АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Прочитайте:
  1. II период – постгеморрагический в зависимости от глубины патофизиологических изменений подразделяется на 4 фазы.
  2. IV. Особенности клинико-рентгенологической картины острой пневмонии в зависимости от вида возбудителя
  3. АНЕМИИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
  4. Апоплексия правого яичника. Анемическая форма. Геморрагический шок
  5. Белки острой фазы
  6. Белки острой фазы (БОФ)
  7. Белки острой фазы воспаления
  8. В ближайшие минуты после острой кровопотери: (4)
  9. Выход вируса из клетки, быстрое распространение по респираторному тракту, стимулирует продукцию моноцитами ИФ-альфа и ИЛ -1 острой фазы.
  10. Геморрагический - при острой кровопотери.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.

 

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:

- выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;

- компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;

- умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;

- средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;

- тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;

- глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.

 

Кровопотеря Индекс шока
10 – 20% 0,78 – 0,8
20 – 30% 0,9 – 1,2
30 – 40% 1,3 – 1,4
40-50% 1,5 и более

 

Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.

Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.

 

Способы определения кровопотери:

1. Гематокритный метод Moore используется только при медленной кровопотери

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд

КП – кровопотеря

ОЦКд – должный ОЦК

ГТф – фактический гематокрит

ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)

2. Формула Нельсона

 

х гематокрит,
0,036 х исходный объем крови

масса тела

 

где исходный объем крови равен

 

х 100
0,24

0,86 х исходный гематокрит

 

3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л объем кровопотери, мл
0,44 – 0,40 до 500 мл
0,38 – 0,32 до 1000 мл
0,30 – 0,22 1500 мл
менее 0,22 более 1500 мл

 

4. Гравиметрический метод: формула Либова

В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)

В – вес салфеток

 

Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).

 

Изменения в организме при острой кровопотере.

- спазм мелких артерий и артериол;

- повышение общего периферического сопротивления;

- уменьшение венозного притока к сердцу;

- снижение АД и учащение сердечного ритма;

- перераспределение крови в органах;

- снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;

- при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;

- при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;

- при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;

- через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

 

Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

 

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

- Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.

- Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).

- Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.

- Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).

- Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

 

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).

- Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:

Объем кровопотери Инфузионные среды
<750 мл < 15% ОЦК Солевые растворы - 2000 мл
750-1500 мл 15-30% ОЦК Солевые растворы – 1500 - 2000 мл Раствор крахмала - 500 мл
1500 – 2000 мл 30-40% ОЦК Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 - 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл
более 2000 мл > 40% ОПЦ Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз

 

- Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).

- Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.

- Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.

- Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

• быстро возмещают ОЦК,

• восстанавливают гемодинамическое равновесие,

• длительное время находятся в сосудистом русле,

• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,

• нормализуют онкотическое давление плазмы,

• способствуют устранению артериального спазма,

• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

- Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.

При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

- Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.

- При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.

- При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.

- При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.

- Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.

- Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.

- Не рекомендуется применение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

- Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

- Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).

- Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.

- Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.

- Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х106/л и появлении петехиальной кровоточивости.

- Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.

- Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

- Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.

- После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.

- При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1132 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)