АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возбудители подкожных, или субкутанных, микозов

Возбудители подкожных, или субкутанных, микозов (табл. 18.5) находятся в почве, древе­сине или на отмирающих, гниющих растениях. Внедряясь в местах микротравмы кожи (пов­реждения занозой, шипом, внедрение других посторонних тел), они вовлекают в процесс глубокие слои дермы, подкожные ткани, мыш-

цы и фасции. К подкожным микозам относят­ся споротрихиоз, хромобластомикоз, феоги­фомикоз и эумикотическая мицетома.

18.3.1. Возбудитель споротрихоза (Sporothrix schenckii)

Споротрихоз (болезнь Шенка) — хрони­ческая болезнь с локальным поражением кожи, подкожной клетчатки и лимфоузлов. Возбудитель (Sporothrix schenckii) впервые описан Шенком в 1898 г.

Морфология и физиология. Sporothrix schenckii— диморфный гриб. В организме больного он растет в дрожжевой (тканевой) форме, образуя сигарообразные, овальные клетки диаметром 2—6 мкм. Выявляются также астероидные тела (10—20 мкм). Астероидные тела образованы дрожжеподобными клетками и окружены лучеобразными радиально распо­ложенными структурами.

На питательной среде (глюкозный агар, среда Сабуро, при 18-30 °С) гриб образует складчатые белые или темные колонии, со­стоящие из тонкого септированного мице­лия (мицелиальная форма) со скоплениями овальных конидий в виде «цветов маргарит­ки». Встречаются также «сидячие» (на гифах) конидии более темного цвета. Конидии (спо­ры) связаны с гифами волосками, отсюда и их название — Sporothrix.

Эпидемиология. S. schenckii в мицелиальной форме обитает в почве и на гниющем расти­тельном материале; его находят в древесине,

в воде и воздухе. Распространен в тропиках и субтропиках. Чаще болеют лица, занятые на сельскохозяйственных работах. Возбудитель попадает в участки микроповреждений кожи контактным путем (болезнь работающих с роза­ми). При первичной легочной форме возможно попадание его по аэрогенному механизму.

Патогенез и клиника. На месте проникновения S. schenckii через поврежденную кожу образуются язва неправильной формы, узелки и абсцессы. Гриб рас­пространяется лимфогенным путем. По ходу прокси­мальных лимфатических путей формируются узелки с последующим их изъязвлением. Наиболее распростра­ненная форма болезни — лимфангический (лимфокож-ный) споротрихиоз. Пораженные участки уплотнены и безболезненны Узелковые поражения кожи могут по­являться и при микобактериозах, вызываемых услов­но-патогенными микобактериями (М. marinum и др.).

Иногда происходит диссеминация возбудителя с развитием висцерального споротрихиоза: поражают­ся легкие, костная система, органы брюшной полости и мозг. Возможно развитие и первичного легочного споротрихиоза.

Иммунитет. При споротрихозе появляются антите­ла, развивается ГЗТ.

Микробиологическая диагностика. При микроско­пическом исследовании мазка или биоптата из очага поражения выявляют дрожжеподобные клетки и «ас­тероидные тела» гриба.

Чистую культуру гриба, в виде мицелиальной фазы, выделяют путем культивирования на питательных средах при 22—25 "С в течение 7-10 дней (при 37 "С развивается дрожжевая форма гриба). В случае интертестикулярного введения морским свинкам взвеси выращенного мице­лия происходит его превращение в дрожжевую форму.

В сыворотке крови больных выявляют антитела в РА, РП, ИФА и др.

Лечение. Локальные поражения лечат йодидом ка­лия, а системные — амфотерицином В.

Профилактика. Профилактика не разработана.

18.3.2. Возбудители хромобластомикоза

Хромобластомикоз (хромомикоз) — хро­ническая гранулематозная болезнь с по­ражением кожи, подкожной клетчатки и нижних конечностей.

Возбудители хромомикоза (Fonsecaea com-pacta, Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Exophiala jeanselmei, Rhinosporidium seeberi) являются диморфны­ми грибами. Они относятся (наряду с возбу­дителями феогифомикозов и мицетомы) к демациевым грибам, характеризующимся ко­ричнево-черным оттенком колоний и клеточ­ных стенок элементов гриба. Темный оттенок обусловлен наличием в них меланинов.

Морфология и физиология. Возбудители находятся в тканях и экссудатах в виде скоплений округлых де­лящихся клеток (диаметр 10 мкм).

Грибы, выращенные на среде Сабуро, образуют пушистые колонии темно-коричневых тонов, со­стоящие из септированного мицелия и разного типа конидий.

Эпидемиология. Возбудители хромобластомикоза обитают в почве на растениях, в гнилой древесине. Передаются контактным путем. Больной не заразен для окружающих. Чаще заболевания встречаются в тропиках и субтропиках.

Патогенез и клиника. Возбудитель попадает в микро­травмы кожи, причем чаще на ступнях и голенях. В те­чение нескольких месяцев или лет на коже образуются бородавчатые узелки, появляются абсцессы и рубцовые изменения. Вокруг первичного поражения образуются сателлитные изменения в виде цветной капусты.

Иммунитет. При хромомикозе появляются антите­ла, развивается ГЗТ.

Микробиологическая диагностика. В патологическом ма­териале, обработанном 10% раствором КОН, выявляются коричневые округлые клетки возбудителя и его тела (так называемые склероции) с перегородками. Исключение составляет Exophiala jeanselmei, отличающийся образова­нием септированных гиф, а также Rhinosporidium seeberi*, образующий спорангии и спорангиоспоры.

При культивировании на агаре Сабуро при 20— 25 °С возбудители хромобластомикоза образуют мед­леннорастущие колонии (рост 5—30 дней), состоящие из черного септированного мицелия и разного типа конидий.

Лечение. При лечении хромобластомикоза приме­няют итраконазол, 5-флуцитозин и амфотерицин В. Проводят также хирургическое удаление пораженных участков.

Профилактика. Не разработана.

18.3.3. Возбудители феогифомикоза

Феогифомикоз — микоз, вызванный мно­жеством демациевых (коричнево-пигмен­тированных) грибов, образующих в тканях

гифы (мицелий).

Этиологические агенты включают различ­ные демациевые гифомицеты**, особенно представители родов Exophiala, Phialophora, Wangiella, Bipolaris, Exserohilum, Cladophialophora, Phaeoannellomyces, Aureobasidium, Cladosporium, Curvularia, Altemaria, Phoma. Феогифомикоз (феомикотическая киста) развивается после по­падания из почвы демациевых грибов в микро­повреждения кожи. Образуется безболезненная осумкованная масса, которая некротизируется, и развивается подкожный абсцесс. В тканях, гное обнаруживают коричневые дрожжеподоб-ные клетки, псевдогифы и гифы. Эти грибы мо­гут вызывать оппортунистические инфекции, в том числе синусит (например, виды Bipolaris, Exserohilum, Curvularia, Alternaria у больных с хроническим аллергическим ринитом или им-муносупрессией), и абсцесс мозга при имму-

нодефицитах после ингаляции конидий. Чаще поражения мозга вызывает нейротропный гриб Cladophialophora bantiana.

Микробиологическая диагностика. В патологичес­ком материале (соскобы кожи, биоптаты тканей, мокрота, цереброспинальная жидкость и др.), обра­ботанном 10% раствором КОН, выявляют коричне­вые септированные гифы. Делают посевы на пита­тельные среды типа Сабуро-декстрозный агар.

Лечение. Хирургическое удаление пораженных участков; назначают амфотерицин В, итраконазол.

18.3.4. Возбудители мицетомы

Мицетома (мадуромикоз, «мадурcкая но­га») — хронический гнойно-воспалитель­ный процесс подкожной клетчатки и смеж­ных тканей.

Возбудителями мицетомы являются де-мациевые грибы (эумикотическая мицето­ма) или актиномицеты (актиномицетома) родов Actinomyces, Nocardia, Streptomyces, Actinomadura. Среди грибов встречают­ся: Madurella grisea, Phialophora cryanescens, Exophiala jeanselmei, Pseudallescheria boy-dii, Acremonium (Cephalosporium) falciforme, Leptosphaeria senegalensis, Curvularia spp.

Эпидемиология. Возбудители мицетомы обитают в почве и на растениях. Передаются контактным путем. Возможна также аэрогенная передача с поражением дыхательных путей. Мицетома чаще встречается в тропиках и субтропиках.

Патогенез и клиника. Возбудители проникают в орга­низм через поврежденную кожу. Постепенно образуют­ся папулы, глубинные узлы и абсцессы. Деструктивный процесс затрагивает фасции, мышцы и кости. Развивается фибринозная ткань. Чаще поражаются нижние конечности. Стопа отекает и деформируется.

Микробиологическая диагностика. В гное, биопта-те, обработанных раствором КОН, выявляют харак­терные разноцветные «зерна» (0,5—2 мкм в диаметре), септированные гифы и хламидоспоры грибов. Гифы Pseudallescheria boydii трудно отличить от Aspergillus. При наличии актиномицет видны друзы и ветвящие­ся тонкие бактериальные нити.

Лечение. При мицетоме, вызванной грибами, применя­ют 5-флуцитозин, кетоконазол, амфотерицин В. Проводят также хирургическое удаление пораженных участков.

Профилактика. Не разработана.

18.4. Возбудители системных, или глубо­ких, микозов

18.4.1. Возбудители гистоплазмоза {Histoplasma capsulatum, H. duboisii)

Гистоплазмоз — природно-очаговый глубо­кий микоз, характеризующийся преимущес­твенным поражением дыхательных путей.

Различают американский гистоплазмоз (Н. capsulatum) и африканский (Н. duboisii) гистоплазмоз, который регистрируется только на Африканском континенте. Для последне­го характерны поражения кожи, подкожной клетчатки и костей у сельских жителей, а так­же у лиц, контактирующих с почвой и пылью. Кроме человека, в природных условиях этим микозом болеют обезьяны бабуины.

Морфология. Диморфные грибы; мицели-альная фаза представлена септированным ми­целием толщиной 1—5 мкм, микроконидиями сферической или грушевидной формы диа­метром 1—6 мкм, бугристыми макроконидия­ми диаметром 10—25 мкм. При 35—37 °С растут в виде дрожжевых клеток, размеры которых составляют у Я. capsulatum — 1,5/2x3/3,5 мкм, а у Я. duboisii — 15-20 мкм.

Культуралыгые свойства. Колонии дрожже-подобные, блестящие, мягкой консистенции. Оптимальная температура роста 25—30 "С, рН 5,5—6,5, но возможен рост в широких интер­валах рН 5—10.

Антигенная структура. Н. capsulatum имеет общие антигены с Blastomyces dermatitidis. При росте на жидкой среде в течение 3 суток ми-целиальная форма продуцирует экзоантигены h, m которые можно определять с помощью иммунодиффузии в геле.

Факторы патогенности. Микроконидии.

Устойчивость. Микроконидии обладают высокой устойчивостью во внешней среде, сохраняя жизнеспособность в сухой почве около 4 лет, в воде при 4 °С — около 600 дней. Чувствительны к амфотерицину В и кетоко-назолу, а также к действию обычно применяе­мых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Гистоплазмоз — сапроноз; естественной средой обитания является почва. Гриб хорошо вегетирует в почве, загрязненной

пометом птиц и летучих мышей, где он растет в виде мицелия. Экология Н. duboisii изучена недостаточно, сообщения о выделении этого вида из почвы носят единичный характер.

Источником возбудителя инфекции для че­ловека и животных служит почва эндемич­ных зон. Эндемические зоны выявлены в Северной, Центральной и Южной Америке, странах Карибского бассейна, Южной Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии и Австралии. Больные люди и животные не заразны для окружающих. Механизм переда­чи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Восприимчивость населения — всеобщая.

Патогенез и клиника. Заражение происходит микро­конидиями, которые трансформируются в организме в дрожжевые клетки. Инкубационный период — око­ло 10 дней. Клинические проявления болезни зависят от иммунного статуса организма: острые формы на­блюдаются у детей в силу особенностей их иммунной системы, хронические диссеминированные формы, как правило, развиваются на фоне недостаточности клеточного звена иммунитета.

Иммунитет. Клеточный, но его напряжен­ность и длительность не изучены.

Микробиологическая диагностика. Материа­лом для исследования служат гной из язвен­ных поражений кожи и слизистых оболочек, мокрота, кровь, моча, ликвор, пунктаты кос­тного мозга, селезенки, печени, лимфатичес­ких узлов и подкожной клетчатки.

Используют микроскопический, микологи­ческий, биологический, серологический, аллер-гологический и гистологический методы диа­гностики. Работа с возбудителем проводится в лабораториях особо опасных инфекций.

Микроскопическое исследование гноя и экс­судата позволяет выявлять гистоплазмы в гиперплазированных клетках системы мо-нонуклеарных фагоцитов в виде овальных дрожжеподобных клеток размером 10—15 мкм, располагающихся внеклеточно или внутри моноцитов и макрофагов. Мазки окрашивают по Романовскому—Гимзе.

Для выделения чистой культуры исследуе­мый материал сеют на среду Сабуро, сыворо­точный или кровяной агар, а также заражают куриные эмбрионы.

Для стимуляции роста в среды добавляют тиамин, для подавления роста бактерий — пе-

нициллин и стрептомицин. Часть посевов выращивают при 22—30 °С, а другую — при 37 °С в течение 3 недель. Затем выделенную культуру идентифицируют по морфологичес­ким признакам и результатам биопробы на мышах. Выявление двухфазного гриба с ха­рактерной морфологией мицелиальной фазы (тонкий септированный мицелий, микроко­нидии и бугристые макроконидии) и дрож­жевых колоний, состоящих из мелких клеток, позволяет идентифицировать Н. capsulatum. Выделение лишь мицелиальной формы гри­ба требует доказательства его диморфизма. Трансформация достигается либо выращива­нием мицелиальных элементов при 30—35 °С, либо внутрибрюшинным заражением мышей, которые на 2—6-й неделе погибают, и во внут­ренних органах выявляют мелкие дрожжи.

Выделить чистую культуру можно путем внутрибрюшинного заражения белых мышей или золотистых хомячков. Через месяц жи­вотных забивают, измельченную печень и се­лезенку засевают в среду Сабуро с глюкозой и выращивают 4 недели в термостате при 25, 30 и 37 "С, после чего посевы исследуют на наличие гистоплазм.

Выделение культуры при первичном гис-топлазмозе затруднено из-за минимальных изменений в легких, поэтому в таких случаях следует ориентироваться на результаты се­рологических реакций, из которых наиболее эффективны РП и РСК с гистоплазмином. РП, иммунодиффузия и латекс-агглютинация становятся положительны на 2—5-й неделе после заражения. Позднее выявляется поло­жительная РСК, титры которой повышаются при генерализации инфекции.

Положительная внутрикожная проба с гис­топлазмином (1:100) появляется на ранней стадии заболевания и сохраняется в течение многих лет. Диагностическое значение имеет лишь переход ранее отрицательной реакции в положительную. Гистоплазминовая внут­рикожная проба может стимулировать ан-тителогенез, поэтому ее надо ставить после серологических исследований.

Для гистологического исследования препара­ты-срезы окрашивают реактивом Шиффа, но наиболее четкие результаты дает метод Гомори— Грокотта: дрожжевые клетки окрашиваются

в черный или коричневый цвет. Возбудитель можно обнаружить в цитоплазме лимфоцитов, гистиоцитов в виде небольших округлых оди­ночных или почкующихся клеток.

Лечение. Препарат выбора — кетоконазол. Для лечения неясных и быстро прогрессиру­ющих форм применяют амфотерицин В.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не разработана.

18.4.2. Возбудитель бластомикоза (Blastomyces dermatitidis)

Бластомикоз (син. североамериканский бластомикоз, болезнь Джилкрайста) — хро­нический микоз, первично повреждающий легкие и склонный к гематогенной диссе-минации у некоторых больных, приводящей к поражению кожи и подкожной клетчатки, костей и некоторых внутренних органов.

Морфология. Двухфазный гриб; мицели-альная фаза образуется при 22—30 °С; мице­лий ветвящийся септированный, поперечный размер около 3 мкм. Микроконидии округ­лые, овальные или грушевидные размером 2 х 10 мкм, прикрепляющиеся к боковым ко-нидиеносцам. В большом количестве выяв­ляются бугристые хламидоспоры, напомина­ющие макроконидии гистоплазм. При 37 °С и в пораженном организме гриб представлен дрожжевой фазой. Дрожжевые клетки круп­ные (10—20 мкм), многоядерные, несут еди­ничные почки, прикрепляющиеся к материн­ской клетке широким основанием.

Культуральные свойства. Не отличается при­хотливостью к питательному субстрату.

Антигенная структура. Обладает общими ан­тигенами с Н. capsulatum. При росте на жид­кой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантиген А, который можно определить с помощью иммунодиф-фузии в геле.

Факторы патогенности. Микроконидии.

Устойчивость. В почве—низкая. Чувствитель­ны к амфотерицину В и кетоконазолу, а также к действию обычно применяемых антисепти­ков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Бластомикоз — сапроноз; естественной средой обитания является почва

эндемичных зон (южные и южно-централь­ные штаты США, Канада, Южная Америка и Африка).

Источником возбудителя инфекции явля­ется почва эндемичных зон. Механизм пере­дачи — аэрогенный, путь — воздушно-пыле­вой. Массивное попадание дрожжевых клеток может приводить к внедрению возбудителя через слизистые оболочки. Восприимчивость населения — всеобщая, больные не заразны для окружающих.

Патогенез и клиника. Микроконидии попадают в легкие, где развиваются первичные очаги воспаления. Микроконидии трансформируются в дрожжевые клет­ки крупных размеров. На ранних стадиях заболевания очаги воспаления инфильтрированы гранулоцитами, которые затем замещаются эпителиоидными и гига­нтскими клетками. Даже при формировании гранулемы выявляются участки нагноения и некроза, соседствую­щие с неповрежденными тканями. Выраженные про­цессы альтерации предопределяют массивность выделе­ния гриба с патологическим материалом. Имеют место случаи первичного бластомикоза кожи, развившегося после травмы. Развитию микоза способствуют сахар­ный диабет, туберкулез, гемобластозы, иммуносупрес-сивные состояния; у таких лиц бластомикоз проявляет склонность к диссеминации. Диссеминированная (сис­темная) форма заболевания может развиться спустя несколько лет после первичного легочного поражения. В патологический процесс могут вовлекаться любые органы, но чаще поражаются кожа, кости, органы муж­ской мочеполовой системы, надпочечники.

Инкубационный период колеблется от нескольких недель до 4 месяцев. Заболевание может начинаться по типу респираторной инфекции с минимальной симп­томатикой или же остро и сопровождаться внезапным подъемом температуры, кашлем с выделением гной­ной мокроты, миалгиями и артралгиями. Пневмония нередко заканчиваются в течение 6—8 недель без ле­чения, однако в последующем у ряда таких боль­ных развивается диссеминированная форма микоза. Распространенная пневмония нередко приводит к ги­бели больного, несмотря на своевременное лечение.

При кожной форме заболевания первичные очаги представлены узелками, из которых формируются веррукозные язвы с нависающими краями. Участки изъязвления с гнойным отделяемым чередуются с зонами рубцевания. Язвенные поражения могут охва­тывать слизистую оболочку ротовой полости, распро­страняясь на глотку и гортань.

Иммунитет. Развивается по клеточному типу, но его напряженность и длительность не изучены.

Микробиологическая диагностика. Исследуе­мым материалом служит гной из свищей и абсцессов, ликвор, мокрота, моча, пунктат лимфатических узлов.

Применяют микроскопический, микологичес­кий, биологический, серологический и аллерголо-гический методы диагностики.

При микроскопическом исследовании в на-тивном препарате, осветленном щелочью, об­наруживают круглые или овальные крупные дрожжевые клетки с двухконтурной клеточ­ной стенкой, которые образуют единичную почку с широким основанием.

Для выделения чистой культуры исследу­емый материал сеют на среду Сабуро, сахар­ный агар, пивное сусло. Посевы инкубируют при температуре 37 °С для получения дрожже­вых клеток и при 25—30 "С — мицелиальной фазы. Трансформация дрожжевых клеток в мицелий достигается снижением температу­ры выращивания до 25—30 "С.

Характерные морфологические элементы мицелиальной фазы удается наблюдать на 2— 3-й неделе инкубации. В мазках из культуры гриба обнаруживают капсулу, широкий сеп-тированный мицелий с толстыми стенками. Конидии круглые, овальные или грушевидные. В старых культурах образуются хламидоспоры.

Биопробу ставят путем заражения белых мы­шей с последующим посевом пораженной ткани на питательные среды.

Для серодиагностики применяют PC К. Комплементсвязывающие антитела в доста­точных титрах выявляются на поздних стади­ях заболевания.

Внутрикожные аллергические пробы ставят с аллергеном бластомицином.

Лечение. Препарат выбора — кетоконазол. Для лечения неясных и быстро прогрессиру­ющих форм применяют амфотерицин В.

Профилактика. Не разработана.

18.4.3. Возбудитель кокцидиоидоза (Coccidioides immitis)

Кокцидиоидоз — эндемичный системный микоз с преимущественным поражением дыхательных путей.

Морфология. Диморфный гриб; в естествен­ных условиях и культивировании при комнат­ной температуре (20—22 °С) растет в виде ми­целиальной фазы. Мицелий септированный, шириной 2—4 мкм, лишен микроконидий. По мере роста культуры цитоплазматическое содержимое концентрируется, мицелиальная трубка в области септ запустевает, затем кле­точная стенка мицелия разрывается и мице­лиальная нить распадается на артроспоры шириной 1,5—2,3 мкм и длиной 1,5—15,0 мкм. Фрагментация наблюдается на 10—12-е сутки кул ьтивирования.

Культуральные свойства. Не требователен к питательным средам; на среде Сабуро обра­зует при комнатной температуре разнообраз­ные колонии белого, серого или коричневого цвета.

Антигенная структура. При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены HS, F, HL, кото­рые можно определить с помощью иммуно-диффузии в геле.

Факторы патогенности. Вирулентность свя­зана с интенсивностью образования артро-спор; снижение артроспорообразования у му­зейных штаммов сопровождается падением их вирулентности.

Устойчивость. Артроспоры гриба обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды; чувствительны к антибиотикам (ам-фотерицину В, кетоконазолу, миконазолу), а также к действию обычно применяемых анти­септиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Экологической нишей гриба явля­ется почва эндемичных зон (западные и юго-запад­ные штаты США, Центральная и Южная Америка). Гриб преимущественно выявляется в зонах пустынь и полупустынь, но встречается также в тропичес­ких зонах и прибрежных лесных массивах (Северная Калифорния). Почва является естественной средой обитания гриба, вовлечение в его жизненный цикл организма человека и животных — случайный мо­мент и не является условием сохранения возбудителя как биологического вида.

Кокцидиоидоз — сапроноз. Источником возбудителя инфекции является почва энде­мичных зон, в которой в течение влажного периода года идет интенсивный рост гри­ба, а с наступлением сухого сезона мице-

лий распадается на артроспоры, являющиеся единственным инфицирующим элементом. Больной человек не заразен для окружающих. Механизм передачи — аэрогенный и кон­тактный, путь — воздушно-пылевой. Любое соприкосновение с зараженной почвой в эпи-демичных зонах может приводить к зараже­нию. Восприимчивость населения — всеоб­щая, для возникновения болезни достаточно аспирации 10 артроспор. Наибольшему риску заражения подвержены лица с различными иммунодефицитами.

Патогенез. После заражения артроспоры в орга­низме хозяина трансформируются в тканевую фор­му — сферулу. Сферулы представляют собой округ­лые образования размером 20—90, реже — 200 мкм с мощной двухконтурной клеточной стенкой шириной до 5 мкм. При разрыве клеточной стенки сферул со­держащиеся в них эндоспоры распространяются по организму, что обеспечивает диссеминацию возбуди­теля и формирование вторичных очагов. Развивается ГЗТ. Вторичный кокцидиоидоз развивается у лиц со сниженным клеточным иммунитетом на антигены возбудителя. Подобный Т-клеточный иммунодефи­цит служит причиной развития тяжелой пневмонии с последующим распространением гриба по организму из первичного очага воспаления.

Клиника. Инкубационный период 1—6 недель. Клиническая картина неспецифическая и определя­ется характером пораженных грибами органов. Для вторичного генерализованного кокцидиоидоза ха­рактерна триада признаков:

1) хроническое течение: ремиссии сменяются обос­трениями в течение десятилетий;

2) наличие фистулезных ходов, открывающихся на поверхности тела, нередко удаленных от очага гной­ного воспаления;

3) наличие сферул в патологическом материале.
Иммунитет. Клеточный.

Основную роль играют Т-эффекторы, в том числе и Т-эффекторы ГЗТ, которые накапливаются на 2—3-й неделе заболевания. Фагоцитоз незавершенный, фагоциты не способны защитить организм на стадии проникновения возбудителя. Антитела и комплемент не играют роли в защите организма; напротив, на­личие антител при отрицательной ГЗТ на антигены гриба является плохим прогностическим признаком.

Микробиологическая диагностика. Материа­лом для исследования служат гной, мокрота, кровь, ликвор, биопсийный материал.

Применяют микроскопический, микологичес­кий, биологический, серологический и аллерголо-гический методы диагностики.

Микроскопическое исследование нативных и окрашенных по Мак—Манусу или Граму— Вейгеру препаратов позволяет обнаружить тка­невую фазу гриба — сферулу (шаровидные с двухконтурной оболочкой образования, напол­ненные мелкими округлыми эндоспорами).

Несмотря на характерную морфологию сферулы, возможны артефакты: макрофаги, содержащие фагоцитированные минеральные частицы («пылевые» клетки), а также скопле­ния детрита гранулоцитов могут имитировать сферические структуры, трудноотличимые от тканевой фазы возбудителя. Диагностика, основанная лишь на поиске сферул, ведет к ложноположительным результатам. Простой способ, позволяющий исключить артефакты, заключается в проращивании сферул: пато­логический материал смешивают в равных объемах с дистиллированной водой, гото­вят препарат методом «раздавленной капли», покровное стекло герметизируют парафином и инкубируют при 37 °С. Истинная сферула через 4—6 ч порастает нитями мицелия, исхо­дящими из эндоспор.

Микологическое исследование проводят с соблюдением особого режима. На плотных питательных средах кокцидиококки образу­ют при температуре 37 °С колонии кожистой консистенции, врастающие в субстрат; при температуре 25 °С развивается мицелиальная форма гриба.

Мицелий септирован, хламидоспоры круп­ные, расположены на концах и по бокам ми­целия. Типичные артроспоры формируются на 10—12-й день инкубации.

Биологическое исследование проводят на хо­мяках и самцах морской свинки. Заражение экспериментальных животных интратестику-лярно и интраперитонеально приводит к раз­витию тканевых форм гриба — сферул.

Для серодиагностики используют РА, РП, РСК, РНГА, РИФ. РП становится положи­тельной у 53 % больных на 1-й неделе и у 91 % больных на 2-3-й неделе заболевания. Четкие диагностические титры РСК отсутс­твуют, поэтому в целях диагностики опреде­ляют 4-кратную сероконверсию. Динамика

РСК имеет также и прогностическое значе­ние: увеличение ее титра свидетельствует о генерализации процесса.

Внутрикожная аллергическая проба с кокци-диоидином имеет диагностическое значение лишь у лиц, у которых она в начале заболева­ния была отрицательной; в иных случаях эта проба может служить показателем инфици­рованности и используется для определения границ эндемичной зоны.

Лечение. Для лечения первичной инфекции применяют амфотерицин В. Вторичный гене­рализованный кокцидиоидоз лечат кетокано-золом, миконазолом.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не разработана. Для предупреждения внутрилабораторных заражений все манипу­ляции с подозрительными культурами надо производить после предварительной их за­ливки стерильным физиологическим раство­ром, что исключает распыление артроспор.

18.4.4. Возбудитель паракокцидиоидоза (Paracoccidioides brasiliensis)

Паракокцидиоидоз (син. южно-амери­канский бластомикоз, синдром Лутца— Сплендоре—Алмейды) — хронический микоз, характеризующийся поражением легких, кожи, слизистых оболочек ротовой полости и носа с развитием у некоторых больных диссеминированной формы забо­левания.

Морфология. Диморфный гриб, формирую­щий при температуре 37 °С дрожжевую фазу, а при 20—30 °С — мицелиальную. Дрожжевые клетки — крупных размеров (10-60 мкм) с множественными почками диаметром 2— 10 мкм. Мицелий гриба тонкий септирован-ный, образует хламидоспоры. Микроконидии размером 2—3 мкм.

Культуральные свойства. Гриб неприхотлив к питательному субстрату, активно размножа­ется в стерильной почве, частичках овощей, воде. На естественных субстратах (дрожжевой экстракт, почвенная вытяжка) наблюдается интенсивная споруляция.

Биохимическая активность. При культиви­ровании дрожжевых клеток в питательной

среде накапливается фунгицидный метабо­лит, близкий по химической структуре к фе­нолу и бензойной кислоте, вызывающий де­натурацию белка.

Антигенная структура. При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены 1, 2, 3, которые можно определить с помощью иммунодиф-фузии в геле.

Факторы патогенности. Микроконидии.

Устойчивость. Дрожжевая фаза малоустой­чива во внешней среде. Мицелий устойчив к изменениям рН, температурным колебани­ям и высушиванию. Чрезвычайно чувстви­телен к антагонистическому действию нор­мальной микрофлоры окружающей среды. Чувствителен к кетоконазолу и амфотерици-ну В, а также к действию обычно применяе­мых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Паракокцидиоидоз — сап-роноз; естественной средой обитания являет­ся почва эндемичных зон (Южная Америка, Мексика и др.). Источник возбудителя инфек­ции — почва эндемичных зон. Механизм пере­дачи — аэрогенный, путь — воздушно-пыле­вой. Восприимчивость населения неизвестна, среди заболевших преобладают сельские жите­ли. Больные не заразны для окружающих.

Патогенез и клиника. Заражение осуществляется микроконидиями. Локализация очагов поражения — на коже и слизистой оболочке ротовой полости, носа и в легких. Кожные поражения носят язвенный или веррукозный характер, в пределах которых череду­ются участки нагноения и рубцевания. При диссе-минации поражаются кости, надпочечники, печень, мозг, кожа и слизистые оболочки. У всех больных в воспалительный процесс вовлекается селезенка.

Болезньописанатолькоучеловека. Инкубационный период — от одного до нескольких месяцев. У боль­шинства больных образуются язвы на слизистой оболочке ротовой полости или носа, отличающиеся безболезненностью. Обычно очаги множественные, реже встречаются единичные пустулезные поражения или подкожные абсцессы. Язвенные поражения кожи и слизистых оболочек сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов Легочные пора­жения сопровождаются кашлем, болями в грудной клетке, образованием инфильтратов, выявляемых рентгенографически.

Иммунитет. Клеточный, мало изучен.

Микробиологическая диагностика. Материа­лом для исследования служит гной, ликвор, мокрота, моча, пунктат лимфатических узлов.

Применяют микроскопический, микологичес­кий, биологический, серологический и аллерголо-гический методы диагностики.

При микроскопическом исследовании изу­чают нативные или окрашенные по Граму, Романовскому—Гимзе и другими методами маз­ки из исследуемого материала. Клетки гриба крупные, имеют круглую или эллипсоидную форму и толстые стенки. Материнская клетка окружена мелкими дочерними почками и имеет вид короны. Аналогичные клетки выявляются и в тканевых срезах. Морфология дрожжевой фазы настолько характерна, что при выявлении таких клеток гриба диагноз не вызывает сомнений.

Для выделения чистой культуры материал сеют на питательные среды с углеводами, кровяной и сывороточный агар, которые инкубируют при температуре 25—30 °С и 37 °С для получения со­ответственно мицелиальных и дрожжевых коло­ний. Возбудитель растет медленно, образуя через 3 недели колонии, напоминающие дрожжевые.

Биопробу ставят на мышах или морских свинках, заражая их внутрибрюшинно иссле­дуемым материалом и выделяя чистую культу­ру из их внутренних органов.

При серологическом исследовании определя­ют антитела в сыворотке больных в РП или РСК, особенно на поздних сроках болезни. Диагностическое значение имеют РП и РСК в титре 1:16 и более с паракокцидиоидином.

Аллергическая проба ставится с аллергеном из тканевой формы гриба.

Лечение. Препарат выбора — кетоконазол, также применяют амфотерицин В.

Профилактика. Не разработана.

18.4.5. Возбудитель криптококкоза (Cryptococcus neoformans)

Криптококкоз (син. торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе—Бушке) — полос-трый или хронический диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лип с выра­женным иммунодефицитом. Характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек по­лости носа и рта, крови, ЦНС.

Возбудитель криптококкоза — условно-па­тогенный дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans (совершенная форма — Filobasidiella neoformans). Среди грибов рода Cryptococcus только два вида патогенны для человека и вызывают криптококкоз: С. neoformans (ос­новной возбудитель) и С. laurentii (отмечены спорадические заболевания).

Морфология. Гриб имеет форму круглых, реже овальных дрожжевых клеток размером 6-13 мкм (иногда до 20 мкм), которые окру­жены капсулой, размер которой может дости­гать 5—7 мкм, а порой превышает поперечник вегетативной клетки. Капсула состоит из кис­лого полисахарида, ее размеры напрямую за­висят от вирулентности штамма. Инвазивные формы представлены дрожжевыми клетками, окруженными большой капсулой, придаю­щей им значительные размеры (до 25 мкм).

Культуральные свойства. Неприхотлив к питательному субстрату и хорошо растет на обычных средах (Сабуро, сусло-агар, МПА), оптимальной является слабокислая или сла­бощелочная реакция среды. С. neoformans одинаково хорошо растет как при темпера­туре 25 °С, так и при 37 "С, в то время как сапрофитные криптококки не способны размножаться при 37 °С. Образует типичные блестящие сочные колонии, опосредованные наличием полисахаридной капсулы. На агаре Сабуро может формировать блестящие кре-мово-коричневые колонии.

Биохимическая активность. Низкая: инерт­ны к сахарам, не утилизируют нитраты, про­являют уреазную активность. В качестве ис­точника углерода могут использовать глюкозу, галактозу, мальтозу и сахарозу.

Антигенная структура. По структуре капсу-лярных полисахаридных АГ выделяют четы­ре серовара: А, В, С, D; среди возбудителей доминируют серовары А и D; серовары В и С вызывают спорадические поражения в тропи­ках и субтропиках.

Факторы патогенности. Капсула, защища­ющая возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов, неспе­цифически активирующая субпопуляцию Т-супрессоров и индуцирующая расщепление компонентов комплемента и сывороточных опсонинов. Как возможный фактор патоген-

ности рассматривается фермент фенолокси-даза, секретируемый грибом.

Устойчивость. Хорошо сохраняются в почве; чувствительны к амфотерицину В и флукона-золу, а также к действию обычно применяе­мых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Источник инфекции — почва. Гриб выделен из почвы, гнезд голубей и помета этих птиц, из фруктовых соков, молока, масла. Механизм передачи — аэ­рогенный, путь — воздушно-пылевой. Из почвы, где гриб при недостатке влаги имеет малые размеры (2—3 мкм), с пылью он попа­дает в легкие. Первичные очаги поражения локализованы в легких, хотя нельзя исклю­чить возможность внедрения гриба в кожу и слизистые оболочки при пищевом и кон­тактном путях передачи. Восприимчивость населения — низкая, зависит от состояния клеточного иммунитета. Заболевания носят спорадический характер, среди заболевших превалируют мужчины. Описаны группо­вые заболевания, связанные с вдыханием инфицированной пыли при работе в ста­рых строениях, загрязненных пометом го­лубей. Больной не заразен для окружающих. Основные состояния, предрасполагающие к развитию заболевания, — СПИД, лейкозы, болезнь Ходжкина, нарушения обменных процессов, состояния после транспланта­ции органов и длительного приема иммуно-депрессантов.

Патогенез и клиника. Криптококки формируют первичный очаг воспаления в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излече­нием, однако возможно диссеминирование грибов из первичного очага в легких. Воспалительный ответ варьирует в зависимости от иммунного статуса па­циента, и в первую очередь от состояния клеточного иммунитета. Группу риска по диссеминированию об­разуют лица с нарушением функций Т-лимфоцитов. В элиминации возбудителя основную роль играют цитотоксические реакции, в меньшей мере — гумо­ральные реакции.

Инкубационный период — месяцы и годы. Основные клинические формы заболевания составляют менин-геальные поражения, имеющие характерные призна­ки (до 80 % криптококковых менингитов наблюдают у больных со СПИДом).

Первичный криптококкоз часто протекает либо бессимптомно, либо его проявления незначительны и не требуют медицинской помощи. Случаи выявления первичных форм чрезвычайно редки. Значительно ре­же наблюдают первичные поражения кожи. Основную клинически диагностируемую форму заболевания со­ставляет криптококковый менингит. Для поражений характерны медленное развитие и отсутствие специ­фических признаков в начальной стадии. Типичны перемежающиеся головные боли (возрастающие по интенсивности), головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость. В динамике заболевания (через недели или месяцы после начала) наблюдают нарушения сознания. Клиническая картина включает типичные признаки менингита — высокую темпера­туру тела и ригидность затылочных мышц. Возможны эпиллептоидные припадки, отек диска зрительного нерва и симптоматика поражений черепных нервов. Более чем у 50 % пациентов наблюдают остаточные неврологические расстройства.

Иммунитет. Клеточный, антитела и комп­лемент не обеспечивают резистентности ор­ганизма к возбудителю. Наличие у больных антител при отрицательной ГЗТ на антиге­ны гриба является плохим прогностическим признаком. Как правило, у больного имеется клеточный иммунодефицит.

Микробиологическая диагностика. Материа­лом для исследования служат мокрота, гной, соскобы язв, цереброспинальная жидкость, моча, кости, биоптаты тканей.

Применяют микроскопический, микологи­ческий, биологический, серологический методы диагностики.

В нативных препаратах возбудитель, ок­руженный слизистой желтоватой капсулой, имеет вид округлых или яйцевидных клеток размером 2x5/10x20 мкм. Грибы легко обна­ружить во влажных мазках спинномозговой жидкости, окрашенных тушью. Для выявле­ния капсулы готовят тушевые препараты или окрашивают их по Бури—Гинсу. Для выявле­ния С. neoformans в гистопатологических пре­паратах их окрашивают муцикармином.

Для выделения чистой культуры исследу­емый материал засевают на сахарный агар, среду Сабуро, пивное сусло с добавлением антибиотиков.

Посевы патологического материала ин­кубируют при 37 °С, колонии формируются

через 2—3 недели. На плотных средах обра­зуются колонии от беловато-желтоватого до темно-коричневого цвета, сметанообразной консистенции; на морковно-картофельном агаре колонии гриба имеют темно-корич­невую или бурую окраску. Идентификация С. neoformans проводится с учетом образова­ния уреазы на среде Христеансена и неспо­собности усваивать лактозу и неорганический азот, вирулентности, роста при 37 °С.

Биопробу ставят на мышах, которых внут-рибрюшинно или интракранеально заража­ют кровью, осадком мочи или экссудатом от больного. Через 2—4 недели животных заби­вают, вскрывают и засевают на среды с ан­тибиотиками гомогенат печени, селезенки и головного мозга. Выделенные культуры гриба идентифицируют по культуральным, морфо­логическим и ферментативным свойствам.

В сыворотке больных агглютинины, преци-петины, комплементсвязывающие антитела обнаруживаются в невысоких титрах и непос­тоянно. Титры антител в РСК редко составля­ют 1:16 и — как исключение — 1:40. Появление антител и увеличение их титра служат бла­гоприятным прогностическим признаком. Абсолютное диагностическое значение имеет выявление в реакции латекс-агглютинации циркулирующего антигена, при этом титры реакции порой составляют 1:1280 и более.

Лечение. Амфотерицин В, флуконазол.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не разработана.

18.4.6. Возбудители адиаспиромикоза (Emmonsia crescens, E. parva)

Адиаспиромикоз (син. гапломикоз) — хро­нический микоз, характеризующийся пре­имущественным поражением легких.

Морфология. Диморфные грибы, микро­скопическая картина мицелиальной фазы идентична. Мицелий редко септированный, микроконидии (алейрии) размером 2-4, иногда 5—6 мкм формируются на кониди-еносцах одиночно или в виде коротких це­почек. Возможно прикрепление алейрии или их скоплений (кластов) к мицелию без конидиеносцев. В организме развивается

тканевая форма гриба адиаспора (т. е. неде-лящаяся). Адиаспоры Е. crescens бывают диа­метром 700 мкм и являются многоядерными, а Е. parva — диаметром 40 мкм при одном ядре.

Культуральные свойства. Нетребовательны к питательному субстрату, хорошо растут на простых питательных средах. Растут в широ­ком интервале температуры — от 4 до 30 °С и рН среды.

Антигенная структура и факторы патогеннос-ти. Изучены мало.

Устойчивость. Способны расти при низ­ких температурах; чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезин-фектантов, а также к антибиотикам.

Эпидемиология. Экологическая ниша — поч­ва. Адиаспиромикоз — сапроноз. Источник возбудителя инфекции — почва. Больной че­ловек не опасен для окружающих; гибель ин­фицированных животных может приводить к формированию дополнительных очагов раз­множения грибов в почве. Механизм переда­чи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Восприимчивость населения — всеобщая.

Патогенез. В естественных условиях инфици­рование осуществляется алейриями, которые из-за малых размеров способны проникать в дыха­тельную систему вплоть до альвеол. Вдыхаемые алейрии оседают в мелких бронхах и альвеолах, вызывая минимальную тканевую реакцию (ре­акция на инородное тело). Алейрии трансфор­мируются в адиаспоры, которые, увеличиваясь в размерах, вызывают разрастание соединительной ткани. Тяжесть заболевания зависит от массив­ности обсеменения легких: выраженность фиброза обуславливает степень сердечно-легочной недо­статочности. Кроме легких, возбудитель может проникать в поврежденные ткани при загрязнении ран почвой.

Клиника. Инкубационный период не установлен. При формировании единичных адиаспор (солитар-ный тип) инфекция протекает бессимптомно; мас­сивное попадание алейрии приводит к диссемини-рованным поражениям. Заболевание в таких случаях может протекать по типу бронхопневмонии неясной этиологии, туберкулеза, аллергического альвеоли-та, гемосидероза, ретикулеза, саркоидоза с явлени­ями легочной недостаточности и субфебрилитета. Патогномоничная симптоматика отсутствует.

Иммунитет. Клеточный, но его напряжен­ность и длительность не изучены.

Микробиологическая диагностика. Спаян­ность адиаспор с легочной тканью, отсутствие альтернативных изменений исключают воз­можность их попадания в мокроту и получение культуры возбудителя. Единственный способ диагностики — гистологическое и культураль-ное исследование биопсированной ткани.

Лечение. Сульфаниламиды, амфотерицин В, нистатин.

Профилактика. Не разработана.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 20926 | Нарушение авторских прав