Протокол ведения. МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит
Перитонит
МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит
Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.
Классификация.
- В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:
o первичный – обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;
o вторичный – связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
- По характеру экссудата:
o серозный;
o фибринозный;
o гнойный.
- По степени распространенности:
o отграниченный;
o диффузный;
o распространенный;
o разлитой.
- По клиническому течению:
o перитонит с классическими признаками;
o перитонит со стертой клинической картиной;
o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.
Клиника.
Различают 3 стадии перитонита:
I стадия – реактивная, 24 часа.
/выраженные признаки воспаления брюшины/
- сухость во рту,
- тошнота,
- метеоризм,
- болезненность при пальпации живота,
- слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
- замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,
- отсутствие стула и отхождения газов.
II стадия – токсическая, 24-72 часа.
/стадия нарастающей интоксикации/
- размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,
- постепенное развитие нарушений гемодинамики,
- нарушение микроциркуляции,
- нарастание гипоксии,
- развитие синдрома полиорганной недостаточности,
- резкое угнетение перистальтики кишечника.
- нарастание метеоризма,
- снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.
III стадия – терминальная, более 7 суток
/стадия глубокой интоксикации/
- гиповолемический, септический шок,
- нарушение сердечной деятельности,
- нарушение функции важных органов.
Клиническая картина перитонита после кесарева сечени я:
- при хориоамнионите - ранее начало 1-2 сутки,
с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,
на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.
Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:
- стойкое учащение пульса,
- стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,
- выраженная болезненность матки.
- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
- лимфопения,
- снижение общего белка.
Диагностика.
Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.
Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника – следует исключить начавшийся перитонит.
|
- физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;
- микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;
- анализ крови с тромбоцитами;
- биохимический анализ крови;
- исследование системы гемостаза;
- выявление изменений в анализах мочи;
- УЗИ органов брюшной полости;
- Рентгенологическое исследование;
- по показаниям – лапароскопия.
Лечение.
Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.
I этап – предоперационная подготовка проводится 1,5 – 3 часа.
- декомпрессия желудка (назогастральный зонд);
- катетеризация центральной вены;
- инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.
II этап – хирургическая вмешательство
- релапаротомия и экстирпация матки с трубами;
- ревизия брюшной полости;
- удаление гнойного экссудата;
- санация брюшной полости;
- декомпрессия кишечника;
- дренирование брюшной полости;
- дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.
III этап – интенсивная терапия в послеоперационном периоде:
- антибактериальная терапия;
- коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;
- инфузионно – трансфузионная терапия;
- десенсибилизирующая;
- иммунокоррегирующая терапия.
Антибактериальная терапия:
Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.
После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.
Монотерапия:
- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки
или
- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.
Длительность лечения определяется индивидуально.
Комбинированная терапия:
- Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки
или
- Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки
или
- Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки
или
- Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки
+
- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения
или
- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки
или
- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки
+
- Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки
или
- Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки
или
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Возможны следующие сочетания:
- Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки
+
- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Возможен следующий вариант:
- Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки
+
- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.
В особо тяжелых случаях:
- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки
или
- Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки
или
- Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
- Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
- Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Инфузионн-трансфузионная терапия:
- создание управляемой гемодилюции;
- объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки;
- в качестве традиционной терапии применяются растворы:
Растворы
| Основные клинические синдромы
| Лактосол
| Гиповолемия
| Рингера
| Дегидратация, алкалоз
| Глюкоза 5%, 10%
| Дегидратация, гиповолемия
| Хлосоль
| Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия.
| Дисоль
| Дегидратация
| Трисоль
| Дегидратация, гиповолемия, ацидоз
| Хлорид калия
| Гипокалиемия
| Хлорид натрия
| Дегидратация, ацидоз, алкалоз
| Гидрокарбонат натрия
| Дегидратация, ацидоз
| Плазма
| Гиповолемия, ДВС-синдром
| Альбумин
| Дегидратация, гиповолемия
| Реополиглюкин
| Нарушение микроциркуляции
|
- парентеральное питание
o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);
- формированный диурез – предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 – 4000 мл, мочи выделяется 2000 – 3000 мл;
Экстракорпоральные методы детоксикации:
- гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;
- лимфосорбция;
- плазмаферез;
- ультрафиолетовое облучение крови;
Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.
Иммунокоррегирующая терапия:
- Поливалентные γ-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин
или
- Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней
или
- Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней
или
- Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.
Профилактика грибковой суперинфекции:
- Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю
или
- Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки.
Эффективность лечения:
- стабилизация состояния;
- уменьшение интоксикации;
- стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови);
- улучшение функции жизненно важных органов;
- положительная динамика функционального состояния ЖКТ;
- нормализация лабораторных показателей.
Прогноз.
Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.
Летальность 25-35%.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1006 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 |
|