АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Протокол ведения. Беременность и резус-сенсибилизация

Прочитайте:
  1. I ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
  2. I. Общие сведения
  3. III. Классификация лекарственных форм в зависимости от способа введения в организм.
  4. IV. Иммунитет: исторические сведения.
  5. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  6. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  7. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  8. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  9. VI. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
  10. XVIII. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Беременность и резус-сенсибилизация.

 

 

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

 

МКБ-10:

036.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;

Р 55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

Р 55.0 Резус-иммунизация плода и новорожденного.

 

Механизм резус-иммунизации.

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на показание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных пациенток анти-резус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка JgM- антител.

При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированном организме матери происходит быстрая и массивная продукция JgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны протекать через плацентарный барьер.

Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадание 50-75 мл эритроцитов, а для повторного – 0,1 мл. Сенсибилизация матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходит обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и, как следствие, снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских JgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода.

 

Резус-иммунизация при первой беременности.

- До родов имеет место резус-иммунизация во время первой беременности у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.

- Риск возрастает с увеличением срока гестации.

- Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% - в течение II триместра и в 30% в конце III триместра.

- Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.

- Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе отмечается у 20% беременных, при абортах – у 15%.

 

Иммунизация во время родов.

- Зависит от объема плодово-материнской трансфузии.

- Несовпадение матери и плода по системе АВО. Если беременная имеет группу 0, а отец – А, В или АВ, то частота резус-иммунизации снижается.

- Наличие в течение беременности травматизации плаценты, отслойка плаценты, ручном её отделении и выделении последа, кесаревом сечении.

- Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном.

 

Диагностика резус-иммунизации.

Скрининг – определение группы и резус-фактора у беременной. У резус-отрицательной женщины проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера.

Сбор и анализ анамнеза.

· Факторы, связанные с предыдущими беременностями

- внематочная беременность;

- прерывание беременности (выкидыш, аборт, антенатальная гибель плода);

- инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез);

- кровотечение при предыдущей беременности (отслойка плаценты, травмы живота, таза);

- особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки).

· Факторы не связанные с беременностью

- гемотрансфузия без учета резус-фактора.

· Информация о предыдущих детях

- срок гестации при появлении гемолитической болезни у предыдущего ребёнка;

- особенности терапии, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз).

Оценка резус-иммунизации беременной

- если мать и отец резус-отрицательные, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител;

- информация о предыдущих титрах антител является важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего времени;

- определение антител Јg G (неполные антитела) с титром;

- резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более;

- критический уровень антител 1:16 – 1:32 и выше;

- риск для плода является значимым при титре антител 1:16 и более, что указывает на необходимость амниоцентеза;

- определение антител у неиммунизированных беременных:

до 32 недель – 1 раз в месяц

с 32 по 35 неделю – 1 раз в 14 дней

с 35 недели – 1 раз в 7 дней

- в случае обнаружения резус-антител, беременную следует вести как пациентку с резус-иммунизацией;

- при отсутствии изоиммунизации анти-Rho-(Д)-иммуноглобулин вводят на 28-ой неделе беременности и в первые 48 часов после родов;

- при отсутствии профилактики на 28 неделе гестации антирезус – иммуноглобулин вводят 1 дозу (200 МКГ) в/м однократно родильнице желательно в течение первых 2 часов после родов, после аборта сразу, при внематочной беременности – по окончании операции.

1 доза (200 МКГ) – физиологические роды; внематочная беременность; аборт до 12 недель;

2 дозы (400 МКГ) – отслойка плаценты в родах; ручное обследование полости матки; кесарево сечение.

Ведение резус-иммунизированных беременных.

- определение резус-антител до 20 недель – 1 раз в месяц;

- при наличии антител в 20 недель амниоцентез, забор 10-20 мл амниотической жидкости с определением оптической плотности билирубина;

- амниоцентез проводится амбулаторно.

Показания:

- уровень титра 1:16 и выше

- наличие детей ГБ и перенесших заменное переливание крови

- УЗ маркеры ГБП

- нарастание титра антител в динамике

- амниоцентез позволит диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, т.к. концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность гемолиза;

- амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 недель в зависимости от уровня антител, анамнеза, данных оптической плотности билирубина.

Неинвазивные методы оценки состояния плода

● Ультразвуковые критерии ГБП

- превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5 – 1 см;

- многоводие;

- гепатоспленомегалия;

- кардиомегалия;

- гидроперикард (ранний признак);

- асцит, гидроторакс, многоводие – неблагоприятные признаки;

- отек кожи головы и кожи конечностей;

- плохая сократимость и утолщение стенки желудочков сердца;

- увеличение эхогенности кишечника из-за отека её стенок;

- гомогенная структура плаценты;

- необычная поза плода «поза Будды», позвоночник и конечности отведены у плода от раздутого живота;

- снижение двигательной активности плода.

На тяжесть ГБП указывают:

- диаметр вены пуповины более 10 мм, увеличение диаметра её внутрипеченочного отдела;

- вертикальный размер печени более 45 мм;

- толщина плаценты более 50 мм;

- увеличение скорости кровотока в исходящей части аорты плода;

● УЗИ обеспечивают динамический контроль, проводят еженедельно, при выявлении поражений плода – ежедневно или через день;

● Допплерометрия:

- оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (значительное повышение при ГБН);

● Кардиотокография

- после 32 недель – еженедельно.

 

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования:

- в сроке беременности более 34 недель при билирубине амниотической жидкости 4,7 – 9,5 мг/л, ОП – 0,35-0,70 нм или уровни фетального гематокрита ниже 30% - показано родоразрешение;

- при гестационном сроке менее 34 недель:

профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов. Родоразрешение спустя 48 часов после введения первой дозы кортикостероидов;

 

Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм

ОП – 450 (нм) Билирубин околоплодных вод (мг/л) Состояние плода
0,02 – 0,20 до 2,8 норма
0,20 – 0,34 2,8 – 4,6 есть поражение
0,35 – 0,70 4,7 – 9,5 угрожающее состояние
>0,70 > 9,5 угроза гибели плода

Способ родоразрешения

- зависит от состояния плода и срока беременности. При тяжелом течение ГБП – предпочтительнее оперативное родоразрешение;

- при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, срок гестации 36 недель и выше, зрелой шейки матки – программированные роды.

 

Профилактика резус-иммунизации

- при первой беременности введение анти Rh (D) иммуноглобулина 100 МКГ (500 МЕ) в 28 и 34 недели беременности. В течение первых 72 часов при Rh – положительном ребёнке и отсутствии антител – 100 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина;

- если профилактика во время беременности не проведена – вводят 300 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина в первые 72 часа после родов, при рождении Rh – положительного ребёнка;

- при прерывании беременности до 13 недель доза анти Rh (D) иммуноглобулина составляет 75 МКГ; при сроке свыше 13 недель – 300 МКГ;

● Профилактика может быть неэффективной:

- введенная доза мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения;

- доза введена поздно;

- пациентка была иммунизирована

 

Обучение пациентки.

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования антирезус иммуноглобулина в первые 48-72 часа после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.

С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицательным фактором, должны наблюдаться у врача акушера-гинеколога.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 3001 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)