 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня(при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня) после стабилизации состояния.
В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсией сразу же осматривает дежурный врач акушер-гинеколог. Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная может быть сразу госпитализирована в родовой блок. В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ. Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке. Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода в ПИТ/родовой блок. При сроке до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии, без родовой деятельности, после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня
1. Определить срок беременности Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин. ЭКГ, осмотр глазного дна, консультация невролога, КТГ, УЗИ, допплерометрия. 2. Определить тактику и экстренность дальнейших действий, родоразрешение. На настоящее время имеются основания только для двух видов симптоматического лечения: противосудорожная и гипотензивная.
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная. Магнезиальная терапия начинается с момента госпитализации и представляет собой непрерывную в/в инфузию почасовой дозы сульфата магния. Цель – поддержание уровня ионов сульфата магния в крови для профилактики судорог. Стартовая доза - 4г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцом медленно в течение 10 минут или инфузоматом 1 мл/минуту. Поддерживающая доза - 1г сухого вещества сульфата магния в час. В дальнейшем, оцениваются клинические признаки и доза может быть увеличена до 3 г/час. Увеличение/уменьшение дозы или отмена сульфата магния проводится на основании клинических проявлений токсичности сульфата магния (урежение ЧДД до 12 и менее в минуту, сонливость беременной и угнетение коленных рефлексов). Оценка клинических симптомов токсичности сульфата магния проводится каждый час и документируется в истории родов. - Признаками передозировки сульфата магния являются 1. ЧД - менее 12 /мин 2. олигурия - менее 30мл /час 3. коленные рефлексы - отсутствие При передозировке - прекратить введение сульфата магния и ввести 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в/в в течение 10 мин.
Гипотензивная терапия Регулирование артериального давления следует начинать обычно со 160-170/110 мм рт.ст. и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-100 (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения). - Подбор гипотензивных средств индивидуальный
Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты. Гипотензивные препараты: Гидралазин, Апрессин – прямой вазодилататор. Органы мишени: периферические артериолы; - снижение мышечного тонуса - снижение ОПСС - незначительное снижение тонуса симпатической нервной системы в отношении гипоталамуса и мозгового сосудодвигательного центра. Терапевтические дозы: per os начинать с 10-25 мг 2-4 раза в сутки, суточная доза 400 мг, в/в или в/м по 10-20 мг. Максимальный эффект через 20-30 минут, 1-2 часа. Побочные эффекты: головная боль, прилив крови, тахикардия, рост ЧСС и минутного объема сердца, рост поглощения кислорода, уменьшение маточно-плацентарного кровотока.
Нифедипин (кордафлекс ретард) – ингибитор ионов кальция. Снижает ОПСС, улучшает перфузию миокарда, его сократительную способность. per os по 20 мг 2 раза в сутки, суточная доза до 120 мг. Максимальный терапевтический эффект через 30 минут. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, отеки.
Блокаторы кальциевых каналов. 2-е поколение: Никардипин 30 мг 2 раза в сутки. Исрадипин 25 мг 2 раза в сутки. Атенолол, метопролол (эгилок) – селективный β1 – блокатор Cнижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект. per os – 50-100 мг в сутки. Побочные эффекты: одышка, утомляемость. Пропранолол, Анаприлин – неселективный β- адреноблокатор 40 мг 2 раза в день. Пиндолол – неселективный β- адреноблокатор 5 мг 3 раза в день. Клофелин – агонист α-адренергических рецепторов.
Уменьшение ОПСС, сердечного выброса. Вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Задерживает Na и H2O. per os 0,075 – 0,15 мг 2-4 раза в сутки, максимальный эффект через 30-60 минут в/в 0,5 – 1,0 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, максимальный эффект через 3-6 минут в/м 0,5 – 1,0 мл 0,01% Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость. Нитропруссид – прямой вазодилататор (артериолярный и венозный). Снижает ОПСС, повышает венозную емкость, пост- и преднагрузку на сердце. в/в 0,5 – 1,5 мкг/кг/мин, максимальный эффект через 1-2 минуты. Применяется только для кратковременного снижения АД. Нитроглицерин, изокет, кардикет, перлинганит – периферические вазодилататоры. Применяются только кратковременно, после родоразрешения - при перегрузке малого круга кровообращения - при резко выраженном сосудистом спазме. Гипотензивные препараты медленного действия: Допегит (группа антигипертензивных препаратов центрального действия, метилдопа) - начальная доза - 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на 250 мг/сутки до 2000 мг/сутки (под контролем АД)
При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препаратам. Безопасным считается только медленное снижение АД, оцениваемое по величине САД, которое должно контролироваться 1 раз в 10 минут.
При проведении интенсивной терапии: - Контроль почасового диуреза - Контроль АД, ЧДД, пульс - КТГ плода 2 раза в день или аускультация сердцебиения плода каждые 3 часа - Ежедневно лабораторный контроль (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, фибриноген) - По показаниям ЭКГ, осмотр невролога, окулиста. Объем обследования при тяжелой преэклампсии: - Общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты + время свертывания) - Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на белок через 4 часа) - Биохимический анализ крови (белок, остаточный азот, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ). - Коагулограмма - Кровь на группу и совместимость - КТГ, УЗИ, допплерометрия - Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения
Медицинской сестрой ПИТа или сестрой – анестезистом (в случае госпитализации в родовой блок) заводится экспресс – карта, которая должна быть заполнена пунктуально и тщательно.
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта – угнетение неонатального дыхания - нежелательно При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов. Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной. Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) гипотензивными и противосудорожными средствами. Никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы. 1. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии. Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания. 2. Показания для срочного родоразрешения (не зависимо от срока гестации): - прогрессирование симптомов преэклампсии - появление одного из угрожающих симптомов эклампсии o сильная головная боль o нарушение зрения o внезапное повышение или очень высокое кровяное давление o тошнота или рвота o боли в эпигастральной области o нарастание признаков печеночной недостаточности, желтушность o уменьшенное выделение мочи (моча темного цвета) o внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или крестца/ нижней части спины - ухудшение состояния плода
3. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родразрешения.
4. При незрелой шейке (оценка по Бишопу < 6 баллов) провести подготовку ПГ Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и индукцией окситоцина на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии) 5. Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная или постоянная КТГ) и пациентки
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна.
- Методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия. - При наличии готовности родовых путей – амниотомия. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 3-4 часов – родовозбуждение окситоцином
Показания к кесареву сечению: - ПЭ тяжелой степени при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение суток и неподготовленных родовых путях - Атипичные формы ПЭ тяжелой степени: HELLP – синдром, острый жировой гепатоз - Осложненные формы ПЭ тяжелой степени: кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, коматозное состояние, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая почечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, дистресс плода - ПЭ тяжелой степени, осложненная абсолютной фетоплацентарной недостаточностью (СЗРП II-III степени, хроническая гипоксия плода) Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная. Опасности/трудности общей анестезии: - Трудности при интубации из-за отека гортани - Высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации - Высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах. Абсолютные показания к кесареву сечению: - постэклампсическая кома - эклампсия - анурия - преждевременная отслойка плаценты - признаки поражения печени - ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики) - аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация родовой деятельности) - нарушение биомеханизма родов - признаки дистресса плода Ведение в послеродовом периоде - Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом - Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики - Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств, с постепенным снижением доз при стабилизации состояния - Инфузионная терапия: стандартный режим - 85 мл/час. Это включает и объем (20 - 40 мл час) раствора Магния. Если женщина начинает пить, объем выпитой жидкости вычитается из перелитого объема растворов - Перевод в послеродовую палату при стабилизации состояния - Выписка из отделения проводится не ранее чем через 5 суток после консультации врача-терапевта и нормализации АД, и лабораторных показателей.
Осложнения раннего послеродового периода: - острое массивное кровотечение - снижение АД и увеличение ЧСС (гипотензивная фаза).
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав |