 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.
МКБ – 10: О85 Послеродовой эндометрит Послеродовой эндометрит. Послеродовый эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.
Классификация: · по характеру родоразрешения: - эндометрит после родов; - эндометрит после кесарева сечения; · по клиническому течению: - легкая форма; - средней тяжести; - тяжелая форма; · по особенностям клинических проявлений: - классическая форма; - стертая форма.
Этиология: основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов. Пути распространения инфекции: - восходящий, - гематогенный, - лимфогенный, - интраамниальный.
Клиника: заболевание начинается на 3-4 сутки после родов. - повышение температуры тела до 37,5 - 38ºС, при тяжелых формах – до 39ºС с ознобом; - субинволюция матки; - болезненность матки при пальпации; - нередко выявляется задержка лохий; - общая интоксикация. Легкая форма послеродового эндометрита: заболевание начинается на 5-12 день. - Признаков общей интоксикации не наблюдается; - Лохии длительно остаются кровянистыми; - Субинволюция матки; При лечении: - температура нормализуется в течение 2-3 дней; - характер лохий нормализуется в течение 2-3 дней. Среднетяжелая форма - начинается заболевание на 2-7 сутки; - умеренно выраженная интоксикация; - субинволюция матки, болезненность её при пальпации; - лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом; - повышенная температура тела держится 5-7 дней; - клинические симптомы исчезают через 7-10 дней. Тяжелая форма - заболевание начинается на 2-3 сутки; - наиболее часто после кесарева сечения; - выраженная интоксикация; - на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается; - матка увеличена, болезненная при пальпации; - отмечается парез кишечника, снижение диуреза. Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций. При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5х102 – 103 КОЕ/мл; при тяжелой форме – 5х105-108 КОЕ/мл. Продолжительность заболевания составляет в среднем 6-10 дней.
Алгоритм обследования. - общее физикальное обследование родильницы; - измерение температуры тела; - определение пульса и артериального давления; - осмотр шейки матки с помощью зеркал; - бимануальное влагалищное исследование; - макроскопическая оценка лохий; - клинический анализ крови; - гемостазиограмма; - УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке. - бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации); - цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции); - гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза. Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1-7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции. Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.
Лечение: Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.
Хирургическая санация: - вакуум-аспирация содержимого матки; - выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани; - гистероскопия; - промывное дренирование матки антисептическими растворами.
Антибактериальная терапия: - до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия; - временное прекращение грудного вскармливания; - антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. Легкая форма эндометрита - монотерапия. - Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3-4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 – 0,625 3 раза/сутки, 3-4 дня; или - Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 раза/сутки 3-4 дня, затем внутрь 0,375 – 0,75 г 2 раза/сутки, 3-4 дня; или - Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней; или - Цефтазидим в/м или в/в 1-2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней; или - Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней; или - Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.
Среднетяжелое течение эндометрита – комбинированная терапия: · Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней; или - Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней + - Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней; или - Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 5 дней; · Цефуроксим в/м или в/в 0,75 – 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня + - Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня + - Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 3-4 дня, затем - Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня; + - Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня; · Ципрофлоксацилин в/в 0,4-0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 – 0,75 2 раза/сутки, 3-4 дня + - Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3-4 дня; или - Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня.
Тяжелая форма эндометрита: - Имипенем / циластатин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 5 дней или - Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2-4 г 2 раза/сутки, 5 дней. - Десенсибилизирующая терапия: o Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05г 2 раза/сутки, 5-7 дней или o Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5-7 дней или o Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5-7 дней или o Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5-7 дней. - Инфузионная терапия – при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 – 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях: o Хлорид натрия 0,9% раствор 400-600 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня; o Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня; o Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1-2 раза/сутки, 3-4 дня; o Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400-600 мл 1 раз*сутки, 3-4 дня; o Гидроксиэтилкрахмал 6-10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2-3 дня; o Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2-3 дня. - Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками: o Окситоцин в/м 5ЕД 2-3 раза/сутки, 4-5 дней + o Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4-5 дней. - Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции: o Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней или o Гепарин п/к 5000 ЕД 3-4 раза/сутки, 5 дней или o Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4-5 дней или o Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4-5 дней или o Эноксапарин натрия п/к 20-40 мг 1 раз/сутки. - Профилактика кандидоза: o Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз или o Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки, 6-7 дней. Оценка эффективности лечения: Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.
Прогноз: - При адекватной терапии прогноз благоприятный. При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара. При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение. - При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3-4 дней лечения – показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса. Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 720 | Нарушение авторских прав |