АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Протокол ведения. МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит

Прочитайте:
  1. I ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
  2. I. Общие сведения
  3. III. Классификация лекарственных форм в зависимости от способа введения в организм.
  4. IV. Иммунитет: исторические сведения.
  5. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  6. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  7. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  8. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  9. VI. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
  10. XVIII. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Перитонит

 

 

МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит

 

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.

 

Классификация.

- В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:

o первичный – обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;

o вторичный – связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

- По характеру экссудата:

o серозный;

o фибринозный;

o гнойный.

- По степени распространенности:

o отграниченный;

o диффузный;

o распространенный;

o разлитой.

- По клиническому течению:

o перитонит с классическими признаками;

o перитонит со стертой клинической картиной;

o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.

 

Клиника.

Различают 3 стадии перитонита:

I стадия – реактивная, 24 часа.

/выраженные признаки воспаления брюшины/

- сухость во рту,

- тошнота,

- метеоризм,

- болезненность при пальпации живота,

- слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

- замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,

- отсутствие стула и отхождения газов.

II стадия – токсическая, 24-72 часа.

/стадия нарастающей интоксикации/

- размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,

- постепенное развитие нарушений гемодинамики,

- нарушение микроциркуляции,

- нарастание гипоксии,

- развитие синдрома полиорганной недостаточности,

- резкое угнетение перистальтики кишечника.

- нарастание метеоризма,

- снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.

III стадия – терминальная, более 7 суток

/стадия глубокой интоксикации/

- гиповолемический, септический шок,

- нарушение сердечной деятельности,

- нарушение функции важных органов.

 

Клиническая картина перитонита после кесарева сечени я:

- при хориоамнионите - ранее начало 1-2 сутки,

с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,

на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.

Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:

- стойкое учащение пульса,

- стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,

- выраженная болезненность матки.

- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,

- лимфопения,

- снижение общего белка.

 

Диагностика.

Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.

Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника – следует исключить начавшийся перитонит.

 

- физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;

- микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;

- анализ крови с тромбоцитами;

- биохимический анализ крови;

- исследование системы гемостаза;

- выявление изменений в анализах мочи;

- УЗИ органов брюшной полости;

- Рентгенологическое исследование;

- по показаниям – лапароскопия.

 

Лечение.

Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.

I этап – предоперационная подготовка проводится 1,5 – 3 часа.

- декомпрессия желудка (назогастральный зонд);

- катетеризация центральной вены;

- инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.

II этап – хирургическая вмешательство

- релапаротомия и экстирпация матки с трубами;

- ревизия брюшной полости;

- удаление гнойного экссудата;

- санация брюшной полости;

- декомпрессия кишечника;

- дренирование брюшной полости;

- дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.

III этап – интенсивная терапия в послеоперационном периоде:

- антибактериальная терапия;

- коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;

- инфузионно – трансфузионная терапия;

- десенсибилизирующая;

- иммунокоррегирующая терапия.

 

Антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.

Монотерапия:

- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

или

- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.

Длительность лечения определяется индивидуально.

Комбинированная терапия:

- Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки

или

- Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки

или

- Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки

или

- Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки

+

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения

или

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки

или

- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

+

- Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки

или

- Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

 

Возможны следующие сочетания:

- Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки

+

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

 

Возможен следующий вариант:

- Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки

+

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.

 

В особо тяжелых случаях:

- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки

или

- Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки

или

- Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

- Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

- Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

 

Инфузионн-трансфузионная терапия:

- создание управляемой гемодилюции;

- объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки;

- в качестве традиционной терапии применяются растворы:

 

Растворы Основные клинические синдромы
Лактосол Гиповолемия
Рингера Дегидратация, алкалоз
Глюкоза 5%, 10% Дегидратация, гиповолемия
Хлосоль Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия.
Дисоль Дегидратация
Трисоль Дегидратация, гиповолемия, ацидоз
Хлорид калия Гипокалиемия
Хлорид натрия Дегидратация, ацидоз, алкалоз
Гидрокарбонат натрия Дегидратация, ацидоз
Плазма Гиповолемия, ДВС-синдром
Альбумин Дегидратация, гиповолемия
Реополиглюкин Нарушение микроциркуляции

 

- парентеральное питание

o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);

- формированный диурез – предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 – 4000 мл, мочи выделяется 2000 – 3000 мл;

Экстракорпоральные методы детоксикации:

- гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;

- лимфосорбция;

- плазмаферез;

- ультрафиолетовое облучение крови;

Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.

Иммунокоррегирующая терапия:

- Поливалентные γ-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин

или

- Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней

или

- Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней

или

- Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.

Профилактика грибковой суперинфекции:

- Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю

или

- Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки.

Эффективность лечения:

- стабилизация состояния;

- уменьшение интоксикации;

- стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови);

- улучшение функции жизненно важных органов;

- положительная динамика функционального состояния ЖКТ;

- нормализация лабораторных показателей.

 

Прогноз.

Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.

Летальность 25-35%.

 

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1004 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)