Первый период родов

Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих – от 4 до 12 часов.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем – интенсивной терапии.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам.

При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ

Динопрост в задний свод влагалища 0,5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.

Родовозбуждение

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.

В отсутствие эффекта в течение 5-6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2-3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8-10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

Обезболивание родов.

В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл каждые 3-4 часа ИЛИ

Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3-4 часа

+

Тримеперидин 2% раствор, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20-30 капель/минуту, в течение всего второго периода.

Предупреждение спазма шейки матки.

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:

Атропина сульфат 0,1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл, однократно ИЛИ

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, в/в 2 мл.

Профилактика кровотечения.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин 5ЕД в 0,9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.

Прогноз.

При правильном ведении родов прогноз благоприятный.

Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути – безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:

стационар II-III уровня;

- масса плода от 2500 до 4000 грамм;

- отсутствие разгибания головки;

- нормальные размеры таза;

- возможность проведения неотложного кесарева сечения;

- адекватная анестезия;

- адекватная родовая деятельность;

- отсутствие дистресса плода;

- повторнородящая женщина;

- вес матери до 90кг.

Ведение II периода родов (ВОЗ, 2002).