АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Палочки грамположительные неправильной формы, ветвящиеся бактерии

Прочитайте:
  1. VIII. АТИПИЧНЫЕ (НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ) МИКОБАКТЕРИИ
  2. Активны в отношении синегнойной палочки
  3. Бактериальное ядро. Особенности генетической системы бактерии. Типы репликации ДНК бактерии.
  4. Бактерии
  5. Бактерии
  6. БАКТЕРИИ ГРУППЫ КИШЕЧНЫХ ПАЛОЧЕК
  7. БАКТЕРИИ РОДА PROTEUS
  8. Бактерии сибирской язвы
  9. БАКТЕРИИ ТУЛЯРЕМИИ
  10. Бактерии – возбудители инфекций, передающихся контактным путем: клостридии столбняка и газовой гангрены, неспорообразующие анаэробы (бактероиды и др.).

16.7.1. Коринебактерии (род Corynebacterium)

Коринебактерии представляют собой грамположи­тельные прямые или слегка изогнутые неправильной формы тонкие палочки размером 0,3/0,8х1,5/8,0 мкм с заостренными или, иногда, булавовидными конца­ми,. В микропрепаратах располагаются по одиночке или в парах, часто V-образной конфигурации, либо в стопках в виде частокола из нескольких параллельно лежащих клеток. Некоторые клетки по Граму окраши­ваются неравномерно и имеют вид четок. Внутри кле­ток, как правило, образуются метахроматиновые гра­нулы полифосфата (зерна волютина). Коринебактерии неподвижны, спор не образуют, некислотоустойчи­вые. Факультативные анаэробы, при культивирова­нии обычно нуждаются в богатых питательных сре­дах, таких как сывороточная или кровяная среда. Хемоорганотрофы. Метаболизм бродильного типа. Каталазаположительные. Широко распространены на растениях; у животных и человека преимущественно являются нормальными обитателями кожи и слизис­тых оболочек верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей. Род состоит из 20 видов, большинство из которых являются услов­но-патогенными. Типовой вид — Corynebacterium diph-theriae, являющийся патогенным для человека.

16.7.1.1. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)

Дифтерия — это острая, антропонозная, воздушно-капельная, токсинемическая ин­фекция, которая характеризуется развитием воспалительных изменений слизистых оболо­чек ротоглотки и верхних дыхательных путей, а также слизистых оболочек половых орга­нов, глаза, сопровождающихся образованием плотно спаянных с подлежащими тканями фибринозных пленок, на фоне симптомов специфической интоксикации макроорга­низма.

Название заболевания происходит от греч. diphthera — пленка, перепонка, кожа, что обус­ловлено клиническими проявлениями данно­го заболевания. Возбудителем дифтерии яв­ляются токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae.


Таксономическое положение возбудите­ля. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium, виду С. diphtheriae. Название микроба происходит от греч. когупе — бу­лава и bacteria — палочка, что связано с его морфологическими особенностями, а также греч. diphthera. Возбудитель дифтерии был обнаружен в 1883 г. Э. Клебсом (Е. Klebs) в срезах дифтерийных пленок, снятых с зева больных, а затем в 1884 г. выделен в чис­той культуре Ф. Леффлером (F. Loftier). Вид С. diphtheriae гетерогенен по морфологичес­ким, культуральным, биохимическим, анти­генным свойствам и токсигенности.

Тинкториальные и морфологические свойс­тва. С. diphtheriae — тонкие, слегка изогну­тые или прямые грамположительные палочки размером от 1/6х0,3/0,8 мкм. Они утолщены на концах за счет наличия зерен волютина (зерен Бабеша—Эрнста) на одном или обоих полюсах клетки, что придает им вид булавы или булавки. Благодаря зернам волютина, со­стоящим из полифосфатов, для С. diphtheriae характерно неравномерное окрашивание кле­ток, так как зерна волютина воспринимают любой анилиновый краситель более интен­сивно, чем цитоплазма клетки, и вследствие присущей им метахромазии приобретают не­обычный цвет. Зерна волютина легко выявля­ются при окраске препаратов метиленовым синим по Леффлеру, а также при окраске по Нейссеру в виде гранул темно-синего или си­не-черного цвета соответственно. Они резко контрастируют с бледно-синим или светло-коричневым фоном микробной клетки. При окраске по Граму зерна волютина выявить не удается. При люминесцентной микроскопии окрашиваются корифосфином в оранжево-красный цвет, в то время как тела бактерий — в желто-зеленый цвет.

Дифтерийная палочка не обладает кислото-устойчивостью, неподвижна, спор и капсул не образует; имеет микрокапсулу с входящим в ее состав корд-фактором. Клеточная стенка у С. diphtheriae имеет сложное строение. Она со­стоит из биоматериала, уложенного в 9 слоев, и содержит вещества пептидополисахаридной природы, в состав которых входят галактоза, манноза, арабиноза. Как и микобактерии, со­держат в составе клеточной стенки большое ко-


личество липидов, в том числе некислотоустой­чивые коринеформные миколовые кислоты.

Для С. diphtheriae характерен полиморфизм размеров и формы. Благодаря разламываю­щему механизму деления, клетки не расхо­дятся и располагаются в мазках под углом, напоминая латинские буквы L, X, V, Y или растопыренные пальцы рук, за что их называ­ют «булавовидными двукрылками». Наличие поверхностных липидов способствует обра­зованию скоплений плотно прилегающих в результате спонтанной агглютинации пало­чек, напоминающих «свалявшуюся шерсть в войлоке» или «пакет булавок». В культуре одного и того же штамма наряду с типичными длинными, изогнутыми и изящными палоч­ками можно обнаружить короткие, толстые, с вздутиями на одном или обоих концах клетки, а также карликовые, гигантские или ветвящи­еся нитевидные клетки. Полиморфизм чаще выявляют при культивировании на искус­ственных питательных средах, содержащих большое количество сывороточных белков, что способствует несбалансированному росту бактерий. Данные микроорганизмы образуют также фильтрующиеся и L-формы бактерий.

Полиморфизм С. diphtheriae, их взаиморас­положение, наличие зерен волютина по по­люсам имеют дифференциально-диагности­ческое значение при проведении идентифика­ции. Коринеформные бактерии, обитающие на коже и слизистых оболочках, располага­ются в микропрепаратах в виде равномерно­го частокола; зерен волютина не имеют или содержат их в большом количестве.

Культуральные и биохимические свойства. Неоднородность С. diphtheriae находит свое отражение в культуральных и биохимических свойствах. Возбудитель дифтерии относится к факультативным анаэробам, культивируется при 37 °С, оптимум рН — 7,4—8,0. Гетеротроф. В отличие от коринеформных бактерий, С. diphtheriae на простых питательных средах не растет, так как не продуцирует эндопроте-азы, способные расщеплять нативные белки до аминокислот; аминокислоты усваиваются ими только из продуктов гидролиза белков — пептонов. Оптимальные среды для культиви­рования С. diphtheriae должны содержать ами­нокислоты, органические источники энергии,


источники Mg++, Cu++, Ca++, витамины, кровь или сыворотку. Питательная ценность пос­ледних обусловлена наличием в них факторов роста (правовращающая молочная кислота, никотиновая и пимелиновая кислоты), а не нативных белков, которые данный микроб не расщепляет. К стимуляторам роста относится также олеиновая кислота.

Для выделения С. diphtheriae из патоло­гического материала применяется свернутая кровяная сыворотка как таковая (электив­ная среда Ру) или с добавлением сахарного бульона (элективная среда Ру—Леффлера), а также кровяной агар, кровяной теллурито-вый агар (среда Клауберга II), хинозольная среда Бучина, цистин-теллурит-сывороточ-ная среда Тинсдаля—Садыковой. На электив­ных средах возбудитель дифтерии опережает в росте банальную микрофлору и через 8—14 ч вырастает в виде изолированных точечных, выпуклых желтовато-кремовых колоний с гладкой или слегка зернистой поверхностью. Колонии не сливаются, вследствие чего они имеют вид шагреневой кожи. На теллури-товых средах С. diphtheriae растут медленно (в течение 24—48 ч) в виде черных или черно-серых колоний в результате восстановления теллурита до металлического теллура, кото­рый накапливается внутри бактерий в виде кристаллов. Возбудитель дифтерии устойчив к высоким концентрациям теллурита калия или натрия, ингибирующим рост сопутству­ющей микрофлоры. На среде Бучина через 24—48 ч на месте роста колоний С. diphtheriae среда приобретает фиолетовый цвет, а коло­нии окрашиваются в синий цвет. На среде Тинсдаля—Садыковой С. diphtheriae образуют серые или темно-коричневые колонии, окру­женные темно-коричневым ореолом, кото­рый специфичен для возбудителя дифтерии.

В отличие от коринеформных бактерий, возбудитель дифтерии, относясь к факульта­тивным анаэробам, растет в глубине столбика с сахарного агара. Коринеформные бактерии образуют поверхностный налет, так как явля­ются облигатными аэробами.

Возбудитель дифтерии обладает высокой ферментативной активностью. Все штаммы С. diphtheriae ферментируют глюкозу и маль­тозу с образованием кислоты и не разлагают


сахарозу, лактозу и маннит, восстанавливают нитриты в нитраты (за исключением биова­ра belfanti), что свидетельствует о наличии нитратредуктазы, не продуцируют уреазу и не образуют индол.

Отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину (отрицатель­ная проба Закса, цвет бульона с мочевиной и феноловым красным не изменяется) являет­ся важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим С. diphtheriae от мик­робов-«близнецов».

Другим важным дифференциально-диагнос­тическим признаком является способность С. diphtheriae продуцировать фермент цисти-назу, расщепляющую цистин или цистеин до сероводорода, который, реагируя с ук­суснокислым свинцом, вызывает почернение столбика сывороточного агара в результате образования в нем сернистого свинца (по­ложительная проба Пизу) или образование коричневых ореолов на цистин-теллурит-сы-вороточной среде Тинсдаля—Садыковой.

С. diphtheriae образует также каталазу, сук-цинатдегидрогеназу, внеклеточную ДНКазу, нейраминидазу, гиалуронидазу и другие фер­менты.

Возбудитель дифтерии не однороден по культуральным и биохимическим свойс­твам. В соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро ВОЗ вид С. diphtheriae подразделяют на 4 биовара: gra­vis, mitis, intermedius и belfanti, что важно с эпи­демиологической точки зрения.

На дифференциально-диагностической среде Клауберга II и других кровяных теллури-товых средах бактерии биовара gravis образуют сухие матовые размером 2—3 мм (крупные) плоские серовато-черные колонии, припод­нятые в центре. Периферия колоний светлая, с радиальной исчерченностью и изрезанным, волнистым краем (R-форма колоний). Такие колонии напоминают цветок маргаритку. На жидкой среде данные микроорганизмы образуют пленку на поверхности, а также крошковидный или крупнозернистый осадок. Жидкость остается прозрачной. Биовар gravis превосходит все другие биовары по фермента­тивной активности. Он ферментирует глюко­зу, мальтозу, крахмал и гликоген.


Бактерии биовара mitis образуют мелкие (1 — 2 мм) гладкие блестящие черные полупрозрач­ные колонии с ровными краями (S-формы колоний), окруженные зоной гемолиза. На жидкой среде они дают равномерное помут­нение и порошкообразный осадок. На средах Гисса разлагают лишь глюкозу и мальтозу.

Бактерии биовара intermedins фактически от­носятся к варианту mitis, так как не разлага­ют крахмал, хотя ряд авторов считает, что по своим биологическим свойствам они ближе к биовару gravis. Биовар intermedius образует изящные плоские темные гладкие колонии со слегка приподнятым центром и ровными краями (S-формы колоний) или шероховатые колонии с изрезанными краями (RS-форма колоний). Такие колонии намного мельче (менее 1мм), чем у других биоваров. Данные микро­организмы ферментируют глюкозу, мальтозу и гликоген. Клетки биовара intermedius также своеобразны по морфологии. По сравнению с другими биоварами они наиболее крупные, с бочковидными очертаниями. Примечательной особенностью является наличие у них внут­ри поперечных перегородок, разделяющих их на несколько сегментов, что не характерно для длинных и полиморфных палочек биовара mitis, или коротких и полиморфных палочек биовара gravis. Наиболее четко это обнаружи­вается при фазово-контрастной микроскопии в присутствии водного метиленового синего.

Бактерии биовара belfanti по морфологии колоний и биохимическим свойствам сходны с биоваром mitis, и длительное время счита­лись его вариантом. В отличие от биоваров mitis и gravis, они не восстанавливают нитриты в нитраты. Однако тест на восстановление нитратов, как и разложение гликогена, не входит в перечень обязательных тестов для идентификации возбудителей дифтерии.

Обязательным и наиболее стабильным при­знаком является тест на крахмал. По этому показателю все возбудители дифтерии де­лятся на два биовара: gravis (грубый) и mitis (тонкий). Все штаммы, не ферментирующие крахмал, относятся к биовару mitis.

Антигенная структура. С. diphtheriae по ан­тигенной структуре также не однородны. Их серологическая неоднородность обусловлена поверхностными термолабильными серова-


роспецифическими К-антигенами (белками), а также видовыми и межвидовыми термоста­бильными липидными и полисахаридными фракциями О-антигенов, расположенных в глубине клеточной стенки. С помощью сы­вороток к К-антигену С. diphtheriae разделяют на серовары (около 58). Наиболее сложен в антигенном отношении биовар mitis, вклю­чающий 40 сероваров, в то время как био­вар gravis состоит из 14 сероваров. Единой Международной схемы серотипирования С. diphtheriae не существует. В отечественной практике для определения серовара приме­няют развернутую реакцию агглютинации с типовыми неадсорбироваными дифтерий­ными агглютинирующими сыворотками. Недостатком серотипирования является так­же способность многих штаммов, особенно нетоксигенных, к спонтанной агглютинации или полиагглютинабельности.

Антигенная изменчивость обуславливает вариабельность и слабую напряженность ан­тибактериального иммунитета.

Фаготипирование. Более четкую внутриви­довую идентификацию С. diphtheriae можно получить с помощью фаготипирования. Но, несмотря на важную роль фаготипирования для более глубокого обследования очагов диф­терии, изучения закономерностей и длитель­ности бактерионосительства, расшифровки групповых вспышек заболевания и т. д., еди­ных схем фаготипирования не разработано.

С. diphtheriae образуют также корицины, обладающие узким спектром действия. Их синтезируют как токсигенные, так и не ток-сигенные штаммы. Гены, кодирующие синтез корицинов, передаются плазмидами.

В настоящее время для идентификации применяют полимеразную цепную реакцию и рестрикционный анализ.

Факторы патогенности. Основными факто­рами патогенности возбудителей дифтерии яв­ляются поверхностные структуры липидной и белковой природы, к которым относится корд-фактор, вместе с К-антигенами и кори-неформными некислотоустойчивыми миколо-выми кислотами входящий в состав микрокап­сулы, ферменты и токсины. Поверхностные структуры способствуют адгезии микробов в месте входных ворот инфекции, препятствуют


фагоцитозу бактерий, оказывают токсическое воздействие на клетки макроорганизма, разру­шают митохондрии.

С. diphtheriae образуют ферменты агрессии и инвазии: нейраминидазу и N-ацетилней-рамиатлиазу, гиалуронидазу, а также гемо­лизин и дермонекротоксин. Нейраминидаза и N-ацетилнейрамиатлиаза действуют на эстафетной основе, обеспечивая бактерии энергетическим сырьем. Нейраминидаза от­щепляет N-ацетилнейраминовую кислоту от гликопротеинов слизи и поверхности клеток, а лиаза расщепляет ее на пируват и N-ацетил-маннозамин. Пируват служит готовым источ­ником энергии, стимулируя рост С. diphthe­riae. Одним из последствий действия гиалуро-нидазы является повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы за их пределы, что ведет к отеку окружающих тка­ней. Некротоксин вызывает некроз клеток в месте локализации возбудителя. Вышедший за пределы сосудов фибриноген плазмы, кон­тактируя с тромбокиназой некротизирован-ных клеток макроорганизма, превращается в фибрин, что и является сущностью диф-теритического воспаления. Находясь внутри дифтеритической пленки С. diphtheriae на­ходят отличную защиту от действия эффек­торов иммунной системы макроорганизма и антибиотиков. Размножаясь, они образуют в большом количестве основной фактор пато-генности — дифтерийный гистотоксин.

Дифтерийный гистотоксин синтезируется в ви­де единой полипептидной цепи (протоксина), А- и В-фрагменты которой в интактной моле­куле соединены дисульфидными мостиками. Протоксин активируется под действием проте-олитических ферментов и тиоловых соедине­ний, что ведет к образованию бифункциональ­ной А—В-структуры токсина. Ограниченный протеолиз происходит под действием протеаз как самого микроба, так и сопутствующей мик­рофлоры либо под действием протеаз макроор­ганизма. Восстановление дисульфидных групп в сульфгидрильные ведет к завершению фраг-ментирования цепи, но расхождение образо­вавшихся фрагментов А и В происходит только после контакта с рецепторами чувствительной клетки. Таким образом, рецепторы связывают дифтерийный гистотоксин исключительно в


интактном состоянии его молекулы. Фрагмент В отвечает за специфическое взаимодействие со специфическими ганглиозидными рецептора­ми клетки и участвует в образовании транспорт­ного канала для фрагмента А. Активированный фрагмент А отвечает за токсичность. Попав в цитозоль эукариотической клетки, он становит­ся недосягаемым для действия антитоксических антител, которые через мембрану клетки не проникают. Внутри пораженных клеток фраг­мент А обладает ферментативной активностью. Он относится к АДФ-рибозил-трансферазам, переносящим АДФ-рибозу отщепляемую от НАД+ с одновременным освобождением ни-котинамида, на акцепторные белки-мишени. Дифтерийный гистотоксин вызывает АДФ-ри-бозилирование фактора элонгации EF-2 (транс-феразы 2), необходимого для построения пеп­тидных цепей на рибосомах эукариотической клетки. Блокада функциональной активности фермента ведет к нарушению синтеза белка на стадии элонгации и гибели клеток в результате некроза. Прокариотические клетки нечувстви­тельны к действию дифтерийного гистотокси-на, так как используют другой фактор элонга­ции (EF-6).

Дифтерийный гистотоксин оказывает свое специфическое блокирующее воздейс­твие на синтез белка в органах, наиболее интенсивно снабженных кровью: сердечно­сосудистая система, миокард, периферичес­кая и ЦНС, почки и надпочечники.

Но эта специфичность действия дифтерий­ного гистотоксина относительна, так как он может проникать в клетки не только через поровый канал, а также путем рецепторного эндоцитоза, но и путем пиноцитоза, активи-руясь внутри клетки. При высоких концент­рациях все три механизма его проникновения в клетку имеют место, поэтому он может по­ражать любые клетки.

С. diphtheriae не однородны по токсигенным свойствам и делятся на токсигенные и не-токсигенные штаммы. Признак токсигенности для данного вида не является обязательным. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы С. diphtheriae. При этом все биовары


возбудителя образуют токсин, идентичный по своим антигенным свойствам и механиз­му действия. Способность к токсинообразо-ванию проявляют лишь лизогенные штам­мы С. diphtheriae, содержащие умеренный профаг в своем геноме (бета-фаг), несущий tox-ген, ответственный за синтез токсина. Нетоксигенные штаммы не вызывают диф­терии, хотя способны длительно персистиро-вать в респираторном тракте человека.

Из лабораторных животных к дифтерийно­му гистотоксину чувствительны морские свин­ки, кролики, обезьяны, а также собаки, кош­ки, цыплята и голуби. Экспериментальных моделей, на которых можно воспроизвести не только токсикоз, но и дифтерийную ин­фекцию со всеми стадиями инфекционного процесса, не существует. Определение ток-сигенности С. diphtheriae проводят также на куриных эмбрионах и культурах клеток.

Устойчивость в окружающей среде. Благодаря наличию липидов, С. diphtheriae обладают значи­тельной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. В капельках слюны, при­липших к стенкам стакана, на ручках дверей и детских игрушках они могут сохраняться до 15 дней. Выживаемость их на предметах окружа­ющей среды может достигать 5,5 месяцев и не сопровождаться утратой или снижением виру­лентности. Данные микроорганизмы размножа­ются в молоке. Это имеет эпидемиологическое значение. К числу неблагоприятных факторов, действующих на С. diphtheriae, относятся прямые солнечные лучи, высокая температура и хими­ческие агенты. При кипячении С. diphtheriae погибают в течение 1 мин, в 10% растворе пере­киси водорода — через 3 мин, в 5% карболовой кислоте и 50—60% алкоголе — через 1 мин.

В отличие от микроба, дифтерийный гис-тотоксин очень неустойчив в окружающей среде и легко разрушается при нагревании, действии света, окислении.

Эпидемиология, патогенез и клинические про­явления заболевания. Дифтерия относится к антропонозным заболеваниям. В естествен­ных условиях ею болеет только человек, не обладающий устойчивостью к возбудителю и антитоксическим иммунитетом (содержание в крови антитоксина по методу Иенсена < 0,03 АЕ/мл). Заболевание имеет повсеместное рас-


пространение. Для заболеваемости дифтерией характерна сезонность. Наибольшее количес­тво больных наблюдается во второй полови­не сентября, в октябре и ноябре. Наиболее восприимчивы к данному заболеванию дети ясельного и школьного возраста. Среди взрос­лых к профессиональной группе повышенно­го риска относятся работники общественного питания и торговли, школ, детских дошколь­ных и медицинских учреждений.

Источником инфекции при дифтерии явля­ются больные и носители токсигенных штам­мов С. diphtheriae. Больной эпидемиологичес­ки опасен в течение всего периода заболева­ния, так как даже в период выздоровления он может выделять токсигенные штаммы бак­терий в окружающую среду. Среди больных наибольшее эпидемическое значение имеют лица с локализацией процесса в верхних ды­хательных путях, поскольку они наиболее ин­тенсивно выделяют микробов в окружающую среду. Большая часть заболеваний возникает в результате заражения от носителей токси­генных штаммов. У этих лиц нет клинических проявлений заболевания, потому что они об­ладают антитоксическим иммунитетом.

Механизм заражения и пути передачи. В соот­ветствии с основной локализацией возбудителя в верхних дыхательных путях, аэрозольный ме­ханизм заражения является основным. Ведущая роль принадлежит воздушно-капельному пути передачи инфекции, при котором микробы выде­ляются в окружающую среду больным или но­сителем токсигенных штаммов С. diphtheriae при разговоре, кашле или чихании. Вместе с вдыхае­мым воздухом взвешенные в нем частицы попа­дают на слизистые оболочки ротоглотки, а также верхних дыхательных путей человека, вызывая заражение. Благодаря устойчивости возбудителя в окружающей среде, определенное значение в передаче инфекции имеют воздушно-пылевой и контактно-бытовой пути передачи. Последний путь передачи определяет спорадическое воз­никновение редких форм дифтерии с экстра-фарингеальной локализацией, когда возбудитель передается инфицированными через предметы общего пользования (полотенца, игрушки, но­совые платки) руками. Попадание возбудителя в молоко, где он активно размножается, обуслав­ливает алиментарный путь передачи инфекции.


При дифтерии кожи и ран имеют место контак­тный и трансмиссивный (чаще в тропиках) пути передачи.

Патогенез и клинические проявления забо­левания. Входными воротами инфекции слу­жат слизистые оболочки ротоглотки (небные миндалины и окружающие их ткани), носа, гортани, трахеи, а также слизистые оболоч­ки глаз и половых органов, поврежденные кожные покровы, раневая или ожоговая по­верхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (90—95 %), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микробов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.

Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней. Начало заболевания в легких случаях постепенное, в тяжелых — острое. Температура повышается до 38—40 'С. По па­тогенезу дифтерия относится к токсинемичес-ким инфекциям, при которых микроб остается в месте входных ворот инфекции, а все ос­новные клинические проявления заболевания связаны с действием белкового бактериального токсина. Это имеет значение для диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Начальным этапом инфекционного процесса является адгезия микроба в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бак­териальной клетки (корд-фактор и коринефор-мные миколовые кислоты) и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. diphtheriae образует дифтерийный гистоток-син, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ве­дет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции разви­вается воспалительная реакция, сопровождаю­щаяся некрозом эпителиальных клеток, оте­ком и выходом фибриногена из сосудистого русла в окружающие ткани и превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов бе­лого цвета с сероватым или желтоватым оттен­ком, содержащих большое количество микро-


бов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка — характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может быть дифтерическим или крупозным.

Дифтерическое воспаление возникает на слизистых оболочках с многослойным плос­ким эпителием (ротоглотка, надгортанник, голосовые связки, некоторые отделы полос­ти носа), все клетки которого прочно свя­заны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. В таком случае фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается там­поном при осмотре. При попытке сделать это слизистая оболочка кровоточит.

При дифтерии ротоглотки, помимо из­менения нёбных миндалин, отмечается отек окружающих мягких тканей и увели­чение регионарных лимфатических узлов. Патологический процесс может распростра­няться как в вышележащие отделы, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха, так и в нижележащие отделы.

Крупозное воспаление возникает при лока­лизации патологического процесса в дыха­тельных путях (гортань, трахея и бронхи), где слизистые оболочки содержат железы, вы­деляющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фибри­нозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей.

В связи с легкостью отторжения поврежден­ных тканей, содержащих микробы, токсичес­ких форм дифтерии при таких поражениях не возникает. Такие больные часто откашливают целые слепки из различных отделов дыхатель­ных путей. При распространении процесса из ротоглотки вниз по дыхательным путям в виде нисходящего крупа (от шотл. croak — кар­канье) крупозное воспаление последователь­но захватывает трахею и бронхиальное дерево до его мельчайших разветвлений, что ведет к развитию асфиксии.

Симптомы специфической интоксикации при дифтерии и возникновение осложнений


связаны с действием дифтерийного гисто-токсина, поступлением его в кровь и с пос­ледующим проникновением в ткани. Для него характерно избирательное поражение надпочечников, почек, сердечно-сосудистой и, в большей степени, периферической не­рвной системы. Поражение надпочечников ведет к развитию острой надпочечниковой недостаточности и возникновению сосудис­тых расстройств. Дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев по­чек ведет к развитию токсического гломеру-лонефрита и нефроза. В сердце развивается миокардит. Демиелинизация нервных клеток ведет к замедлению передачи нервных им­пульсов с синапсов на поперечно-полосатые мышцы, что сопровождается развитием не­вритов и возникновением периферических парезов и параличей мышц мягкого нёба, глотки, языка, к нарушению мимики и ак­комодации, поражению мышц шеи, тулови­ща, конечностей, диафрагмы и дыхательных мышц. В периферической нервной системе при дифтерии ротоглотки прежде всего по­ражаются те нервы и вегетативные ганглии, которые ближе располагаются к зеву.

Локализация процесса при дифтерии опреде­ляется входными воротами инфекции. Помимо поражения ротоглотки, возможно возникнове­ние дифтерии носа, гортани, трахеи, глаз, уха, половых органов у девочек, дифтерия кожи и ран. При одновременном поражении двух и более органов диагностируется комбиниро­ванная форма дифтерии. Клинические формы дифтерии также разнообразны — от локали­зованных до распространенных токсических форм, гипертоксических форм и дифтерий­ного крупа. Наиболее тяжело протекает гипер­токсическая форма дифтерии, которая может привести к смерти в течение первых суток. В благоприятных случаях заболевание заканчи­вается полным выздоровлением.

Особенности иммунитета. После перенесен­ного заболевания формируется длительный и напряженный гуморальный антитоксический иммунитет. Особое значение имеет образова­ние антител к фрагменту В. Они нейтрализу­ют дифтерийный гистотоксин, предупреждая прикрепление последнего к клетке. Благодаря пластичности поверхностных структур


С. diphtheriae и их местному воздействию, антибактериальный иммунитет ненапряжен­ный, серовароспецифичен, в большей степе­ни носит клеточно-опосредованный характер. Наличие же антитоксического иммунитета не препятствует формированию носительства токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Микробиологическая диагностика дифтерии. Основным является бактериологический метод диагностики. Цель данного метода заключает­ся в выделении чистой культуры С. Diphtheriae и идентификации их на основании морфо­логических, культуральных, биохимических и токсигенных свойств. При наличии кли­нических симптомов заболевания выделение токсигенных штаммов С. diphtheriae является абсолютным подтверждением диагноза диф­терии, а при их отсутствии свидетельствует о бактерионосительстве. Бактериологическому обследованию в обязательном порядке подвер­гаются все больные ангинами, а также больные с подозрением на дифтерию. Материалом для исследования служат слизь и пленки из очагов воспаления, а также секрет из очагов патоло­гического процесса. Сбор материала необхо­димо проводить в течение 3—4 ч (не позже 12 ч) с момента обращения больного. Для взятия материала используют сухие ватные тампоны, если посев будет проведен не позднее 2—3 ч после сбора материала. При транспортировке материала на дальние расстояния можно ис­пользовать тампоны, предварительно смочен­ные 5% раствором глицерина. При исследова­нии на дифтерию во всех случаях, в том числе и при экстрафарингеальной локализации, ма­териал для исследования берут раздельными тампонами одновременно из зева и носа, а при необходимости — из других мест локализа­ции воспаления. Посев делают раздельно на поверхность одной из рекомендованных инс­трукцией сред. Бактериологическая лабора­тория через 48 ч выдает ответ об отсутствии в анализах С. diphtheriae или, в случае наличия положительных результатов исследования на токсигенность (не более 6 колоний) и про­бы на цистиназу, о выделении токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Различают 3 вида показаний к проведению бактериологических исследований на дифте­рию:


1) диагностическое обследование детей и взрослых с острыми воспалительными явле­ниями в носоглотке, особенно при подозре­нии на дифтерию;

2) по эпидемическим показаниям обсле­дуют детей и взрослых, бывших в контакте с источником инфекции;

3) с профилактической целью обследуют лиц, вновь поступающих в детские дома, шко­лы-интернаты, специальные учреждения.

Ввиду полиморфизма возбудителя (от мел­ких до крупных, сегментированных и бочко­образных форм), бактериоскопический метод диагностики дифтерии как самостоятельный диагностический метод не применяется, но может быть проведен по просьбе врача.

Вспомогательное значение для ретроспективной диагностики, оценки антитоксического иммунитета у отдельных лиц или всего коллектива, дифференци­ации заболевания дифтерией от других заболеваний или носительства токсигенных штаммов С. diphthe-riae имеют серологические методы диагностики. В большинстве случаев дифтерия развивается только у лиц, не имеющих антитоксина в сыворотке крови, или у лиц с низкими его концентрациями (<0,03 АЕ/мл). Количественное определение антитоксина проводят по методу Йенсена, вводя смесь антиток­сической сыворотки с различными разведениями токсина кроликам. Кровь исследуют до введения противодифтерийной сыворотки в первые 5—7 дней болезни. Отсутствие или низкий титр антитоксина (< 0,03 АЕ/мл) свидетельствуют о дифтерии у детей и взрослых. С этой же целью применяют РНГА (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом и ИФА. Защитный титр антител в РНГА равен 1:40. РНГА применяют также для обнаружения антибакте­риальных антител в острый период заболевания, на содержание которых не влияет применение антиток­сической сыворотки в лечебных целях.

Для ускоренного обнаружения дифтерийного токсина, как в бактериальных культурах, так и в биологических жидкостях (сыворотка кро­ви), применяют: РНГА с антительным эритро­цитарным диагностикумом; реакцию нейтра­лизации антител (о наличии токсина судят по эффекту предотвращения гемагглютинации); РИА и ИФА. Из молекулярно-генетических методов исследования применяют ПЦР

Препараты для специфического лечения и профилактики дифтерии. Дифтерия — это ток-


синемическая инфекция. Поэтому, исходя из патогенеза заболевания, в целях нейтрали­зации дифтерийного гистотоксина на пер­вый план в лечении выходит применение специфической противодифтерийной лоша­диной очищенной концентрированной жид­кой сыворотки. Препарат получают путем гипериммунизации лошадей дифтерийным анатоксином. Действующим началом пре­парата является дифтерийный антитоксин. Специфическое Лечение противодифтерийной сывороткой начинают немедленно при клини­ческом подозрении на дифтерию. Надо стре­миться к оптимальному режиму ее введелия, так как антитоксин может нейтрализовать только циркулирующий в крови и лимфе ток­син, который еще не связан с тканями. Отсюда вытекает, что бактериологическая диагности­ка является важным, но все же запоздалым подтверждением дифтерии. В целях профи­лактики развития анафилактического шока препарат вводят дробно по А. М. Безредке. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Разработан также имму­ноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения.

Поскольку введение антитоксина не ока­зывает влияния на размножение С. diphtheriae в месте входных ворот инфекции, одновре­менно с введением антитоксической проти­водифтерийной сыворотки, больным необ­ходимо обязательно назначать антибиоти­ки, оказывающие действие на эти бактерии. Препаратами выбора являются пенициллин или эритромицин либо другие Р-лактамы и макролиды. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибак­териального иммунитета.

Возможны повторные случаи возникнове­ния дифтерии, так как применение антиток­сической сыворотки и антибиотиков умень­шает интенсивность антигенного воздействия на иммунную систему, что ведет к формирова­нию непродолжительного и ненапряженного иммунитета. В связи с этим в целях коррекции иммунного ответа больные дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара.

Специфическая профилактика дифтерии для создания искусственного активного антитокси­ческого иммунитета осуществляется дифтерий-


ным анатоксином. Очищенный и концентриро­ванный препарат входит в состав ассоциированных вакцин: адсорбированной коклюшно-дифте-рийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбирован­ного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин), адсорбированного дифтерийно­го анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин).

Базисный иммунитет создается у детей соглас­но календарю прививок полноценными в анти­генном отношении препаратами. Препараты с уменьшенным содержанием антигена менее реактогенны и применяются только у детей старше 6 лет, подростков и взрослых.

Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95%-й охват населе­ния прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возни­кает заболевание, то, как правило, протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный иммунологический контроль состояния иммунитета, и выявлен­ные, восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно привиты (за­щитный титр в РНГА 1:40 и выше).

В России зарегистрированы также следующие вакцины:

тетракок, предназначенная для профи­лактики коклюша, дифтерии, столбняка и по­лиомиелита (Пастер—Мерье, Франция). Она более реактогенная, чем АКДС;

• Д. Т. Вакс, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяется у де­тей до 6 лет;

ДТ-адюльт, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины (Пастер-Мерье, Франция). Применяется у подростков и взрослых.

В настоящее время в России разработа­ны и предложены новые вакцины для одно­временной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В: АКДС-В-гепатитная вакцина («Бубо-Кок») и АДС-М-В-гепатитная вакцина («Бубо-М»). «Бубо-М» состоит из поверхностного антигена вируса гепатита В (HbsAg), полученного с помощью рекомбинантной технологии из культуры


дрожжевых клеток, а также очищенных и адсорбированных на гидроксиде алюминия дифтерийного и столбнячного анатоксинов в уменьшенной концентрации, аналогичной их концентрации в АДС-М. Данный препарат зарегистрирован в установленном порядке и разрешен к промышленному выпуску и меди­цинскому применению.

16.7.1.2. Коринеформные бактерии

По морфологическим и культуральным свойствам с С. diphtheriae сходна большая группа микроорганизмов, относящихся к ро­ду Corynebacterium и обозначаемых как кори­неформные бактерии, или дифтероиды. Они представляют собой неподвижные, грамполо-жительные, аспорогенные палочки, имеющие неправильную, часто булавовидную форму и содержащие в цитоплазме метахроматичес-кие гранулы. Помимо представителей рода Corynebacterium, к коринеформным бактери­ям относятся микроорганизмы, входящие в состав родов Arthrobacter, Cellulomas, Kurthia и др. По ряду признаков к ним близки ак-тиномицеты и пропионибактерии. Данные микроорганизмы широко распространены в окружающей среде — в воде, воздухе, почве, а также в некоторых пищевых продуктах, на­пример молоке. Они плохо изучены, поэтому роль их в патологии человека неясна. От че­ловека их наиболее часто выделяют со сли­зистой оболочки носоглотки, где они доми­нируют наряду со стафилококками, а также с эпителия влагалища, особенно у детей, и из различных ран. Большинство видов относит­ся к микробам — комменсалам; некоторые виды патогенны для животных и растений.

Наиболее изучены С. pseudodiphtheriticum (С. hof-mannii). Они представляют собой короткие и толстые прямые палочки. Полиморфизм для них не характе­рен. В мазках данные микроорганизмы располагаются параллельно в виде равномерного частокола, практи­чески не содержат зерен волютина. Факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых питательных средах при температуре 37 °С. На теллуритовых сре­дах образуют сухие мелкие серовато-белые S-формы колоний, цвет которых может варьировать вплоть до черного, что обусловлено разной способностью восстанавливать теллур. На среде Бучина образу­ют голубоватые колонии. Углеводов не ферментиру-


ют. Разлагают мочевину. Токсин не продуцируют. Непатогенны, однако могут вызывать поражения в виде эндокардита или развитие оппортунистических инфекций при попадании в ток крови.

С. xerosis является представителем нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек глаз, носа и носоглотки человека. Непатогенны. Характеризуются бочкообразной формой. Хорошо растут при 22 и 37 "С, образуя через 24 ч на МПА мелкие гладкие ко­лонии. На теллуритовых средах образуют выпуклые влажные серого или коричневого цвета колонии. На среде Бучина растут в виде бесцветных колоний. Ферментируют глюкозу, мальтозу, галактозу, сахарозу без выделения газа; мочевину не разлагают, сыворотку не разжижают, дают отрицательную пробу на цис-тиназу. Непатогенны для лабораторных животных, токсин не продуцируют. На коже человека обитают липофильные варианты, которые для своего роста нуждаются в липидах. В ряде случаев они могут быть причиной развития оппортунистических инфекций.

С. ulcerans вызывает дифтериеподобные пораже­ния, фарингит у лиц с иммунодефицитами, кож­ные поражения. Данный микроорганизм выделяется от здоровых лиц, а также от больных дифтерией. Патогенен для крупного рогатого скота. Имеются сведения о контаминации им молочных продуктов и тары для их перевозки, а также о случаях заболевания при употреблении сырого молока (ангина у лиц с иммунодефицитами). По морфологическим, куль-туральным и биохимическим свойствам С. ulcerans сходен с биоваром gravis С. diphtheriae, но отличается по антигенной структуре. Некоторые штаммы данно­го микроорганизма продуцируют токсин, аналогич­ный по свойствам и антигенной структуре токсину Corynebacterium pseudotuberculosis (С. bovis), вызываю­щему казеозные и гнойные лимфадениты у овец и яз­венные поражения у различных домашних животных. Патогенен для лабораторных животных.

С. jeikeium входит в состав нормальной микрофло­ры кожных покровов человека. Чаще обнаруживается у мужчин, что обусловлено наличием у них на ко­же большого количества свободных жирных кислот, необходимых для роста данного микроорганизма. У человека может вызывать развитие кожных пораже­ний, пневмонии, эндокардиты, перитониты, инфек­ционные процессы в ранах. Большинство случаев за­ражения носит госпитальный характер. Практически каждый случай сопровождается бактериемией, пред­ставляющей особую опасность для пациентов с пато­логией кроветворения и сосудистыми шунтами.


С. cystitidis наиболее часто колонизирует кожу и слизистые оболочки, особенно в области промеж­ности. Данный микроорганизм разлагает мочевину, вызывает повышение рН мочи и образование камней в мочевыводящих путях. Инфицирование С. cystitidis чаще выявляют у женщин. Данный микроорганизм также часто обуславливает развитие циститов, пи­елонефритов и бактериурию у пациентов старшего возраста, имеющих в анамнезе урологическую па­тологию или принимавших антибиотики широкого спектра действия. Отмечены случаи возникновения госпитальных бактериемии и пневмоний.

С. minutissimum является возбудителем эритразмы, характеризующейся поражением кожных покровов в виде красновато-коричневой сыпи, локализую­щейся преимущественно в подмышечной и паховой областях. Заболевание диагностируют по коралло­во — красному свечению пораженных участков, об­лучаемых лампой Вуда, а также по наличию плеомор-фных грамположительных палочек в мазках из очагов поражения. С. minutissimum способны вызывать также развитие абсцессов легких, эндокардиты и септико-пиемии.

Arcanobacterium haemolyticum (ранее С. haemolyticum) является возбудителем хронических тонзиллитов и хронических кожных поражений, целлюлитов, сеп­тицемии, абсцессов головного мозга, остеомиелитов. Облигатные паразиты глотки человека и сельско­хозяйственных животных, которые и являются ре­зервуаром и источником данного микроорганизма. Основной путь передачи A. haemolyticum — воздуш­но-капельный. Факультативный анаэроб. На МПА растет медленно, лучший рост наблюдается на агаре с кровью, где микроб образует мелкие выпуклые про­зрачные колонии, окруженные зоной полного гемо­лиза, через 2 суток инкубации при 37 °С. В микропре­паратах из колоний обнаруживают палочки, сходные по морфологическим и тинкториальным свойствам с возбудителями дифтерии. Обладают метаболизмом бродильного типа с образованием кислоты, но не газа из глюкозы и немногих других углеводов. Основные продукты брожения — уксусная, молочная и янтар­ная кислоты. Обычно каталазаотрицательные. Индол не образуют; нитрат восстанавливают до нитрита.

16.7.2. Микобактерии (сем. Mycobacteriaceae)

Семейство Mycobacteriaceae включает род Mycobacterium (от греч. myces — гриб и bacteria — па­лочка), в состав которого входит более 160 видов


микобактерий. Это полиморфные микроорганизмы, образующие прямые или слегка изогнутые палочки размером 0,2/-0,7x1,0/10 мкм, иногда ветвящиеся; воз­можно образование нитей наподобие мицелия, легко распадающихся на палочки или кокки. Характерной особенностью микобактерий является их кислото-, спирто- и щелочеустойчивость на одной из стадий рос­та, обусловленная наличием большого количества ли-пидов в клеточной стенке. Они плохо воспринимают анилиновые красители, по Граму окрашиваются с тру­дом, обычно слабо грамположительны. Неподвижные, спор и капсул не образуют; аэробы и хемоорганотро-фы. Растут медленно или очень медленно. Каталаза- и арилсульфотазаположительны; устойчивы к лизошшу. Содержание ГЦ равно 62—70 мол.%.

По заключению Международной рабочей груп­пы по таксономии микобактерий род Mycobacterium в практических целях подразделяют на 3 большие группы:

1. медленнорастущие, которые при оптимальных ус­ловиях питания и температуры дают на плотных средах рост макроскопически видимых колоний через 7 дней и более (М. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, М. kansasii, M. marinum, M. simiae, M. gastri и др.);

2. быстрорастущие, дающие на плотных средах рост видимых невооруженным глазом колоний в те­чение менее 7 дней (М. phlei, M. vaccae, M. diemhoferi, М. smegmatis, M. fortuitum и др.);

3. организмы, предъявляющие особые требования к питательным средам или не культивируемые in vitro (М. leprae, M. lepraemurium, M. haemophilium).

Данные микроорганизмы являются возбудителями микобактериальных заболеваний: туберкулеза, лепры и микобактериозов.

16.7.2.1. Возбудители туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis и др.)

Туберкулез (от лат. tuberculum — буго­рок) — первично хроническое заболевание человека и животных, сопровождающееся поражением различных органов и систем (органов дыхания, лимфатических узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводяших путей, половых органов, ЦНС).

Основу патологического процесса состав­ляет образование специфических гранулем (от лат. granulum — зернышко и греч. ота —


обозначающего окончание в названии опухо­лей), представляющих собой воспалительную реакцию тканей, имеющую вид узелка или бугорка.

Бактериальная природа туберкулеза установлена в 1882 г. Р. Кохом, обнаружившим в туберкулезных оча­гах М. tuberculosis при окраске метиленовым синим и получившим чистую культуру бактерий на кровяной сыворотке. Им же в 1890 г. был получен туберкулин, сыгравший большую роль в диагностике туберкулеза. В 1911 г. Р. Кох за открытие возбудителя туберкулеза был удостоен Нобелевской премии.

Актуальность проблемы обусловлена широким рас­пространением туберкулеза. В связи с бурным ростом заболеваемости ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности».

Таксономия. Возбудители туберкулеза от­носятся к семейству Mycobacteriaceae, роду — Mycobacterium. Родовой признак микобакте­рий — кислото-, спирто- и щелочеустойчи­вость.

Заболевание вызывается 3 видами мико-бактерий: Mycobacterium tuberculosis — чело­веческий вид (в 92 % случаев), Mycobacterium bovis— бычий вид (в 5% случаев), Mycobacterium africanum — промежуточный вид (в 3 % случаев).

Морфология и тинкториальные свойства. Особенности культивирования. Возбудители туберкулеза характеризуются выраженным полиморфизмом. Они имеют форму длинных, тонких (М. tuberculosis, M. africanum) или бо­лее коротких и толстых(М bovis) прямых или слегка изогнутых палочек с гомогенной или зернистой цитоплазмой, содержащей от 2 до 12 зерен различной величины, состоящих из липидов или метафосфатов и играющих важную роль в клеточном метаболизме бак­терий. Зернистость у М. bovis менее выраже­на. Грамположительны, неподвижны, спор не образуют. Имеют микрокапсулу. Из-за большого содержания липидов в клеточной стенке, содержащих миколовую кислоту, пло­хо воспринимают анилиновые красители. Для их выявления применяют окраску кислото-, спирто- и щелочеустойчивых бактерий по Цилю—Нельсену, в основу которой положен принцип термокислотного протравливания. В препаратах микобактерий обнаруживают-


ся в виде ярко-красных кислотоустойчивых палочек, расположенных по одиночке или небольшими скоплениями из 2—3 клеток, об­разующих римскую цифру V.

Полиморфизм возбудителей туберкулеза проявляется в образовании различных мор-фоваров: фильтрующихся и ультрамелких, зернистых и кокковидных, нитевидных и ветвистых, колбовидных, «синих» некисло­тоустойчивых, а также L-форм бактерий, ко­торые быстро образуются в ходе лечения, но длительно персистируют в макроорга­низме внутриклеточно в макрофагах, ин­дуцируя противотуберкулезный иммунитет. Образование морфоваров надо учитывать при проведении микробиологической диа­гностики и лечении, так как реверсия их в ви­рулентную бациллярную форму способству­ет поддержанию хронического воспаления, возникновению обострений и рецидивов, а также объясняет многообразие «масок» забо­левания. Установлена связь между наличием данных форм в макроорганизме, патоморфо-логическими и клинико-рентгенологически-ми проявлениями болезни. Фильтрующиеся и ультрамелкие формы чаще выявляются при деструктивных формах туберкулеза с наличием хронических каверн, у больных милиарным туберкулезом, «синие варианты» чаще выделяются из закрытых очагов кост­ного туберкулеза, а L-формы — от больных с незаметным, медленным и вялым развитием заболевания. Фильтрующиеся, ультрамелкие и L-формы бактерий могут проникать как трансплацентарно, так и через гематоэнце-фалический барьер.

М. tuberculosis относится к аэробам, харак­теризуется медленным ростом, так как вхо­дящие в состав клеточной стенки бактерий липиды замедляют обмен веществ с окру­жающей средой. Они требовательны к пи­тательным средам, глицеринзависимые. Им нужны факторы роста: витамины группы В, аспаргиновая и глютаминовая аминокисло­ты, глицерин и глюкоза. Стимулятором их роста является лецитин. Для подавления ток­сического действия образуемых в процессе метаболизма жирных кислот к средам до­бавляют активированный уголь (поверхност­но-активное вещество, нейтрализующее ток-


сичные компоненты и усиливающее обмен веществ между клеткой и средой), сыворотки животных и альбумин, а для подавления рос­та сопутствующей микрофлоры — красите­ли (малахитовый зеленый) и антибиотики, не действующие на микобактерии. Особенно чувствительны к факторам роста первичные культуры микобактерии, выделенные из пато­логического материала, так как при вегетиро-вании в тканях они утрачивают способность самостоятельно синтезировать эти вещества. Оптимальная температура культивирования 37—38 °С. Наилучший рост отмечается при рН 6,8—7,2. Рост и размножение происходят, в основном, путем простого деления или более сложно — путем почкования. Для них харак­терно вильчатое ветвление с образованием мицелиоподобных нитей, распадающихся на отдельные фрагменты, имеющие форму па­лочек, кокков или зерен. На жидких средах через 5—7 дней дает рост в виде толстой твер­дой и сухой морщинистой пленки кремового цвета. На плотных средах рост отмечается на 15—20-й день в виде светло-кремового чешуй­чатого налета с неровными краями (R-форма колоний), который по мере роста прини­мает бородавчатый вид, напоминая цветную капусту. Из экспериментальных животных к М. tuberculosis наибольшей восприимчивос­тью обладают морские свинки, у которых при подкожном заражении возникает генерализо­ванная инфекция, заканчивающаяся гибелью животных через 2—3 месяца.

М. bovis —- микроаэрофилы, растут на сре­дах еще медленнее, чем М. tuberculosis; пи-руватзависимые. При культивировании на жидких средах сначала растут в глубине сре­ды, образуя в последующем тонкую, влаж­ную пленку на поверхности среды. При росте на плотных средах на 21—60-й день обра­зуют мелкие шаровидные влажные и почти прозрачные серовато-белого цвета колонии (S-форма колоний). В экспериментальных условиях высокопатогенны для кроликов, у которых при внутривенном заражении возни­кает генерализованная инфекция, заканчива­ющаяся гибелью животных через 1 —2 месяца. Постановка биологической пробы считается одним из лучших тестов для дифференциации возбудителей туберкулеза.


M. africanum по своим биологическим свойс­твам входит в состав М. bovis complex, который включает М. bovis, M. africanum и BCG. Это тонкие длинные кислотоустойчивые, медлен­норастущие бактерии, образующие видимые колонии в течение 31—42 дней при 37 °С на яичных и агаровых средах с бычьей сыво­роткой, патогенны для морских свинок, мы­шей и, в меньшей степени, для кроликов. Малопатогенны для человека, выделяются от больных туберкулезом людей в тропической Африке. Данные микроорганизмы обнару­жены также у обезьян. В лабораториях их не идентифицируют, так как они сходны по био­химическим свойствам с М. bovis.

Чаще всего для культивирования возбу­дителей туберкулеза и определения чувс­твительности к антибиотикам применяют плотные элективные среды: яичные среды Левенштейна—Йенсена или Финна 2, агаро­вые среды Миддлбрука 7Н10, 7Н11, а также жидкие среды: Миддлбрука 7Н9, 7Н12, Дюбо, полусинтетическая среда Школьниковой, синтетическая среда Сотона и др. Так как удовлетворяющей всем требованиям универ­сальной среды для культивирования мико-бактерий нет, то для выделения чистой куль­туры ВОЗ рекомендует использовать среду Левенштейна—Йенсена и среду Финна 2 в качестве стандартных сред. Рост М. bovis на среде Левенштейна—Йенсена с тиокарбонил-гидразидом подавляется. В отличие от услов­но-патогенных микобактерий, возбудители туберкулеза растут только при 37 °С и не дают роста при 22, 45 и 52 "С. Они образуют бес­цветные колонии и не растут на среде, содер­жащей салициловый натрий. Под действием интенсивной антибиотикотерапии отмечает­ся появление «видимых, но не растущих» ми­кобактерий, что необходимо учитывать при проведении микробиологической диагнос­тики. Для культивирования микобактерий с поврежденной клеточной стенкой применя­ется среда Колестос.

При внутриклеточном размножении, а так­же при росте на жидких питательны средах и микрокультивировании на стеклах в жидкой среде (метод микрокультур Прайса) через 48— 72 ч у вирулентных штаммов выявляется корд-фактор (от англ. cord — жгут, веревка), благо-


даря которому микобактерий склеиваются и растут в виде переплетенных девичьих «кос» или «жгутов». Корд-фактор — это гликоли-пид, состоящий из трегалозы и ди-миколата, относится к факторам патогенности микобак­терий. Авирулентные штаммы возбудителей туберкулеза и условно-патогенные микобак­терий при микрокультивировании не образу­ют корд-фактора и растут беспорядочно. В от­личие от возбудителей туберкулеза, растущих в культуре клеток HeLa в виде «кос», условно-патогенные микобактерий дают ветвистый рост, а сапрофитные — не размножаются.

Вегетирующая в макроорганизме популя­ция возбудителей туберкулеза неоднородна. Наиболее многочисленна активно размно­жающаяся внеклеточно расположенная часть микобактериальной популяции, характер­ная для острого, активного процесса. Вторая часть популяции размножается интермитти-рующим способом. Третья часть популяции немногочисленная, но длительно персистиру-ющая в организме и переживающая внутрик-леточно. Если терапевтическое воздействие на два первых вида популяции не вызывает особых затруднений и лечебный стерилизу­ющий эффект достигается быстро и легко, то для подавления медленно размножающейся персистирующей внутриклеточной популя­ции необходимо длительное воздействие пре­паратов, обладающих способностью хорошо проникать внутриклеточно и оказывать бак­терицидное действие.

Биохимические свойства. Возбудители ту­беркулеза обладают разнообразной био­химической активностью, что позволяет дифференцировать их между собой, а так­же условно-патогенными микобактериями и кислотоустойчивыми сапрофитами. У них обнаружены ферменты аминотрансферазы, эстеразы, трегаллазы и ферменты типа ами-даз. Внутриклеточное дыхание микобакте­рий осуществляют оксидоредуктазы, из ко­торых особый интерес представляют ката-лаза и пероксидаза, так как с ними связана вирулентность возбудителей туберкулеза и лекарственная устойчивость к препаратам группы гидразидов изоникотиновой кислоты. Установлены различия в физико-химических свойствах каталазы у разных видов микобак-


терий. Катал аза термостабильна у условно-патагенных микобактерий и кислотоустойчи­вых сапрофитов. У возбудителей туберкулеза каталаза термолабильна (инактивируется при 68 °С в течение 30 мин). При этом изони-азидчувствительные штаммы возбудителей туберкулеза обладают высокой каталазной и пероксидазной активностью, а изониазидус-тойчивые утрачивают ее. В отличие от ус­ловно-патогенных микобактерий и М. bovis, М. tuberculosis в большом количестве образует никотиновую кислоту (ниацин), которая на­капливается в жидкой питательной среде и дает с раствором цианида калия и хлорами­ном Б ярко-желтое окрашивание (ниациновая проба Конно). Изониазидустойчивые штам­мы не продуцируют ниацин. В отличие от М. bovis, M. tuberculosis обладает способностью редуцировать нитраты в нитриты.

Химический состав, антигенная структура и Факторы патогенности. Химический состав сложен. Основными химическими компонен­тами микобактерий являются белки (тубер-кулопротеины), углеводы и липиды. К ним образуются антифосфатидные, антипротеи­новые и антиполисахаридные антитела, оп­ределение которых свидетельствует об ак­тивности инфекционного процесса и имеет прогностическое значение. Протективной роли антитела не играют. Туберкулопротеины составляют 56 % сухой массы вещества мик­робной клетки. Они являются основными носителями антигенных свойств микобакте­рий, высокотоксичны, вызывают развитие реакции гиперчувствительности 4-го типа. На долю полисахаридов приходится 15 % сухой массы вещества микобактерий. Это родос-пецифические гаптены. В отличие от других бактерий, на долю липидов (фтионовая кисло­та, масляная, пальмитиновая, туберкулосте-ариновая и другие жирные кислоты, а также корд-фактор и воск Д, в состав которого вхо­дит и миколовая кислота) приходится от 10 до 40 % сухой массы вещества микобактерий. Вирулентные микобактерий содержат липидов больше, чем кислотоустойчивые сапрофиты. Миколовая кислота, входящая в состав липид-ных комплексов и находящаяся в соединении с высокомолекулярным спиртом фтиоциро-лем, который является составной частью вос-


ковых субстанций микобактерий, обуславли­вает кислото-, спирто- и щелочеустойчивость данных микроорганизмов. Липиды вызывают развитие гранулем и казеозного некроза, эк­ранируют клетку, подавляют активность фа­гоцитарных клеток, разрушая митохондрии пораженных клеток и препятствуя слиянию фагосомы с лизосомой, блокируют актив­ность клеточных липаз и протеаз, тормозят миграцию лимфоцитов, являются адъюванта-ми. Наиболее активна фосфатидная фракция липидов (фтионовая кислота). Фосфатидная и восковая фракции липидов, входя в комплекс с туберкулопротеинами, вызывают сенсиби­лизацию макроорганизма. Изучение состава миколовых кислот имеет важное значение для хемотаксономии микобактерий.

Отдельные химические компоненты по своему патогенному действию на макроорга­низм не равнозначны. Основные патогенные свойства возбудителей туберкулеза обусловле­ны прямым или иммунологически опосредо­ванным действием липидов и их комплексов с туберкулопротеинами и полисахаридами.

Устойчивость в окружающей среде. Благодаря наличию липидов, микобактерий обладают гидрофобной клеточной стенкой, что делает их более устойчивыми в окружающей сре­де к действию неблагоприятных факторов, чем другие не спорообразующие бактерии. Из всех неспорообразующих бактерий мико­бактерий являются самыми устойчивыми к действию неблагоприятных факторов в окру­жающей среде. Как и другие микробы, они образуют некультивируемые формы, длитель­но сохраняющиеся во внешней среде, являясь естественными компонентами биоценозов. Высушивание мало влияет на их жизнеспо­собность в патологическом материале (мок­роте и т. д.). В естественных условиях при отсутствии солнечного света их жизнеспособ­ность может сохраняться в течение несколь­ких месяцев, при рассеянном свете возбуди­тели погибают через 1—1,5 месяца. В уличной грязи они сохраняются до 4 месяцев, в речной воде — до 7 месяцев, в сточной воде — до 15 месяцев, в почве, особенно на скотном дворе, в навозе — 2 года. В то же время облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение 1,5 ч, а под воздействием


ультрафиолетовых лучей — через 2—3 мин, поэтому распространение инфекции редко происходит вне помещения в дневное время, а наиболее действенной мерой, позволяю­щей снизить степень инфицированности того или иного помещения, является адекватная вентиляция и воздействие ультрафиолето­вых лучей. При кипячении они погибают через 5 мин, а при пастеризации — в течение 30 мин. Возбудители туберкулеза устойчивы к действию дезинфицирующих веществ. Для дезинфекции используются активированные растворы хлорамина и хлорной извести, вы­зывающие гибель возбудителей туберкулеза в течение 3—5 ч.

Эпидемиология, патогенез и клиника тубер­кулеза. Туберкулез распространен повсемест­но и является социальной проблемой здраво­охранения. Туберкулез и нищета всегда идут рука об руку. Росту заболеваемости туберку­лезом способствуют не только неблагоприят­ные социально-экономические факторы, но и широкое распространение штаммов с мно­жественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам.

Основным источником инфекции является больной туберкулезом органов дыхания, вы­деляющий микробы в окружающую среду с мокротой. Больные сельскохозяйственные животные, главным образом крупный рога­тый скот, верблюды, свиньи, козы и овцы, а также люди, страдающие внелегочными фор­мами заболевания и выделяющие возбуди­телей туберкулеза с мочой и калом, играют второстепенную роль.

Основной механизм заражения при тубер­кулезе — воздушный (аэрогенный) с соот­ветствующими ему воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи инфек­ции. Входными воротами при этом могут быть слизистая оболочка полости рта, мин­далины, бронхи и легкие. Реже заражение туберкулезом может происходить пищевым путем при употреблении термически не об­работанных мясомолочных продуктов, что особенно характерно для заболеваний, вы­званных М. bovis, чаще поражающих детей. При этом кислотоустойчивость микобакте-рий способствует преодолению такого ба­рьера неспецифической резистентности


макроорганизма, как повышенная кислот­ность желудка. Возможен контактный путь передачи инфекции от больных туберкуле­зом через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при использовании инфицированной одежды больных, игрушек, книг, посуды и других предметов. Известны случаи заражения людей при уходе за боль­ными животными. Описаны редкие случаи заражения у хирургов, патологоанатомов, мясников. Трансплацентарный путь переда­чи также возможен, но, как правило, не реализуется вследствие тромбоза кровенос­ных сосудов плаценты в местах поражения. Внутриутробное заражение плода может происходить не только через пупочную вену и плаценту, но и при заглатывании амнио-тической жидкости, содержащей микобак-терии.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1158 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.03 сек.)