Протокол ведения
Предлежание плаценты
МКБ–10: О44 Предлежание плаценты
Предлежание плаценты (ПП) – это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода.
Частота ПП составляет 0,2-0,6%. Материнская смертность при ПП - колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти – шок и кровотечение.
Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.
Перинатальная смертность обусловлена недоношенностью и величиной кровопотери у матери.
Классификация:
- полное предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
- частичное предлежание плаценты – внутренний зев частично перекрыт плацентой;
- краевое предлежание плаценты – край плаценты располагается у края внутреннего зева;
- низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.
Предрасполагающие факторы к ПП:
- воспалительные процессы (хронический эндометрит);
- большое число родов в анамнезе;
- перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания;
- миома матки;
- рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;
- дисфункция яичников и коры надпочечников;
- беременность после ЭКО;
- пожилой возраст первородящей.
Основной причиной предлежания плаценты является наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.
| Частота ПП у первородящих составляет 1 на 1500 родов, при 5 родах – 1 на 20 родов. При рубце на матке после кесарева сечения – у 10% пациенток.
При предлежании плаценты высока вероятность плотного прикрепления или приращения плаценты.
|
Клинические симптомы:
- высокое стояние предлежащей части;
- неустойчивое положение плода;
- часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание;
- часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности;
- гипотрофия плода;
- кровотечение – основной клинический симптом ПП.
Кровотечение имеет свои особенности – отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, часто повторное его возникновение и прогрессирующая анемизация беременной.
|
При предлежании плаценты кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 недель.
|
Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной.
Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.
Диагностика:
При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.
УЗИ – информативный метод выявления предлежания плаценты.
Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).
Дифференциальный диагноз:
Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки во время беременности, эрозией шейки матки.
Тактика ведения беременности:
При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности
- при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях;
- при наличии кровянистых выделений – стационарное лечение.
Терапия направлена на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки.
| Дротаверин 2% раствор, 2,0 в/м 3 раза/сутки
+
Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки
+
Этамзилат 2,0 в/м 2-3 раза/сутки.
Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.
При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин 0,005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мл 4-8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель
или
Фенотерол 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз/сутки в течение нескольких недель.
Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю.
При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов:
Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2-3 суток;
или внутрь: 1 день − 2 мг 4 раза/сутки
2 день – 2 мг 3 раза/сутки
3 день – 2 мг 2 раза/сутки.
Главное в лечении – необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.
Дистресса плода и выраженное кровотечение у беременной - противопоказание к выжидательной тактике.
|
В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни.
Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить.
Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня.
Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.
Выбор срока и метода родоразрешение:
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности.
Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке.
При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия.
При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения – плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.
Особенности при выполнении операции кесарева сечения:
- следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе матки- кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл;
- при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента;
- кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер – экстирпация матки.
Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе – это приращение плаценты.
Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.
Тактика инфузионной терапии:
Первичные меры при любом кровотечении – это меры по стабилизации гемодинамики.
Инфузионная терапия начинается во время транспортировки.
Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера.
Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл – 1000 мл) и кристаллоидов.
При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты:
Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700000 АmрЕ2, затем 140000 АmрЕ +
Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально
+
Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения.
В раннем послеоперационном периоде – профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20-26 капель/минуту.
Антибактериальная терапия 72 часа.
При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере.
При предлежании плаценты госпитализация в акушерские стационары II, III уровня.
При подозрении на приращение плаценты в стационар III уровня.
Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко. При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровозамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Прогноз:
Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 5936 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 |
|