В отличие от возбудителей туберкулеза, условно-патогенные микобактерии, независимо от устойчивости к препаратам группы ГИНК (гидразида изоникотиновой кислоты), обладают высокой каталазной активностью. Каталаза у них термостабильна. Пероксидазная активность у данных микроорганизмов не выявляется. При проведении биопробы необходимо учитывать, что большинство условно-патогенных микобактерии не вызывает генерализованного процесса у морских свинок и кроликов, но они патогенны для цыплят, мышей или крыс. Большое значение для лечения имеет определение антибиотикограммы выделенной чистой культуры. Для доказательства этиологической значимости выделенных чистых культур необходимо придерживаться правил, изложенных в гл. 20 «Клиническая микробиология». Для обнаружения ДНК микобактерии используется ПЦР. Вспомогательное значение в диагностике имеют: бактериоскопическое исследование, определение антител с помощью РА, РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, РСК, РНИФ и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами (PPD-Y к М. kansasii, PPD-B к М. intracellular) или туберкулином из М. avium.
Препараты для лечения и специфической профилактики. Все виды условно-патогенных
микобактерий, за исключением М. xenopi, устойчивы к изониазиду, стрептомицину и тиосемикарбазонам. Наибольшей чувствительностью они обладают к циклосерину, этамбутолу, рифампицину. В ряде случаев эффективны: канамицин, этионамид, амико-цин, цефокситин, доксициклин, макролиды. Часто лечение малоэффективно. Препараты для специфической профилактики не разработаны.
16.7.3. Актиномицеты (род Actynomyces)
Морфология. Ветвящиеся бактерии. В отличие от грибов не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы, а сама стенка имеет строение грамположительных бактерий. Мицелий примитивен. Имеют вид тонких прямых или слегка изогнутых палочек размером 0,2/1,0x2,5 мкм, часто образуют нити длиной до 10—50 мкм. Характерная особенность актиномицетов — способность образовывать хорошо развитый мицелий, который у одних видов он длинный, редко ветвящийся, у других — короткий и сильно ветвящийся; гифы мицелия не септированы. Палочковидные формы, часто с утолщенными концами, в мазке располагаются по одиночке, парами, V- и Y-образно, либо в виде палисада. Все морфологические формы способны к истинному ветвлению, особенно на тиогликолевой полужидкой среде. По Граму окрашиваются плохо, часто образуют зернистые либо четкообразные формы; конидий не образуют; некислотоустойчивы. Типовой вид — Actinomyces bovis.
Культуральные свойства. Облигатные и факультативные анаэробы, капнофилы. Растут медленно, посевы следует культивировать 7—14 суток. Температурный оптимум роста — 37 °С. Некоторые штаммы дают аl-be-ге-молиз на средах с кровью. Некоторые виды формируют нитчатые микроколонии, напоминающие мицелий, а на 7—14-е сутки образуют крошковатые S-формы колоний, иногда окрашенные в желтый или красный цвет. Actinomyces israelii склонен образовывать длинный ветвящийся мицелий, со временем распадающийся на полиморфные кокковид-ные, колбовидные и другие элементы. На простых питательных средах растет плохо,
лучше растет на белковых средах, содержащих сыворотку; образует прозрачные бесцветные пастообразные, обычно гладкие колонии, плотно срастающиеся со средой. Воздушный мицелий скудный, пигментов не образует, на некоторых средах, например на кровяном агаре, может формировать белые бугристые колонии. A. odontolyticus на кровяном агаре образует красные колонии с зоной be-гемо-лиза.
Биохимическая активность. Хемооргано-трофы. Ферментируют углеводы с образованием кислоты без газа, продукты ферментации — уксусная, муравьиная, молочная и янтарная кислоты (но не пропионовая). Наличие каталазы и способность восстанавливать нитраты в нитриты вариабельны у разных видов, индол не образуют. Видовая дифференциация основана на различиях в способности ферментировать углеводы и на некоторых других биохимических тестах (табл. 16.32).
Антигенная структура. В ИФА выделяют 6 серогрупп: А, В, С, D, Е и F.
Экологическая ниша. Основная среда обитания — почва. Постоянно обнаруживаются в воде, воздухе, на различных предметах, покровах растений, животных и человека. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.
Устойчивость в окружающей среде. При попадании на воздух мгновенно погибают.
Чувствительность к антимикробным препаратам. Чувствительны к пенициллинам, тетрациклину, эритромицину и клинда-мицину, но резистентны к антимикотикам. Чувствительны действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Эпидемиология. Источник инфекции — почва. Характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи; хотя чаще всего механизм передачи — контактный, а путь передачи — раневой. Восприимчивость к акти-номицетам, как ко всем УПМ, низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпромиссных хозяев.
Патогенез. Вызывают оппортунистическую инфекцию.
Клиника. Актиномикоз — хроническая оппортунистическая инфекция человека и животных, вызываемая анаэробными и фа-
культативно-анаэробными актиномицетами, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клиническими проявлениями.
Заболевание проявляется в формировании гранулемы, которая подвергается некротическому распаду с образованием гноя, выходящего через свищи на поверхность кожи и слизистых оболочек. Гной — различной консистенции, желтовато-белого цвета, иногда с примесью крови, часто содержит друзы. Одновременно отмечается фиброз гранулемы. В зависимости от локализации различают шейно-липе-вую, торакальную, абдоминальную, мочеполовую, костно-суставную, кожно-мышечную, септическую и другие формы болезни.
Иммунитет изучен недостаточно.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2899 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 |
|