АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Микробиологическая диагностика ВБИ

Прочитайте:
  1. I этап. Первичная диагностика гипопаратиреоза
  2. I. Диагностика усвоения ребенком графем и звуко-буквенных связей.
  3. I. Тема: «Дифференциальная диагностика желтух».
  4. II Энзимодиагностика
  5. II этап. Диагностика нозологической формы.
  6. II. Ранняя диагностика.
  7. III. Лабораторная диагностика
  8. III. Лабораторная диагностика
  9. IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
  10. IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Микробиологические методы имеют реша­ющее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональной схемы терапии и в предупреждении развития вторичных случаев заболевания.

Микробиологические исследования при за­болеваниях, вызванных УПМ, направлены на выделение не одного, а нескольких основных микробов, находящихся в исследуемом мате­риале, а не на индикацию одного специфичес­кого патогена, как это принято при заболева­ниях, вызванных патогенными микробами.

Основным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций является кулыпуральный метод, заключаю­щийся в посеве на искусственные питатель­ные среды материала от больного для вы­деления и идентификации чистых культур возбудителей.

При использовании этого метода следует учитывать:

• в материале от больного, как правило, присутству­ет ассоциация микробов, в которую входят как возбу­дители заболевания, так и заносные из других органов и внешней среды виды, а также микробы, которые могут попасть в материал при его заборе и доставке;

• количественный и видовой состав микрофлоры варьирует у разных больных и меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактери­альных препаратов.

Достоверность бактериологического исследования зависит от: правильного забора материала от больно­го; применения эффективного набора дифференци­ально-диагностических и селективных питательных сред; использования количественного посева матери­ала; этапности идентификации выделенных чистых культур (семейство, род, вид и, в необходимых случа­ях, вариант); определения свойств, указывающих на патогенность культур и их принадлежность к госпи­тальным штаммам.

Обязательным должно быть определение чувствительности культур к антибиотикам и


другим антимикробным химиотерапевтичес-ким препаратам, а также свойств культур, не­обходимых для эпидемиологического анализа (эпидемиологических меток) — фаговара, се-ровара, резистенсвара и др.

С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств исследования материала следует проводить через каждые 5-7 дней.

Микроскопический метод позволяет выявлять в мазках патологического материала бактерии только в случае их массивного содержания (105 и более КОЕ/мл) и из-за близости морфологии бактерий дает возможность только ориентиро­вочно судить о возбудителе, относя его к круп­ным таксонам (палочки, кокки, спирохеты, грамположительные или грамотрицательные и т. п.). Результаты микроскопии могут быть ис­пользованы при выборе питательных сред для дальнейшего выделения возбудителя. В ред­ких случаях микроскопически удается опре­делить род или даже вид возбудителя, если он имеет характерную морфологию (клостридии, фузобактерии). В идентификации грибов и простейших возможности микроскопического метода несколько шире. Введение в практику иммунофлюоресцентного метода расширяет возможности микроскопического метода, но и в этом случае он не может заменить бакте­риологический метод, поскольку не позволяет определить чувствительность возбудителя к химиотерапевтическим препаратам и ряд дру­гих, необходимых для практики свойств.

Серологический метод имеет вспомогатель­ное значение. С помощью его не удается ус­тановить спектр и уровень активности анти­микробных препаратов по отношению к воз­будителю болезни и провести внутривидовое типирование. Возможности серологического метода ограничивает выраженная мозаичность антигенной структуры многих УПМ, нали­чие к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены УПМ. Тем не менее при затяжных и хрони­ческих формах болезни серологический метод иногда позволяет установить этиологию болез­ни. Серологические реакции ставятся с парны­ми сыворотками крови больного и аутокулыу-рой; результат оценивается по сероконверсии в 4 раза и более. Перспективны серологические методы количественного выявления видовых и


типовых антигенов возбудителя в очаге пора­жения, а также в биологических жидкостях — крови, слюне, моче. Однако техника постанов­ки таких реакций и критерии этиологического диагноза пока не отработаны. На сегодняшний день слабо разработаны диагностические пре­параты, основанные на иммунных реакциях (иммуноферментный анализ, иммунофлюо-ресцентные диагностикумы, моноклональные антитела) к микробам-оппортунистам.

Биологический метод обычно не используется из-за неспецифичности клинической картины, вызываемой УПМ у лабораторных животных, и содержания в патологическом материале мик­робных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения.

Аллергологический метод, в связи с отсутс­твием сенсибилизации или ее малой специ­фичностью, не используется.

20.7.1. Правила забора, хранения и транспортировки материала

Результаты микробиологической диагнос­тики зависят от правильного выбора материла и соблюдения условий его забора, доставки, хранения и обработки.

1. Вид материала определяется клиничес­кой картиной заболевания, т. е. он должен соответствовать локализации предполагаемо­го возбудителя с учетом патогенеза болезни. Например, при бронхолегочных заболеваниях для исследования берут мокроту, при заболе­ваниях мочевыделительной системы — мочу, в случае отсутствия или неясности локальных очагов — кровь.

2. Количество материала должно быть до­статочным для проведения исследования и его повторения в случае необходимости. Например, при исследовании крови берут 5—10 мл крови.

3. Материал берут, по возможности, в на­чальном периоде болезни, так как именно в этот период возбудители выделяются чаще, их больше, они имеют более типичную ло­кализацию. Ранний этиологический диагноз предполагает более раннее и, следовательно, более эффективное лечение и профилактику новых случаев болезни.

4. Забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии или через


определенный промежуток времени после ее назначения, необходимый для выведения препа­рата из организма (большинство антибиотиков практически через 8— 10 ч после введения уже вы­водится из организма). Если антибактериальная химиотерапия начата, то ее при необходимости и без ущерба для больного надо прервать на 1—2 дня, а потом производить забор материала. Так же поступают при повторных исследованиях.

5. Материал необходимо брать непосредс­твенно из очага инфекции или исследовать соответствующее отделяемое (гной из фисту­лы, мочу, желчь и пр.).

6. Забор материала проводить во время на­ибольшего содержания в нем возбудителей болезни: например, кровь для выделения ге-мокультуры в начале озноба, при повышении температуры и т. п.

7. Необходимо предупредить возможную контаминацию материала нормальной мик­рофлорой больного и микробами окружаю­щей среды. Для этого забор материала должен проводиться в асептических условиях, в про­цедурном кабинете, в перевязочной или малой операционной стерильным инструментарием в стерильную посуду. Пути, через которые вы­деляется или берется материал, должны быть максимально освобождены от нормальной микрофлоры. Для избежания контаминации материала нормофлорой при взятии материа­ла на исследование из полостей тела и полых органов адекватный для забора материала до­ступ к этим органам осуществляется путем пункции их через кожные покровы.

8. Следует предупредить возможность попа­дания в материал антимикробных препаратов (дезинфектантов, асептиков, антибиотиков), исключить контакт с металлами, обладающи­ми олигодинамическим действием, с ватой, содержащей свободные жирные кислоты.

9. Любой клинический материал должен рассматриваться как потенциально опасный для человека. Поэтому при его заборе, хра­нении, доставке, обработке во избежание за­ражения должны соблюдаться такие же меры техники безопасности, как в бактериологи­ческой лаборатории.

10. Транспортировку клинического образца
в лабораторию следует производить в макси­
мально короткие сроки.


При длительном хранении материала происходит гибель наиболее требовательных к питательным ве­ществам видов микробов, начинают размножаться менее требовательные и быстрорастущие виды, что приводит к нарушению количественного соотноше­ния видов и дезориентирует врача-микробиолога при интерпретации полученных результатов. Если мате­риал нельзя немедленно отправить в лабораторию, хранить его следует в холодильнике или использовать специальные транспортные среды. Клинические об­разцы для культивирования облигатных анаэробов следует транспортировать в лабораторию, максималь­но защищая их от воздействия кислорода воздуха.

11. К клиническому образцу, направляемому в лабораторию, прилагают сопроводительный доку­мент, содержащий основные сведения, необходи­мые для проведения микробиологического иссле­дования (характер материала, Ф.И.О. больного, название учреждения или отделения, номер исто­рии болезни, предположительный диагноз заболе­вания, предшествующая антимикробная терапия, дата и время взятия материала, подпись врача, направляющего материал на исследование).

12. В процессе транспортировки материал следует оберегать от действия света, тепла, холода, механических повреждений. Лучше всего материал доставлять в специальных ме­таллических контейнерах, которые удобно очищать и обеззараживать. Нельзя отправ­лять материал в лабораторию с больными или случайными людьми.

13. После исследования остатки материала подлежат уничтожению (автоклавированию или сжиганию), а посуда, контейнеры, инс­трументы — обеззараживанию.

20.7.2. Обобщенная (типовая) схема выделения возбудителей оппортунистических инфекций 1-й день

1. Забор и доставка материала в лабораторию (см. разд. 20.7.1 «Правила забора, хранения и транспорти­ровки материала»).

2. Обработка материала с целью его гомогенезации и концентрации (в необходимых случаях).

3. Приготовление и окраска мазка по Граму. В необходимых случаях, например при подозрении на присутствие в материале простейших, грибов, хлами-дий, микобактерий и т. п., дополнительно применяют специальные методы окраски.


4. Приготовление разведений патологического ма­териала от 10~1 до 106 в теплом растворе хлорида натрия 0,5% с 0,01% желатина (для предупреждения осмотического шока бактерий)

5. Высев 0,1 мл материала из разведений на чашки Петри с питательной средой газоном (на три чаш­ки из каждого разведения). В стандартный набор питательных сред желательно включить желточно-солевой агар (для стафилококков), среду Эндо или эозинметиловый агар (для энтеробактерий), кровя­ной агар (для стрептококков и ряда других требова­тельных к питательным средам видов), среду Сабуро (для грибов), среду для контроля стерильности или другие среды для анаэробов. В случаях, когда имеют­ся указания на вероятный возбудитель (клиническая симптоматика, вид патологического материала, ре­зультаты микроскопии), должны быть использованы более селективные среды.

2-й день

1. Определение характера роста на питательных средах.

2. Подсчет количества колоний каждого типа на чашках с посевом разведений патологического мате­риала и расчет бактериальной обсемененности мате­риала по формуле

X КОЕ = N х ПД х СР,

где N — число колоний; ПД — посевная доза; СР — степень разведения. Микроскопия мазков по Граму из всех выросших типов колоний.

3. Отсев на среду накопления с колоний различных типов. Для повышения достоверности исследования желательно отсевать 2—3 колонии одного типа. Эта мера вызвана гетерогенностью популяции: она удо­рожает исследование, но зато резко повышает его достоверность.

4. Ускоренная идентификация (при наличии мето­дов и возможностей).

3-й день

1. Установление «чистоты» культуры на средах на­копления путем просмотра характера роста под бино­кулярной лупой и микроскопией мазка.

2. Идентификация чистых культур. Тесты иденти­фикации зависят от предполагаемого вида или рода выделенной культуры. Она проводится с помощью об­щепринятых методик или автоматизированных систем.

3. Определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам и, в необходимых случаях, к антисептикам.


4—5-й день

1.Учет результатов тестов, использованных для идентификации.

2. Оформление заключения (семейство, род, вид выделенных культур; обсемененность материала КОЕ/мл или КОЕ/г; антибиотикограмма; этиологи­ческая значимость выделенных культур и состав их популяций).

3. По клиническим и эпидемиологическим показате­лям определяют факторы патогенности и эпидемиоло­гические маркеры (фаго-, серо-, резистенс-, бактерио-циновары и др.) у этиологически значимых культур.

20.7.3. Критерии этиологической значимости выделенной чистой культуры

Для установления этиологической роли патогенных микробов достаточно выделения микроба из материала от больного (независи­мо от количества), обнаружения в сыворотке крови специфических антител в диагности­ческом титре или сероконверсии в ходе бо­лезни в 4 раза и более, наличия корреляции между выделенным микробом и клинической картиной болезни. Вспомогательное значе­ние имеют результаты биопробы и аллерголо-гического метода диагностики.

Критерии этиологической роли УПМ более сложны и менее надежны. К ним относятся:

1. Выделение возбудителя из исследуемого материала. Этот критерий имеет решающее значение при выделении микроба из крови и спинномозговой жидкости. При остальных нозологических формах он самостоятельного значения не имеет, если даже выделена моно­культура. Отрицательный результат исследо­вания не является основанием для отрицания инфекционной природы болезни, так как он может быть обусловлен методическими при­чинами. В этом случае инфекционная при­рода болезни устанавливается на основании клинических данных с повторным микробио­логическим исследованием.

2. Численность популяции обнаруженного микроба в пораженном органе, так называемое критическое число, которое рассчитывают на 1 мл исследуемого материала. Обычно за такое «критическое число» для бактерий принимают дозу 105 КОЕ/мл, для грибов и простейших она меньше — 103—104. Этому критерию придают решающее значение. Следует иметь в виду, что


инфицирующая доза является производной от степени патогенности микроба и уровня восприимчивости организма. Она может быть и значительно меньше, и значительно больше этой величины, так как численность популя­ции возбудителя в процессе болезни меняется: при переходе в хроническую форму, в период выздоровления и ремиссии, в процессе хими­отерапии, в присутствии конкурента она су­щественно снижается. В случае выделения из патологического материала нескольких видов или вариантов микробов в оценке этиологи­ческой роли важное значение имеет установ­ление количественных соотношений ассоци-антов: за ведущего возбудителя в этом случае принимают доминирующую популяцию.

3. В сомнительных случаях, например, при подозрении на микробную контаминацию ис­следуемого материала, внести ясность может повторное, в течение 12—24 ч, исследование этого же материала: выделение того же вида и варианта и в этот раз подтверждает вывод о его этиологической роли.

4. Принадлежность выделенной культуры к больничному штамму или эковару.

5. Обнаружение у выделенной культуры фак­торов патогенности. Ценность этого критерия повышается при выявлении нескольких фак­торов патогенности и, особенно, в достаточно высокой дозе или активности. К сожалению, методы выявления факторов патогенности и оценки их активности отсутствуют или слож­ны и долговременны, что снижает возмож­ность использования этого важного критерия. Кроме того, отсутствие специальных факто­ров патогенности не является основанием для отрицания этиологической роли выделенной культуры, поскольку патогенное действие мо­жет быть обусловлено эндотоксином, который содержится у большинства УПМ.

6. Сероконверсия в сыворотке больного к аутокультуре в 4 раза и более.

7. Выявление прямой корреляции между чувствительностью культуры к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам и эффективностью терапии.

8. Выделение идентичных культур от груп­пы больных в случае вспышки заболевания.

9. Наличие прямой корреляции между кли­ническим улучшением и уменьшением мас-


сивности или полной элиминацией микро­бной популяции.

Основное значение в установлении этио­логии заболевания имеют первые два крите­рия, остальные — только дополнительное; их наличие указывает на этиологическую роль культуры, отсутствие — не позволяет исклю­чить ее роль в возникновении болезни.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1243 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)