АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Bordetella bronchiseptica. Bordetella avium

В. bronchiseptica и В. avium представляют собой мелкие грамотрицательные палочки, имеющие жгу­тики. Являются паразитами млекопитающих и птиц. Локализуются и размножаются среди ресничек эпи­телия дыхательного тракта. Антигенные и другие свойства, а также принципы идентификации и диф­ференциальной диагностики описаны выше.

В. bronchiseptica крайне редко вызывает у людей заболевание, напоминающее паракоклюш. Иногда обнаруживается в носоглотке людей со сниженным иммунитетом, а также у людей, содержащих домаш­них животных (кроликов, собак и др.). Возможно бес­симптомное носительство у человека. Патогенность В. avium для человека не доказана.

16.3.2. Бруцеллы (род Brucella)

Бруцеллы являются возбудителями бруцел­леза — острого или хронического антропозоо-нозного инфекционного заболевания, которое характеризуется интоксикацией, преимущес­твенным поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, мо­чеполовой систем и других органов, аллерги-зацией организма, затяжным течением, приво­дящим, как правило, к инвалидизации.

Характеристика возбудителя: возбудители бруцеллеза относятся к роду Brucella, который включает в себя следующие виды: В. melitensis, В. abortus, В. suis, В. ovis, В. canis, В. meotomae. Название рода связано с именем Д. Брюса, открывшего в 1886 г. возбудителя бруцеллеза.

Морфология. Бруцеллы — мелкие грамотри­цательные микробы шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Спор не образу­ют, неподвижны. При действии специфичес­кого бактериофага или при выращивании на среде с 10 % иммунной сыворотки образуют нежную капсулу.

Культуральные свойства. Аэробы. Требовательны к питательным средам: на простых питательных средах не растут, рас­тут на сложных питательных средах (сыво-роточно-декстрозный и кровяной агар).

Характеризуются замедленным ростом на пи­тательных средах, посевы инкубируют не ме­нее 3 недель. В жидких средах вызывают рав­номерное помутнение с небольшим осадком, но без пленки на поверхности. На плотных средах формируют мелкие круглые выпуклые гладкие прозрачные голубовато-серые коло­нии. Гемолиза не дают, пигмента не образуют. Наблюдается диссоциация от S- к R-формам колоний. В гладкой форме некоторые штам­мы бруцелл лизируются бруцеллезным фа­гом. Температурный оптимум роста — 37 °С, оптимум рН 6,6—7,4. Под действием антиби­отиков превращаются в L-формы. Хорошо культивируются в желточном мешке куриного эмбриона.

Биохимическая активность. Очень низ­кая: содержат каталазу и оксидазу, нитра­ты редуцируют в нитриты, цитраты не ути­лизируют, реакция Фогеса—Проскауэра отрицательна, продуцируют сероводород. Дифференциально-диагностические призна­ки бруцелл представлены в табл. 16.20.

Антигенная структура. Сложная и близкая для разных видов бруцелл. Имеют соматичес­кий О- и капсульный антигены. Различные виды бруцелл различаются количественным соотношением А- (абортус) и М- (мелитен-зис) антигенов.

Факторы патогенности. Бруцеллы являются факультативными внутриклеточными пара­зитами млекопитающих, включая человека. Обладают высокой инвазивной способнос­тью, образуют фермент агрессии гиалурони-дазу. Основными факторами вирулентности являются эндотоксин и капсула.

Устойчивость в окружающей среде и к анти­микробным препаратам. Бруцеллы длительно сохраняются в окружающей среде: в моло­ке — до 45 дней; в масле, сливках, просток­ваше и свежих сырах — в течение всего пери­ода их пищевой ценности; в брынзе — до 60 дней; в замороженном мясе — свыше 5 мес, в засоленных шкурах — 2 мес, в шерсти — до 3-4 мес, в воде — до 5 мес; в почве — до 3 мес Малоустойчивы к высокой температуре, при кипячении погибают моментально, при 60 °С — в течение 30 мин.

Чувствительны к большинству антибиоти­ков; к действию обычно применяемых анти-

септиков и дезинфектантов в обычных кон­центрациях.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя в природе являются сельскохозяйственные и домашние животные — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, реже — олени, лошади, собаки, кошки.

Бруцеллез распространен на всех континен­тах, особенно в странах с развитым живот­новодством. Источник инфекции — больные сельскохозяйственные и домашние животные. Возбудителями бруцеллеза крупного рогатого скота являются В. abortus, мелкого рогатого скота — В. melitensis, свиней — В. suis, оленей — В. neotome, собак — В. canis, баранов — В. ovis. Наибольшее эпидемическое значение для че­ловека имеют В. melitensis, В. abortus и В. suis. Больной человек не заразен, является био­логическим тупиком. Как для всех зоонозов, для бруцеллеза характерна множественность механизмов и путей передачи. Больные жи­вотные выделяют бруцеллы с молоком, мочой, калом, околоплодными водами и др. Человек заражается главным образом фекально-ораль-но пищевым путем (сырое молоко, молочные продукты, мясо и др.) и контактно при уходе за больными животными и т. п. Восприимчивость человека к бруцеллам высокая. Заболевания носят спорадический характер или в виде от­дельных вспышек, что зависит от видовой при­надлежности возбудителей.

Патогенез. Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки и распространяются по лимфатическим путям. В отличие от туляремии, сибирской язвы, при бруцеллезе на месте внедрения не развивается первичный аффект. Иногда наблюда­ется увеличение регионарных лимфатических узлов. Дальнейшая судьба возбудителя зависит от ряда фак­торов: вирулентности, величины инфицирующей до­зы, иммунореактивности организма. При попадании в организм больших доз вирулентных бруцелл очень быстро может наступить диссеминация возбудителя. При малых инфицирующих дозах и при пониженной вирулентности бруцеллы могут длительно задержи­ваться в регионарных лимфатических узлах, фаза генерализации запаздывает или вообще отсутствует. В основе развивающихся в ранний период бруцеллеза диффузных изменений сосудов и паренхиматозных органов лежит токсическое действие бруцелл. Из кро­вотока бруцеллы оседают в воспалительных очагах,

лимфатических узлах, селезенке и костном мозге, где длительно могут сохраняться, располагаясь внутрик-леточно. При обострениях процесса бруцеллы вновь усиленно размножаются, попадают в кровоток, вы­зывая повторные волны генерализации. Длительное пребывание возбудителя в организме приводит к его аллергизации. Со 2—3-й недели, а иногда и с самого начала заболевания на первый план в патогенезе вы­двигаются аллергические поражения. Аллергия при бруцеллезе играет двоякую роль. С одной стороны, аллергическое воспаление лежит в основе большинс­тва клинических проявлений болезни, особенно в хронической стадии. С другой стороны, аллергичес­кая реакция препятствует распространению бруцелл в организме, что имеет большое значение для предуп­реждения повторных генерализаций процесса.

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 1—3 недель, но может затягиваться и до нескольких месяцев. Болезнь начинается постепен­но, иногда — остро. Болезнь протекает с длительной лихорадкой, ознобами, потливостью, болями в сус­тавах, мышцах, с симптомами поражения сердечно­сосудистой, нервной, мочеполовой систем, опорно-двигательного аппарата и т. д. Клиника бруцеллеза характеризуется большим полиморфизмом и зависит от характера пораженного органа. Выделяют острый (с давностью до 3 мес), подострый (с давностью до 6 мес), хронический (с давностью свыше 6 мес.) и латентный бруцеллез. При хроническом бруцеллезе возможны состояния компенсации, субкомпенса­ции и декомпенсации. Хронический бруцеллез может быть первично-хронический или вторично-хрони­ческий; то же относится и к латентному бруцеллезу.

Иммунитет при бруцеллезе клеточно-гумо-ральный, в основном нестерильный и отно­сительный. После выздоровления иммунитет угасает, возможна реинфекция. Ввиду относи­тельности иммунитета, большие инфицирую­щие дозы бруцелл могут вызвать его прорыв у больных хроническим или латентным бруцел­лезом, что ведет к тяжелому течению болезни.

Микробилогическая диагностика. Матери­алом для исследования служат: кровь, пунктат красного костного мозга, моча, испражнения, молоко и молочные продукты, кусочки органов.

Для диагностики бруцеллеза используют все методы микробиологической диагности­ки. Серодиагностику и аллергические про­бы проводят в базовых лабораториях, чистую культуру бруцелл выделяют и идентифициру-

ют в специальных лабораториях с соблюдени­ем правил техники безопасности.

Посев крови для выделения гемокультуры проводят в первые дни болезни при наличии лихорадки; при отрицательных результатах исследование многократно повторяют (бак­териемия может наблюдаться в течение года и более). Учитывая медленный рост бруцелл, посевы выдерживают в термостате до 1 мес. Пунктат костного мозга засевают на те же среды; миелокультуры при бруцеллезе удается получить в 1,5—2 раза чаще, чем гемокуль-туру. Миелокультуры могут быть получены в остром, под остром и даже хроническом пери­оде заболевания. Мочу для выделения урино-культуры предварительно центрифугируют, из осадка делают посевы. Уринокультуры выде­ляют как при остром бруцеллезе, так и в пери­од реконвалесценции. Процент высеваемости невелик и зависит от периода заболевания (5—14%). Аналогичным образом поступают с молоком. Копрокультуры выделяют крайне редко. Нередко культура бруцелл выделяется из желчи. Незначительный процент положи­тельных результатов дают бактериологические исследования мокроты, суставной жидкости, влагалищных выделений и др. Наибольшую высеваемость бруцелл, особенно из бактери­ально загрязненного материала, получают при посевах исследуемого материала в желток све­жего куриного яйца или в желточный мешок куриного эмбриона. Зараженные яйца выдер­живают в термостате 5 дней, а затем делают высев на питательные среды.

Для биопробы используют белых мышей и морских свинок. Животных заражают кро­вью внутрибрюшинно; осадком мочи и мо­лока — подкожно. Через 20—30 дней у зара­женного животного берут кровь и ставят с ней реакцию агглютинации. Затем живот­ных забивают, вскрывают и делают посевы крови из сердца, взвеси внутренних органов и лимфатических узлов. Выделенные чис­тые культуры бруцелл дифференцируют по способности роста в отсутствие повышенной концентрации углекислого газа, выделению сероводорода, чувствительности к бруцеллез­ному фагу и бактериостатическому действию анилиновых красителей (фуксина и тионина). Преимуществом биологического метода ис-

следования является возможность выделения бруцелл из материалов, контаминированных посторонней микрофлорой или содержащих небольшое количество возбудителей.

В сыворотке больных бруцеллезом накап­ливаются агглютинирующие (вначале IgM, за­тем IgG), неполные блокирующие (IgA, IgG) и опсонические (IgG) антитела. Для их вы­явления с диагностической целью использу­ют реакцию Райта (развернутая агглютинация) и Хеддельсона (пластинчатая агглютинация), РПГА, РИФ, ИФА, реакцию Кумбса, опсо-нофагоцитарную реакцию. Реакция агглюти­нации — один из основных диагностических методов при бруцеллезе у людей и сельско­хозяйственных животных. Агглютинины, как правило, появляются в крови в ранние сроки после заражения, поэтому наибольшую диа­гностическую ценность реакция агглютинации представляет при остром бруцеллезе. РСК так­же является специфической для бруцеллеза, она появляется позже, чем реакция агглютина­ции, но держится дольше, что повышает ее диа­гностическую ценность у больных хроническим бруцеллезом. Гемагглютинирующие антитела в РПГА можно обнаружить в 91—100 % случаев у больных острым и подострым бруцеллезом; при хроническом бруцеллезе и резидуальных явлениях гемагглютинины обнаруживаются ре­же, однако значительно чаще, чем агглютини­ны. РИФ выявляет антитела в сыворотке при остром, подостром и хроническом бруцелле­зе чаще, чем реакция агглютинации. Реакция Кумбса рекомендуется в качестве диагностичес­кого метода при хронических и латентных фор­мах бруцеллеза. Опсонофагоцитарную реакцию проводят с 15—20-го дня болезни. Она основана на способности сегментоядерных нейтрофилов фагоцитировать бруцеллы благодаря наличию в крови человека специфических опсонинов, на­растающих в процессе бруцеллезной инфекции. Реакция специфична и чувствительна, однако не отражает количества опсонинов в крови. В условиях массового обследования на бруцел­лез применяют пластинчатую реакцию агглю­тинации Хеддельсона в сочетании с кожно-аллергической пробой Бюрне. Рекомендуется определять состав сывороточных иммуноглобу­линов в различные фазы заболевания. В ранние сроки после заражения появляются IgM, в более

поздние — IgG. Эти иммуноглобулины диффе­ренцируют с помощью цистеиновой пробы.

Аллергический метод применяют для вы­явления ГЗТ к бруцеллам, наблюдающейся у больных бруцеллезом, инфицированных бру-целлами лиц и привитых живой бруцеллезной вакциной. Ее ставят с 15-20-го дня болезни. Аллергическая реакция бывает положитель­ной в течение многих лет после перенесенно­го заболевания и у привитых. Серологические реакции и кожно-аллергическая проба по своему диагностическому значению не рав­ноценны, вследствие чего не могут заменить друг друга. Это обуславливает необходимость применения комплексного сероаллергичес-кого метода, являющегося наиболее надеж­ным способом диагностики бруцеллеза.

Лечение. При остром и хроническом бруцел­лезе с выраженными признаками активности необходимо назначение антибиотиков широ­кого спектра. Наиболее эффективно сочета­ние стрептомицина с препаратами широкого спектра действия. Антибиотики не действуют на бруцеллы, расположенные внутриклеточ-но, поэтому их можно назначать только при наличии бактериемии, а при хроническом бруцеллезе они неэффективны. Кроме того, антибиотики не предупреждают рецидивов бруцеллеза, поэтому широко применяется специфическая иммунотерапия убитой лечеб­ной бруцеллезной вакциной (5—7 внутривен­ных вливаний в нарастающих дозах 1—2 раза в неделю) или бруцеллина (внутримышечно по 2 раза в неделю). При острых и рециди­вирующих формах назначают бруцеллезный иммуноглобулин.

Профилактика. Направлена на ликвидацию источника инфекции; на разрыв механизма и путей передачи инфекции и на создание невосприимчивости коллектива. Для специ­фической профилактики применяют живую бруцеллезную вакцину, предложенную П. А. Вершиловой, из штамма ВА-19А, получен­ную из В. abortus и создающую перекрест­ный иммунитет против других видов бруцелл. Вакцинацию проводят по эпидпоказаниям. Не специфическая профилактика такая же, как и при других зоонозах, и сводится в ос­новном к санитарно-ветеринарным меропри­ятиям.

16.3.3. Франциселлы (род Francisella)

Francisella tularensis является возбудителем туляремии — острого или хронического сис­темного природно-очагового заболевания человека и животных, которое характеризу­ется лихорадкой, интоксикацией и пораже­нием лимфатических узлов.

Возбудитель туляремии Francisella tularensis был открыт в местечке Туляре (Калифорния) в 1911 г. Г. Мак-Коем и X. Чепином; детально изучен Э. Френсисом. Выделяют 3 подвида, отличающихся по антигенным свойствам и вирулентности: голарктический, распростра­ненный в Европе, Азии и Северной Америке, умеренно патогенный для домашних кроли­ков; среднеазиатский, распространенный в долинах рек Средней Азии, умеренно пато­генный для домашних кроликов; неарктичес­кий, или американский, распространенный в Северной Америке, высокопатогенный для домашних кроликов. Голарктический подвид делится на биовары: японский, распростра­ненный на Японских островах; эритроми-циночувствительный, распространенный в Европе, Азии, Северной Америке и чувс­твительный к антибиотикам-макролидам; эритромицинустойчивый, распространенный в Восточной Европе и Западной Сибири.

Морфология. Возбудитель туляремии пред­ставляет собой очень мелкие (0,3—0,5 мкм) полиморфные грамотрицательные палочки; спор не образует, неподвижен, может образо­вывать капсулу.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб. На простых питательных средах не растет. Культивируются на желточных средах (среда Мак-Коя или Чепина) или на сре­дах с добавлением крови и цистеина (среда Френсиса). Оптимальная температура рос­та 37—38 С, оптимум рН 6,8—7,4. На плот­ных средах образует мелкие колонии молоч­но-белого цвета. Хорошо культивируется в желточном мешке куриного эмбриона. При культивировании на искусственных питатель­ных средах происходит аттенуация бактерий и превращение их из вирулентной S-формы в авирулентную и неиммуногенную R-форму.

Вакцинные штаммы бактерий представляют собой промежуточную форму изменчивости, которую обозначают как SR-вариант.

Биохимическая активность. Очень низкая, ферментируют до кислоты глюкозу и маль­тозу; непостоянно ферментируют маннозу, левулезу, образуют сероводород.

Антигенная структура. Содержит соматичес­кий О- и поверхностный Vi-антигены. Имеют антигенную близость с бруцеллами. В R-фор-ме теряют Vi-антиген, а вместе с ним виру­лентность и иммуногенность.

Факторы патогенности. Неарктический под­вид обладает высокой патогенностью для че­ловека при кожном пути заражения, голаркти­ческий и среднеазиатский подвиды умеренно патогенны. Вирулентными являются S-фор­мы колоний. Патогенные свойства связаны с оболоченным антигенным комплексом и токсическими веществами типа эндотоксина. Возбудитель патогенен для млекопитающих многих видов, особенно для мелких грызунов и зайцев. Из лабораторных животных к нему высокочувствительны морские свинки и бе­лые мыши.

Экологическая ниша. Резервуаром возбудителя в естественных условиях являются дикие живот­ные (около 50 видов), главным образом мелкие грызуны и зайцы; среди домашних животных — овцы, свиньи, крупный рогатый скот.

Устойчивость в окружающей среде. В окру­жающей среде бактерии могут долго сохра­няться, особенно при низкой температуре. Они нестойки к высоким температурам и УФ-лучам. При 60 °С гибнут через 5-10 мин, а при кипячении — через 1—2 мин. При 0— 4 °С сохраняются в воде и фураже до 6 мес. Чувствительны к большинству антибиотиков (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, эритромицин и др.). Высокочувствительны к действию обычно применяемых антисепти­ков и дезинфектантов (лизол, хлорамин уби­вают их через 3—5 мин).

Эпидемиология. Туляремия — природно-очаговое заболевание. Источником инфекции в естественных условиях являются главным образом мелкие грызуны (полевые мыши, водяные крысы, ондатры, хомяки) и зайцы. На территории природных очагов туляреми­ей могут заражаться овцы, свиньи, крупный

рогатый скот. Как и для всех зоонозов, для туляремии характерна множественность меха­низмов путей и факторов передачи. Передача возбудителя среди млекопитающих чаще всего происходит через кровососущих членистоно­гих: иксодовые клещи, комары, в меньшей степени блохи, слепни и гамазовые клещи. Человек заражается контактным, алиментар­ным, аэрозольным и трансмиссивным путями. Восприимчивость человека очень высока.

Туляремия распространена в Европе, в том числе в России, а также в Азии, Северной Америке; встреча­ется в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек. Болеют чаще жители сельской местности и лица, имеющие профессиональный контакт с грызу­нами (сельскохозяйственные работы, охота и т. д.).

Патогенез. Возбудитель туляремии попадает в орга­низм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. В патогенезе туляремии выделяют несколько фаз: внедре­ние и первичная адаптация возбудителя, лимфогенное распространение, первичные регионарно-очаговые и общие реакции организма, гематогенные метастазы и генерализация процесса, вторичные очаги, реактивно-аллергические изменения, обратный метаморфоз и выздоровление. Ведущее значение в патогенезе имеет фаза лимфогенного распространения возбудителя. В месте его внедрения нередко развивается первичный аффект с регионарным первичным лимфаденитом. Периаденит выражен умеренно. Микроб и его токси­ны проникают в кровь, что приводит к бактериемии и генерализации процесса, метастазированию и разви­тию вторичных туляремийных бубонов.

Иммунитет. После перенесенной инфекции сохра­няется длительно, иногда пожизненно; развивается аллергизация организма к антигенам возбудителя.

Клиника. Инкубационный период длится от несколь­ких часов до 3 недель, в среднем 3-7 дней. Болезнь начинается остро, внезапно, без продрома с повыше­ния температуры тела до 38—39 °С; появляется озноб, резкая головная боль, интоксикация. Клиническая картина обусловлена характером пораженных органов. Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазо-бубон-ную, абдоминальную, легочную и генерализованную (септическую) клинические формы туляремии. Болезнь протекает длительно (около месяца). Летальность при заражении неарктическим подвидом — около 6 %; при заражении другими подвидами — 0,1 % и ниже.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — кровь, пунктат из бубона,

соскоб из язвы, отделяемое конъюнктивы, налет из зева, мокрота и др. — определяется кчиничес-кой формой болезни. Кроме того, на исследо­вание можно брать воду и пищевые продукты. В природных очагах туляремии проводят плано­вые систематические исследования для выделе­ния возбудителя туляремии от грызунов.

Для диагностики применяют все методы мик­робиологической диагностики. Исследование проводят в режимных лабораториях.

Бактериологический метод в диагностике ту­ляремии у человека редко дает положительные результаты. Чистую культуру, как правило, вы­деляют после накопления ее на восприимчи­вых лабораторных животных. Для биопробы применяют белых мышей и морских свинок. Мышей заражают подкожно, морских свинок — внутрибрюшинно; животные погибают на 3—6-е сутки, иногда позднее. Зараженных животных содержат в особых условиях (как при диагнос­тике чумы) и наблюдают за ними в течение 6—14 дней. Если экспериментальные живот­ные на протяжении 7—15 дней не погибают, их забивают на 15-20-й день и трупы вскрывают. При наличии туляремии обнаруживают пато-логоанатомические изменения в виде продук­тивного процесса с некрозом. Чистую культуру выделяют из внутренних органов на желточной среде, глюкозоцистеиновом кровяном агаре, среде Емельяновой и др. При идентификации опираются на морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, отсутствие роста на МПА, агглютинацию гомологичной сывороткой, па-тогенность для белых мышей и морских сви­нок. Чистую культуру можно выделить, заражая 12-дневные куриные эмбрионы в желточный мешок. Для выделения чистой культуры воз­будителя из воды последнюю центрифугируют или фильтруют через бактериальные фильтры и полученным осадком заражают лабораторных животных. При исследовании пищевых продук­тов их промывают мясопептонным бульоном — МПБ, цетрифугируют и осадком заражают лабораторных животных.

Параллельно с бактериологическим иссле­дованием из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки, которые окрашивают по Романовскому—Гимзе. В мазках из органов можно обнаружить мелкие кокковидные и палочковидные бактерии, которые распола-

гаются внутриклеточно и в виде скоплений, образуя нежную капсулу.

Для серодиагностики используют разверну­тую реакцию агглютинации, РПГА, РСК на хо­лоде, РИФ.

Аллергические пробы применяют для ран­ней диагностики туляремии (с 5-го дня от на­чала болезни). Используют два вида тулярина и, соответственно, 2 способа их введения: накожный и внутрикожный. Так как концен­трация аллергена в обоих видах тулярина раз­личная, недопустимо использовать накожный тулярин для внутрикожной пробы и наоборот. Результаты аллергической реакции учитыва­ют в динамике через 24—36—48 ч. За поло­жительный результат принимают инфильтрат диаметром не менее 5 мм. У вакцинированных или переболевших туляремией лиц в течение ряда лет аллергические пробы остаются поло­жительными (анамнестическая реакция).

Лечение. Применяют антибиотики стрепто-мицинового и тетрациклинового ряда. В слу­чаях затяжного течения заболевания проводят комбинированную антибиотикотерапию и вак­цинотерапию с применением убитой лечебной вакцины, которая вводится различными путями в дозах от 1 до 15 млн микробных тел с интерва­лом 3—6 дней. Курс лечения 6— 10 инъекций.

Профилактика. Проводится в направлении всех трех звеньев эпидемического процесса: ме­роприятия 1 -й группы направлены на источник инфекции; мероприятия 2-й группы — на раз­рыв механизма и путей передачи; мероприятия 3-й группы — на восприимчивый коллектив. Для специфической профилактики применя­ют живую туляремийную вакцину, полученную отечественными учеными Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским из штамма № 15. Вакцина обес­печивает прочный иммунитет при заражении европейским и голарктическим подвидами и эффективна против американской разновид­ности возбудителя. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям, а также лицам, относящимся к группам риска. Допускается одновременная вакцинация против туляремии и бруцеллеза; туляремии и чумы; а также против туляремии и некоторых других инфекций.

Не специфическая профилактика такая же, как при других зоонозах, и направлена, в пер­вую очередь, на борьбу с грызунами.

16.3.4. Легионеллы (род Leogionella)

Болезнь легионеров (син. питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг) — группа инфекционных бо­лезней, вызываемых Legionella pneumophila, характеризующихся поражением респира­торного тракта, развитием тяжелых пневмо­ний и сопровождающихся нарушениями со стороны ЦНС и почек.

Болезнь получила название в связи со вспышкой среди участников съезда органи­зации «Американский легион» в 1976 г. в г. Филадельфии (США).

Морфологические и культуральные свойства. Возбудитель был открыт в 1977 г. Д. Мак-Дейдом и С. Шепардом; отнесен к семейству Legionellaceae роду Legionella и является на­иболее важным представителем этого рода.

Легионеллы — грамотрицательные палоч­ки размером 2/3*0,5/0,7 мкм, иногда встре­чаются нитевидные формы до 20 мкм; под­вижны, имеют жгутики и фимбрии. Спор не образуют. Характерно наличие внутренней и внешней мембран; полисахаридная капсула отсутствует; имеют внутриклеточные жиро­вые вакуоли, а также множество рибосом. Нуклеоид диффузно распределен в цитоп­лазме. Геномная ДНК имеет молекулярную массу 2,5х10⁹ Да, что соответствует при­мерно 3000 генов. Аэробы. Требовательны к условиям культивирования. Растут при определенном наборе аминокислот, росто­вых факторов, рН среды и температуры на искусственных питательных средах (уголь­но-дрожжевом агаре). Легионеллы являются факультативными внутриклеточными пара­зитами, поэтому растут в желточном мешке куриных эмбрионов, в культуре клеток жи­вотных и человека (фибробласты легкого че­ловека). Время генерации составляет 2—4 ч, характерно высокое накопление возбудителя (до 10^12-10^13мк/мл).

На плотной среде через 3—5 суток образуют характерные колонии с коричневым пигмен­том, диффундирующим в агар.

Легионеллы имеют сложную ферментатив­ную систему: набор протеолитических фер­ментов, эстераз, гликолитических ферментов.

Ферментативная активность зависит от среды культивирования и условий обитания.

Антигенность и вирулентность. Антигенная структура достаточно сложная, основными ан­тигенами являются типо- и группоспецифи-ческие. По антигенам у легионелл выделяют не менее 8 серогрупп. Имеется антигенное родс­тво между L. pneumophila и Chlamydia psittaci.

Факторами патогенности являются термо­стабильный белково-полисахаридный эн­дотоксин, проявляющийся гемолитической активностью, и цитолизин, обладающий ци-тотоксическим, а также протеолитическим действием.

Резистентность. Легионеллы устойчивы к действию физических и химических факто­ров. Устойчивость к большинству дезинфек-тантов такая же, как у неспорообразующих бактерий. Чувствительны к УФ-облучению, а также к антибиотикам (рифампицин, эритро­мицин, тетрациклин и др.). В водопроводной воде и водоемах выживают до одного года.

К легионеллам чувствительны морские свинки, белые мыши, обезьяны (гамадрилы, макаки).

Патогенез и клиника. Входные ворота инфек­ции — дыхательные пути. Возбудитель вызы­вает пневмонию, т. е. воспалительно-некроти­ческое воспаление, захватывающее бронхиолы и альвеолы. При гибели бактерий высвобож­дается эндотоксин, который вызывает инток­сикацию, обуславливает системное поражение с дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней. Выделяют три клинические формы легио-неллеза: 1) болезнь легионеров, протекаю­щую с тяжелой пневмонией; 2) лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмонии; 3) лихорадка Форт-Брагг — ост­рое лихорадочное заболевание с экзантемой.

Заболевание начинается остро, протекает с повышенной до 40 °С температурой, озно­бом, головными болями, кашлем с мокротой (иногда с примесью крови), недомоганием, диареей и другими симптомами. Иногда раз­вивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом. Летальность при леги-онеллезе достигает 20 %.

Эпидемиология. Легионеллы распростране­ны повсеместно, обитают в естественных и искусственных водоемах, часто паразитируют в амебах. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет наличие возбудителя в сис­темах водоснабжения и кондиционирования воздуха. Поступление возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей, образующихся в душевых, в кондиционерах, в ваннах. Заболевание чаще встречаются в летне-осенние месяцы, от больного человека здоровому не передается. Легионеллез заре­гистрирован в странах Европы, в том числе в России и в США.

Заболевания животных и птиц неизвестны.

Иммунитет. Иммунитет после перенесен­ного заболевания носит выраженный клеточ­ный характер, штаммоспецифичен. Антитела и фагоцитоз большой роли не играют.

Микробиологическая диагностика. Поскольку клиническая диагностика легионеллеза слож­на, решающими при постановке диагноза являются данные микробиологических и се­рологических исследований: обнаружение на 2—10-е сутки антигенов в крови и в моче (в ИФА, РИА и других методах с помощью моно-клональных антител), обнаружение через 1-3 недели антител в крови (ИФА). Применяют генодиагностику (ПЦР), а также выявление возбудителя в мокроте, слизи, биоптатах. Для посева материала обычно используют среду Мюллера—Хинтона с добавлением солей же­леза и L-цистеина. Можно использовать био­пробу на морских свинках или белых мышах.

Лечение. Применяют антибиотики: эритро­мицин в сочетании с рифампицином. Могут применяться фторхинолоны.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не разработана. Меры неспецифичес­кой санитарно-гигиенической профилактики сводятся в основном к гигиеническому содер­жанию, периодической очистке кондиционе­ров, душевых установок, выявлению водного резервуара возбудителей и его оздоровлению.

16.3.5. Бартонеллы (род Bartonella)

Бартонеллы объединяют группу грамотри-цательных факультативно-аэробных внутрик­леточных бактерий, нуждающихся для своего роста в гемине или продуктах расщепления

эритроцитов. Бартонеллы вызывают ряд бо­лезней, именуемых бартонеллезами.

Возбудители бартонеллезов выделены в от­дельные семейство Bartonellaceae подгруппы альфа-2 протеобактерий, включающее 12 ви­дов, 5 из которых патогенны для человека.

Морфологические и культуральные свойства. Бартонеллы — короткие палочки размером 0,34-0,5x1*3 мкм, иногда кокковидной формы. Грамотрицательны, по Романовскому—Гимзе окрашиваются в красно-фиолетовый цвет. Для В. henselae и В. bacilliformis характерно на­личие 1—4 жгутиков, имеются пили. Бактерии имеют трехслойную клеточную стенку, состо­ящую из 12 протеинов (молекулярная масса 28—174 кДа); размер генома невелик.

Внутриклеточные паразиты, размножаются простым делением в эритроцитах и клетках системы моноцитарных фагоцитов, эндоте-лиальных клетках; требовательны к услови­ям культивирования. Растут на питательных средах, содержащих кровяной агар, могут культивироваться в РКЭ, в платяных вшах, кошачьих блохах. Оптимальная температура 26-37 "С.

Бартонеллы чувствительны к действию обычных дезинфектантов.

Факторы патогенности. Плохо изучены. Известно, что внедрение бартонелл в клетку происходит с помощью адгезинов, т. е. про­теинов внешней мембраны. На месте внедре­ния иногда возникает «первичный аффект» (например, при болезни кошачьих царапин). Основными мишенями бартонелл являются эритроциты и эндотелиальные клетки. В мес­тах прикрепления бартонелл к чувствительным клеткам формируются скопления (кластеры) микроорганизмов, возникает воспалительная реакция с разрастанием клеток эндотелия и прилегающих тканей. Часть клеток эндотелия подвергается некрозу. В результате этого про­цесса развивается ангиоматоз или лимфоаде-нопатия с поражением костномозговых клеток и эритроцитов. Бактерии при этом могут быть обнаружены в эритроцитах и клетках эндоте­лия сосудов, селезенки, лимфатических узлах, печени, костного мозга, кожи.

Эпидемиология, клиника и диагностика. Человек высоковосприимчив к некоторым видам бартонелл. Резервуаром и источни-

ком возбудителя является больной или носи­тель, иногда — обезьяны. Механизм передачи, трансмиссивный или парентеральный.

Бартонеллез широко распространен, встре­чается в Южной и Северной Америке, а так­же в Европе, в том числе в России. Клиника болезней, вызываемых бартонеллами, край­не разнообразна — от легких местных рас­стройств лимфо- и кровообращения (болезнь кошачьих царапин, лимфоаденопатия, бацил­лярный ангиоматоз кожи) до более тяжелых острых, часто рецидивирующих (траншейная лихорадка) или длительно текущих болезней (пурпурный гепатит, эндокардит, перуанская бородовка и др.). Наиболее злокачественно протекает лихорадка Оройя, при которой смертность достигает 40 %.

После перенесенного заболевания остается иммунитет.

Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверж­дается микробиологическими методами. Применяют микроскопию, мазки крови, ок­рашенные по Романовскому—Гимзе, посев крови на среды с кровяным агаром, заражение РКЭ, культур клеток, а также серологические методы (РСК, РПГА, ИФА, ПЦР).

Лечение и профилактика. Прогноз зависит от формы бартонеллеза. Лечение — антиби­отиками (группа тетрациклина, макролиды, фторхинолоны), а также другими антибкате-риальными препаратами (новарсенол).

Специфическая профилактика не разрабо­тана. Неспецифические меры борьбы сводят­ся к уничтожению переносчиков (москиты, вши, блохи, клещи), устранению контактов с больными, санации домашних животных (кошек).

Возбудитель болезни кошачьих царапин (син. лимфоретикулез доброкачествен­ный). Известен в США, Франции и России. Возбудитель В. henselae назван в честь Д. Хенсель, выделившей возбудителя.

Заражение человека происходит контак­тным путем, через повреждения кожи или конъюнктиву глаза. Инкубационный период 3—12 суток. Проявляется в виде одиночных или группы папул или папулопустул на месте царапин или укуса кошки с последующим развитием лимфаденита и нарушением обще-

го самочувствия. Возможно заражение через укус кошачьих блох.

Лечение — антибиотиками. Прогноз благо­приятный.

Возбудитель окопной или траншейной ли­хорадки (син. волынская лихорадка и др.). Возбудитель B.quintana. Острая форма барто-неллеза, отличается полиморфностью клини­ческого проявления с острым началом (тем­пература 39—39,5 °С), нарушением общего самочувствия, появлением розеолезной сыпи (у 20—80 %). Возможны повторные приступы лихорадки и рецидивы.

Заражение — трансмиссивно платяными вшами через расчесы. Заболевание неконта­гиозно. Инкубационный период 10—14 суток. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических дан­ных, а также обнаружения антигенов и антител в крови постановкой ПЦР. Иммунитет непро­должительный. Лечение — антибиотиками.

Возбудитель болезни Карриона {В. bacil-liformis). Болезнь распространена в Южной Америке (Перу, Эквадор, Колумбия и др.). Выделяют две формы: 1) острая, протекаю­щая с высокой температурой, резко выражен­ной анемией и летальностью до 40 %, извест­ная как лихорадка Оройя; 2) кожная форма, развивающаяся спустя 1—2 мес. после острой формы с формированием на коже и слизис­тых оболочках сыпи и множественных крово­точащих папул, в силу чего болезнь получила название перуанской бородавки.

Тождество двух форм болезни доказано сту­дентом медицинского факультета г. Лимы Д. Каррионом (в опыте самозаражения), по име­ни которого и названо заболевание.

Переносчиками инфекции являются москиты. Инкубационный период 17—21 сутки. Резервуар возбудителя — мышевидные грызуны. Заболевание неконтагиозно. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Клинико-эпидемиологический диагноз подтверждается выявлением бартонелл в кро­ви и серологическими реакциями.

Лечение — антибиотиками.

Возбудитель бациллярного гепатита. Заболе­вание протекает с преимущественным пораже­нием паренхимы печени, вследствие бацилляр­ного поражения мелких сосудов печени (фор-

мирования в них кист), что ведет к застойным явлениям в этом органе. Развивается гепатосп-леномегалия, анемия, тромбоцитопения.

Диагноз подтверждается микроскопичес­ким исследованием препаратов.

16.3.6. Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки

Группа аэробных неферментирующих бак­терий включает оксидазаположительные грамотрицательные палочки, окисляющие, а не ферментирующие углеводы (см. ниже). К неферментирующим относят представителей родов Pseudomonas, Burkholderia, Alcaligenes, Eikenella, Flavobacterium, Kingella, Moraxella и некоторые другие. Многие из этих бактерий хорошо растут на простых питательных средах и в норме обитают в окружающей среде (поч­ве, воде, на растениях), а также обнаружива­ются в организме человека. В то же время они являются возбудителями оппортунистических инфекций человека и животных.

16.3.6.1. Псевдомонады (род Pseudomonas)

Таксономическое положение. Современная классификация псевдомонад основана на ме­тодах молекулярной гибридизации и куль-туральных особенностях микроорганизмов. Некоторые бактерии рода Pseudomonas срав­нительно недавно получили новое наимено­вание — Burkholderia.

Род Pseudomonas включает вид Pseudomonas aeruginosa — синегнойную палочку, возбудитель многих ГВЗ; род Burkholderia — виды Burkholderia (Pseudomonas) mallei — возбудитель сапа и Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei — возбу­дитель, вызывающий мелиоидоз и другие.

Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)

А. Люкке в 1862 г. было впервые описано на­гноение раны с характерным сине-зеленым ок­рашиванием повязок, вызванное синегнойной палочкой. В чистой культуре Pseudomonas aerugi­nosa была выделена лишь в 1882 г. С. Жессаром.

Морфологические и тинкториальные свойс­тва. P. aeruginosa относится к семейству Pseudomonadaceae. Это грамотрицательные прямые палочки размером 1—3 мкм, распо­ложенные одиночно, попарно или в виде ко­ротких цепочек. Синегнойные палочки под-

вижны за счет наличия одного, редко двух полярно расположенных жгутиков. Спор не образуют, имеют пили (фимбрии). При оп­ределенных условиях могут продуцировать капсулоподобную внеклеточную слизь поли-сахаридной природы. Встречаются также, так называемые, мукоидные штаммы, образую­щие повышенное количество слизи. Такие бактерии выделяются чаще всего из мокроты больных муковисцидозом.

Культуральные свойства. Все псевдомонады — облигатные аэробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Возбудитель довольно часто находится в патологическом материале в ассоциации с другими микроор­ганизмами, поэтому для выделения чистой культуры синегнойной палочки применяют селективные или дифференциально-диагнос­тические питательные среды с добавлением антисептиков — малхитовый агар с добавле­нием бриллиантового зеленого или ЦПХ-агар с ацетамидом или N-цетипиридоний хлори­дом. Оптимальная температура роста 37 °С, однако синегнойная палочка способна расти при 42 °С, что позволяет отличать ее от других псевдомонад. На жидкой питательной среде бактерии образуют характерную серовато-се­ребристую пленку на поверхности. Колонии синегнойной палочки гладкие округлые, сухо­ватые или слизистые (у капсульных штаммов). Культуры синегнойной палочки, выделенные от больных муковисцидозом, продуцируют мукоидные колонии вследствие избыточной продукции альгината и экзополисахаридов. На кровяном агаре вокруг колоний синегнойной палочки наблюдаются зоны гемолиза.

При культивировании на плотных пита­тельных средах P. aeruginosa продуцирует триметиламин, придающий культурам этих бактерий своеобразный сладковатый запах жасмина, земляничного мыла или карамели. Характерным биологическим признаком бак­терий вида P. aeruginosa является способность синтезировать водорастворимые пигменты, окрашивающие в соответствующий цвет по­вязки больных или питательные среды при их культивировании. Чаще всего они выраба­тывают феназиновый пигмент — пиоцианин сине-зеленого цвета, но могут образовывать и зеленый флюоресцирующий в УФ-лучах

пигмент флюоресцеин (пиовердин), а также красный (пиорубин), черный (пиомеланин) или желтый (alfa-оксифеназин).

Биохимические свойства. Синегнойная па­лочка обладает низкой сахаролитической ак­тивностью: не ферментирует глюкозу и дру­гие углеводы, однако для получения энергии способна их окислять. Для дифференциаль­ной диагностики, позволяющей отличать псевдомонады от других грамотрицательных палочек, применяют OF-тест (тест окисле­ния-ферментации глюкозы) на среде Хью-Лейфсона. С этой целью делают посев чистой культуры псевдомонад в две пробирки с этой полужидкой или, иногда, жидкой средой. Одну пробирку инкубируют в аэробных усло­виях, другую — в анаэробных. Псевдомонады способны только окислять глюкозу (цвет ин­дикатора меняется только в пробирке после аэробного инкубирования). P. aeruginosa вос­станавливает нитраты в нитриты, редуцируя их до газообразного азота, а также обладает протеолитической активностью: разжижает желатину, гидролизует казеин. Синегнойная палочка имеет каталазу и цитохромоксидазу (псевдомонада оксидазапозитивны), участву­ющую в переносе электронов при дыхании.

Многие штаммы синегнойной палочки про­дуцируют бактериоцины, называемые пиоци-нами или пиоцианинами, — протеины, об­ладающие бактерицидными свойствами. Для эпидемиологического маркирования и внутри­видовой идентификации P. aeruginosa проводят пиоцинотипирование штаммов, выделенных от больных и из окружающей среды. С этой целью определяют спектр продуцируемых исследуе­мым штаммом пиоцинов или чувствительность этого штамма к пиоцинам других псевдомонад.

Антигенные свойства. Синегнойная палочка имеет сложную антигенную структуру: у нее об­наружены О- и Н-антигены. Липополисахарид клеточной стенки является типо- или группо-специфическим термостабильным О-антиге-ном, на основе которого проводят серотипиро-вание штаммов P. aeruginosa. Термолабильный жгутиковый Н-антиген бывает двух типов и обладает протективным действием, поэтому на его основе созданы вакцинные препараты. На поверхности клеток синегнойной палочки об­наружены также антигены пилей (фимбрий).

Кроме того, P. aeruginosa продуцирует целый ряд внеклеточных продуктов, обладающих ан­тигенными свойствами: экзотоксин А, протеа-зу, эластазу, внеклеточную слизь.

Факторы патогенности. P. aeruginosa обла­дает целым рядом факторов патогенности, которые вовлечены в патогенез синегнойной инфекции.

Факторы адгезии и колонизации. Адгезивные свойства бактерий определяются наличи­ем пилей (фимбрий) на поверхности клеток P. aeruginosa. Синегнойная палочка облада­ет тропизмом к эпителию мочевого пузыря, респираторного тракта, конъюнктивы глаз. Экстрацеллюлярная слизь синегнойной палоч­ки покрывает поверхность микробной клет­ки, но в отличие от капсулы, не имеет четких границ и легко выделяется во внешнюю среду. Гликолипопротеид, входящий в состав внекле­точной слизи P. aeruginosa, также принимает участие в процессе адгезии (преимущественно на муцине эпителия дыхательных путей). Это капсулоподобное вещество обладает антиген­ными и токсическими свойствами, защищает бактерии от фагоцитоза, участвует в развитии лейкопении. Мукоидные штаммы синегной­ной палочки, продуцирующие большое ко­личество слизи, обусловливают хроническое течение заболевания, в особенности при муко-висцидозе, остеомиелите, хроническом отите.

Токсины. Л ПС наружной мембраны клеточ­ной стенки P. aeruginosa обладает свойствами эндотоксина и участвует в развитии лихорад­ки, олигурии, лейкопении у больных.

Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие на­рушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка во всех клетках и тка­нях. Подобно дифтерийному токсину, он явля­ется АДФ-рибозизилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Доказано, что он также подавляет синтез иммуноглобу­линов, вызывает нейтропению. Экзотоксин А обладает высокой летальностью при введении его в очищенном виде животным. Например, при внутрибрюшинном введении мышам 0,1 мкг токсина они погибают через 40—50 ч после инъекции. Токсинообразование у различных штаммов синегнойной палочки контролиру-

ется структурным геном в составе хромосомы, а также регуляторным геном-репрессором при участии ионов железа. Экзотоксин А продуци­руется в неактивной форме и активируется при участии различных ферментов внутри орга­низма. Экзотоксин А является протективным антигеном: антитоксические антитела защи­щают клетки от его повреждающего действия, а также препятствуют развитию бактериемии и синегнойного сепсиса.

Экзоэнзим S (экзотоксин S) обнаружива­ется только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреж­дающего действия на клетки пока неясен, од­нако известно, что инфекции, обусловленные экзоэнзим S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчива­ются летально. Экзотоксины А и S нарушают также активность фагоцитов.

Лейкоцидин является цитотоксином с выра­женным токсическим воздействием на грану-лоциты крови человека.

Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии мест­ных тканевых поражений при кишечных фор­мах синегнойной инфекции, вызывая нару­шения водно-солевого обмена.

Ферменты агрессии. P. aeruginosa продуци­рует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Фосфолипаза Сразрушает фосфолипиды в соста­ве сурфактантов на альвеолярной поверхности легких, вызывая развитие ателектазов (бронхо-эктазов) при бронхолегочной патологии.

Нейраминидаза участвует в колонизации му­цина респираторного тракта, поэтому играет важную роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний синегнойной этиологии и муко-висцидоза.

Различные протеолитические ферменты (протеазы трех типов, эластаза), а также экзо­токсин А вызывают геморрагии, деструкцию тканей и некроз в очагах поражения при ин­фекциях глаз, пневмониях, септицемии си­негнойной этиологии. Эластаза синегнойной палочки расщепляет эластин, казеин, фиб­рин и гемоглобин. Протеаза разрушает сы­вороточные IgA. Высокая протеолитическая активность штаммов P. aeruginosa является маркером их патогенности.

Резистентность. Отличительной особеннос­тью P. aeruginosa является очень ограниченная потребность в питательных веществах, что обес­печивает ей сохранение жизнеспособности в условиях почти полного отсутствия источников питания. Известно, что синегнойная палочка хорошо сохраняется в пресной, морской и даже дистиллированной воде. В водопроводной воде P. aeruginosa живет и размножается более 2,5 ме­сяцев. Доказано также, что культуры синегной-ной палочки сохраняют жизнеспособность да­же в растворах дезинфицирующих средств (на­пример, фурациллина), предназначенных для хранения катетеров и различных медицинских инструментов, промывания ран в ожоговых и хирургических стационарах.

В то же время P. aeruginosa чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих де­зинфицирующих препаратов. Она легко ина-ктивируется при воздействии высоких темпе­ратур (при кипячении, автоклавировании).

Довольно высокая устойчивость P. aerugi­nosa к антибиотикам объясняется плохой про­ницаемостью наружной мембраны бактерий из-за врожденного дефекта поринов, а также способностью синтезировать пенициллиназу.

Экология псевдомонад. Естественной средой обитания псевдомонад являются почва и раз­личные пресные и соленые водоемы. Однако они широко распространены не только в при­роде. Около 5—10 % здоровых людей являются носителями различных штаммов P. aeruginosa (они в норме колонизируют кишечник) и около 70 % пациентов, находящихся в стационаре. В клинике псевдомонады также встречаются пов­семестно: в водопроводных и вентиляционных системах, на фруктах и овощах, комнатных рас­тениях, на поверхности мыла, щетках для мытья рук, полотенцах, в дыхательных аппаратах и т. д. Способность псевдомонад расти в очень сла­бых водных растворах веществ и в дистиллиро­ванной воде, применяемой для приготовления различных растворов, объясняет их возможное присутствие в препаратах антисептиков, детер­гентов и в растворах для инъекций.

Эпидемиология. Заболевание может развить­ся в результате аутоинфицирования (эндоген­ное заражение) или экзогенно. Источником инфекции являются люди (больные или бак­терионосители), а также различные естест-

венные резервуары природы. Поэтому си-негнойную инфекцию можно считать сапро-антропонозом. Механизмы и пути заражения при инфекциях, вызванных синегнойной па­лочкой, могут быть различными: возможны контактный, респираторный, кровяной или фекально-оральный механизмы заражения.

Синегнойная инфекция может возникнуть как у иммунодефицитных лиц с тяжелой со­путствующей патологией (диабет, ожоговая болезнь, лейкоз, муковисцидоз, иммуносуп-рессия при онкологических заболеваниях и трансплантации органов), так и на фоне нор­мальной иммунологической реактивности ор­ганизма. Показано, что адгезивная активность P. aeruginosa усиливается при повышении тем­пературы окружающей среды и атмосферного давления, поэтому посещение бассейна, бани, принятие лечебных ванн также могут спрово­цировать синегнойную инфекцию.

Синегнойная палочка является возбудите­лем внутрибольничных (госпитальных) ин­фекций, т. е. заболеваний, возникающих у лю­дей, находящихся на лечении в стационаре. Заражение синегнойной инфекцией в клинике может быть связано с медицинскими мани­пуляциями (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопическое исследование, промывание ран, перевязка, обработка антисептиками ожо­говой поверхности, применение аппарата для искусственной вентиляции легких и др.), когда инфицирование происходит через грязные ру­ки персонала, инструменты или при использо­вании контаминированных растворов.

Патогенез. Синегнойные палочки обычно проникают в организм человека через пов­режденные ткани. Прикрепляясь, они засе­ляют раневую или ожоговую поверхность, слизистые оболочки или кожу, и размножа­ются. При отсутствии у человека иммунных механизмов против синегнойной инфекции локальный процесс (инфекция мочевыво-дящих путей, кожи, респираторного тракта) может генерализоваться. Бактериемия приво­дит к диссеминации возбудителя и развитию сепсиса, часто приводящего к формированию вторичных гнойных очагов инфекции. Под воздействием факторов патогенности (экзо­токсина, ферментов агрессии) происходит на­рушение функционирования органов и сис-

тем. Как осложнение, может развиться синд­ром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шок, а также респираторный дистресс-синдром.

Клиника. Синегнойная палочка вызывает ГВЗ различной локализации: раневые инфек­ции, ожоговую болезнь, менингиты, инфек­ции мочевыводящих путей, кожи (гангреноз­ная эктима, ecthyma gangrenosum), заболевания глаз (кератит), некротическую пневмонию, сепсис. P. aeruginosa является возбудителем злокачественного наружного отита у диабе­тиков. Смертность от синегнойного сепсиса составляет около 50 %.

Иммунитет. В сыворотке крови здоровых лю­дей, а также переболевших инфекциями си-негнойной этиологии обнаруживают антиток­сические и антибактериальные антитела, однако эти антитела типоспецифические и их роль в защите от повторных заболеваний мало изучена..

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования: кровь (при септицемии), спин­номозговая жидкость (при менингите), гной и раневое отделяемое (при инфицированных ра­нах и ожоговых поражениях), моча (при ин­фекциях мочевыводящих путей), мокрота (при муковисцидозе и инфекциях респираторного тракта) и др. Бактериоскопия мазков из иссле­дуемого материала малоинформативна из-за от­сутствия у синегнойной палочки морфологичес­ких и тинкториальных особенностей. Основным методом диагностики является бактериологи­ческое исследование клинического материала, которое позволяет не только идентифицировать возбудитель, но и определить чувствительность бактерий к антимикробным препаратам. При идентификации P. aeruginosa учитывают их рост на ЦПХ-агаре, возможное пигментообразова-ние, наличие специфического запаха при росте культуры на плотной питательной среде, поло­жительный цитохромоксидазный тест, выявле­ние термофильно(рост при 42 °С), а также способность окислять глюкозу в OF-тесте. Для внутривидовой идентификации бактерий приме­няют серотипирование, пиоцинотипирование, а также определяют чувствительность выделенной культуры к бактериофагам.

Серологический метод исследования на­правлен на обнаружение специфических антител к антигенам синегнойной палочки

(обычно экзотоксину А и Л ПС) с помощью РСК, РПГА, опсонофагоцитарной реакции и некоторых других тестов.

Лечение. При лечении синегнойной инфек­ции применяют антибиотики, причем рекомен­дуется использование комбинации препаратов из разных групп. Антимикробная терапия на­значается только после получения результатов антибиотикограммы. При ургентных инфек­циях антибиотики назначаются эмпирически. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон) и другие р-лактам-ные препараты (тикарциллин, мезлоциллин, пиперациллин, имипенем), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин), а также азтреонам и ципрофлоксацин.

Для лечения тяжелых форм синегнойной инфекции применяют также гипериммунную плазму, полученную из крови добровольцев, иммунизированных поливалентной корпус­кулярной синегнойной вакциной.

При местном лечении инфекций кожи (трофических язвах, эктиме, ожоговых ра­нах), вызванных P. aeruginosa, применяют антисинегнойный гетерологичный иммуног­лобулин, получаемый из сыворотки крови баранов, гипериммунизированных взвесью культур синегнойных палочек 7 различных иммунотипов, убитых формалином.

Кроме того, для лечения гнойных инфекций кожи, абсцессов, термических ожогов, ослож­ненных синегнойной инфекцией, циститов, маститов и др. заболеваний синегнойной эти­ологии (кроме сепсиса) можно применять синегнойный бактериофаг («бактериофаг пи-оцианеус») или поливалентный жидкий пио-бактериофаг.

Специфическая профилактика. Эффективная стерилизация, дезинфекция и антисептика, а также соблюдение правил асептики являются основными мерами неспецифической про­филактики синегнойной инфекции в стаци­онаре. План профилактических мероприя­тий обязательно должен включать контроль за обсемененностью внешней среды (воздух, различные предметы, инструменты и аппара­тура), соблюдение правил личной гигиены.

С целью неспецифической профилактики больным рекомендуется назначать иммуно-модуляторы.

Пациентам с ослабленным противоинфекци-онным иммунитетом показана также пассивная специфическая иммунизация гипериммунной плазмой или нормальным человеческим имму­ноглобулином в профилактических целях.

Для создания активного иммунитета при­меняют вакцины. В настоящее время извест­но много способов получения вакцин против синегнойной инфекции: имеются вакцины из ЛПС, полисахаридные субкорпускулярные (химические) вакцины, рибосомные вакцины, препараты из жгутиковых антигенов и компо­нентов внеклеточной слизи, а также анаток­сины из внеклеточных протеаз и экзотоксина А. Активная иммунизация против инфекций, вызываемых P. aeruginosa, показана больным из групп риска (пациентам с муковисцидозом, диабетом, а также иммунодефицитным лицам). Однако в связи с тем, что иммунный ответ на вакцинные препараты у людей с иммуноде-фицитами бывает поздним и не всегда пол­ноценным, большое значение придается ком­бинированию методов активной и пассивной иммунизации. В нашей стране применяются поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина (из 7 штаммов P. aeruginosa) и стафи-ло-протейно-синегнойная вакцина.

16.3.6.2. Буркхольдерии (род Burkholderia)

Возбудитель сапа — Burkholderia (Pseudomonas) mallei