 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Протокол веденияПредлежание плаценты
МКБ–10: О44 Предлежание плаценты Предлежание плаценты (ПП) – это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода. Частота ПП составляет 0,2-0,6%. Материнская смертность при ПП - колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти – шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность обусловлена недоношенностью и величиной кровопотери у матери.
Классификация: - полное предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой; - частичное предлежание плаценты – внутренний зев частично перекрыт плацентой; - краевое предлежание плаценты – край плаценты располагается у края внутреннего зева; - низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева. В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.
Предрасполагающие факторы к ПП: - воспалительные процессы (хронический эндометрит); - большое число родов в анамнезе; - перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания; - миома матки; - рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке; - дисфункция яичников и коры надпочечников; - беременность после ЭКО; - пожилой возраст первородящей.
Частота ПП у первородящих составляет 1 на 1500 родов, при 5 родах – 1 на 20 родов. При рубце на матке после кесарева сечения – у 10% пациенток.
Клинические симптомы: - высокое стояние предлежащей части; - неустойчивое положение плода; - часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание; - часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности; - гипотрофия плода; - кровотечение – основной клинический симптом ПП.
Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной. Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.
Диагностика: При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться. УЗИ – информативный метод выявления предлежания плаценты. Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).
Дифференциальный диагноз: Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки во время беременности, эрозией шейки матки.
Тактика ведения беременности: При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности - при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях; - при наличии кровянистых выделений – стационарное лечение.
Дротаверин 2% раствор, 2,0 в/м 3 раза/сутки + Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки + Этамзилат 2,0 в/м 2-3 раза/сутки. Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений. При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков: Гексопреналин 0,005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мл 4-8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель или Фенотерол 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз/сутки в течение нескольких недель. Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю. При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов: Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2-3 суток; или внутрь: 1 день − 2 мг 4 раза/сутки 2 день – 2 мг 3 раза/сутки 3 день – 2 мг 2 раза/сутки.
Главное в лечении – необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.
В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни. Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить. Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня. Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.
Выбор срока и метода родоразрешение: При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке. При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия. При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути. При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения – плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.
Особенности при выполнении операции кесарева сечения: - следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе матки- кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл; - при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента; - кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер – экстирпация матки. Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе – это приращение плаценты. Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.
Тактика инфузионной терапии: Первичные меры при любом кровотечении – это меры по стабилизации гемодинамики. Инфузионная терапия начинается во время транспортировки. Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера. Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл – 1000 мл) и кристаллоидов. При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты: Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700000 АmрЕ2, затем 140000 АmрЕ +
Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально + Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения. В раннем послеоперационном периоде – профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20-26 капель/минуту. Антибактериальная терапия 72 часа. При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере. При предлежании плаценты госпитализация в акушерские стационары II, III уровня. При подозрении на приращение плаценты в стационар III уровня. Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко. При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровозамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Прогноз: Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 5855 | Нарушение авторских прав |