АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Генетического пола индивидуума

Цитологическая оценка характера течения процесса диф-ференцировки эпителия полости рта осуществляется на основании тех же основных критериев, которые используются применительно к более детально цитологически изученному эпителию слизистой обо­лочки влагалища. Существенным отличием эпителия полости рта от эпителия влагалища являются более отчетливо выраженные устой­чивые регионарные особенности его дифференцировки. Это обстоя­тельство предъявляет строгие требования к топографической точ­ности взятия цитологического материала для последующего изучения.

В соответствии с цитологической классификацией, в эпителии полости рта выделяют базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки, а в участках, подвергающихся ороговению, — также и роговые чешуйки (рис. 1-3).

Базальные клетки — мелкие, резко базофильные, с темными яд­рами, содержащими хорошо различимые глыбки хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, на мазках имеют округлую форму.

Парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шипо­ватого слоя на гистологических срезах) — мелкие, округлые или оваль­ные, с цитоплазмой, менее базофильной, чем у базальных клеток, и

2С

часто образующей вытянутые участки — «хвосты»; ядерно-цитоплаз-матическое отношение ниже, чем в базальных клетках, ядра везику­лярные с мелко распыленным хроматином.

Промежуточные клетки (соответствуют поверхностным отде­лам шиповатого слоя) — крупные, полигональные, со светлой базо-фильной или эозинофильной цитоплазмой, круглым или овальным везикулярным ядром с хорошо выраженными глыбками хроматина. Промежуточные клетки составляют абсолютное большинство кле­точных элементов в цитологических препаратах.

Поверхностные клетки — крупнее промежуточных, плоские, полигональные, с эозинофильной (изредка базофильной) цитоплаз­мой, иногда содержащей мелкие гранулы кератогиалина, небольшим темным (пикнотическим) ядром. В ядрах нередко встречаются мел­кие неокрашенные вакуоли, отмечаются кариолизис, кариопикноз и кариорексис. В конечном итоге фрагменты ядра полностью элимини­руются из цитоплазмы.

Роговые чешуйки — крупные плоские многоугольные оксифиль-ные структуры, не содержащие ядра (в некоторых определяется учас­ток, где оно располагалось ранее, — «ядерная тень»).

Значение содержания клеток разных типов в мазке: базальные клетки могут оказаться в мазке лишь при травме эпителия и пораже­нии его глубокими воспалительными процессами; парабазальные об­наруживаются только при его резко выраженной атрофии. Преобла­дание в мазке промежуточных клеток считается признаком созревания эпителия; максимальный уровень созревания неороговевающего эпи­телия соответствует появлению поверхностных клеток, а ороговева-ющего эпителия — роговых чешуек. При гиперкератозах содержа­ние последних резко увеличивается.

Критерии идентификации клеток эпителия полости рта различ­ных типов не столь строги и общеприняты, как те, что применяются при анализе влагалищных мазков. Некоторые исследователи исполь­зуют критерии, отличающиеся от приведенных выше; в основном это касается характеристик, позволяющих разграничить промежуточные и поверхностные клетки. В связи с этим количественные показатели созревания эпителия полости рта могут не полностью совпадать в различных исследованиях.

Индекс созревания — соотношение парабазальные/промежуточ­ные/поверхностные клетки/роговые чешуйки, выраженное в про­центах, оценивает степень дифференцировки и полноту созревания эпителия. Этот показатель для всех отделов слизистой оболочки по­лости рта всегда более сдвинут вправо, нежели для слизистой обо­лочки влагалища. Например, для щеки он составляет, в среднем, 0/96/2,5/1,5, а для десны — 0/60/8/32.

Для оценки уровня созревания эпителия используют и другие количественные показатели — кариопикнотический индекс (относи­тельное содержание клеток с пикнотическим ядром) и эозинофиль-ный индекс (доля клеток с эозинофильной цитоплазмой). Эти показа­тели для эпителия полости рта также значительно выше, чем для влагалищного эпителия.

Изменение характера созревания и дифференцировки, свойствен­ного в норме определенному участку слизистой оболочки полости рта, может указывать на существенные локальные или системные расстройства и требует дальнейшего пристального исследования. В частности, такие изменения могут явиться следствием метаболиче­ских и гормональных нарушений (например, при железодефицитной анемии, дисбалансе половых стероидов, сахарном диабете, дисфунк­ции щитовидной железы, гиперпродукции кортикостероидов), воз­действия механических факторов (например, вследствие приема грубой пищи, пользования жесткими зубными щетками, трения поверхнос­ти протеза), химических веществ (при курении, частом употребле­нии крепких алкогольных напитков). Они могут возникать в качест­ве реакции на микробную колонизацию поверхности эпителия или инвазию микроорганизмов в его пласт.

Нарушение нормальной дифференцировки эпителиоцитов, появ­ление атипичных клеток могут свидетельствовать о развитии пред-опухолевых и опухолевых процессов. При раке слизистой оболочки полости рта цитологическое исследование является высокоэффек­тивным методом диагностики: оно выявляет заболевание в 90-95 % случаев.

Созревание эпителия слизистой оболочки полости рта, так же как и эпителия слизистой оболочки влагалища, у женщин зависит от гормонального фона и изменяется в течение менструального цикла. При максимальной насыщенности эстрогенами (в периовуляторный период) большинством исследователей отмечено усиление степени созревания эпителия с нарастанием содержания в цитологическом мазке поверхностных эозинофильных клеток (в участках с неорого-вевающим эпителием) и роговых чешуек (в участках с ороговеваю-щим эпителием). При гормональной недостаточности, например, в постменопаузальный период, показатели созревания и ороговения эпителия полости рта снижаются. Указанные изменения в эпителии полости рта, однако, не столь выражены, как в эпителии влагалища, поэтому изучение окрашенных вагинальных цитологических мазков значительно информативнее для заключения о насыщенности орга­низма гормонами.

Микроорганизмы, связанные с эпителием слизистой обо­лочки полости рта. Клетки поверхностного слоя эпителия слизи-

ΊΊ

стой оболочки полости рта всегда покрыты многочисленными микро организмами, которые относятся к так называемой резидентной микрофлоре полости рта и хорошо выявляются при цитологическом исследовании. Преобладают разнообразные бактерии, имеющие на цитологических препаратах вид палочек, кокков, нитчатых и изви­тых организмов мелких размеров, прикрепленных к поверхности эпи-телиоцитов. Реже обнаруживаются более крупные округлые клетки дрожжеподобных грибов. В норме количество микробов, связанных с эпителием слизистой оболочки полости рта, максимально на дор­сальной поверхности языка (особенно в задних отделах) и в области десневой борозды. Число микробов на поверхности отдельных эпите-лиоцитов может существенно варьировать даже в пределах одной топографической зоны.

Основным механизмом удаления микроорганизмов с поверхности эпителия служит десквамация (слущивание) клеток его наружного слоя; важную роль играют ток слюны, содержащей антимикробные вещества, а также нейтрофильные гранулоциты, фагоцитирующие микроорганизмы на поверхности эпителиального пласта. Обнаруже­ние очень значительного количества микроорганизмов, прикреплен­ных к поверхности эпителиоцитов, может иметь диагностическое значение, свидетельствуя о подавлении активности нормальных ме­ханизмов очищения слизистой оболочки и высокой вероятности раз­вития инфекционного процесса, при котором микробы нарушают це­лостность эпителия и подлежащих тканей, внедряясь в них или воздействуя своими токсинами

Определение генетического пола индивидуума по данным цитологического исследования Буккальный тест. Изучение клеток слизистой оболочки полости рта — так называемый буккаль­ный тест (от лат. Ьисса — щека) — является простейшим неинва-зивным методом определения генетического пола. Он основан на выявлении в ядрах эпителиоцитов тельца Барра — скопления гете-рохроматина, соответствующего спирализованной и функционально неактивной одной из двух Х-хромосом у женщин. Тельце Барра в ядрах эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта имеет вид плотной гранулы диаметром менее 1 мкм, расположенной непо­средственно под ядерной оболочкой (рис. 1-4).

Рис. 1-4. Тельце Барра (светлая

стрелка) в ядре эпителиальной

клетки слизистой оболочки полости

рта на цитологическом мазке

Ядро клетки справа не содержит тель­ца Барра. Темная стрелка — ядрышко

"Ч

Для повышения надежности тестирования помимо определения тельца Барра проводится идентификация Y-хромосомы путем ее окра­шивания хинакрином и выявления с помощью флюоресцентного мик­роскопа. Пол индивидуума определяется как женский в случае поло­жительного результата первого теста и отрицательного — второго, а как мужской — при обратных результатах. С 1968 г. по решению Международного Олимпийского комитета буккальный тест является обязательным для всех участников Олимпийских Игр.

Базальная мембрана располагается между эпителием и соеди­нительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки. Ба­зальная мембрана на светооптическом уровне имеет вид бесструк­турной полоски, не окрашивающейся гематоксилином и эозином и дающей интенсивную ШИК-реакцию. На ультраструктурном уровне (рис. 1-5) в базальной мембране выявляется светлый мелкозернис­тый слой толщиной около 45 (30-50) нм, прилежащий к внешней клеточной мембране эпителиоцитов базального слоя (светлая плас­тинка), а также более глубоко лежащий слой толщиной около 50-60 нм, образованный мелкозернистым или фибриллярным мате­риалом (плотная пластинка). Эпителиоциты прикреплены к базаль­ной мембране полудесмосомами, от которых вглубь светлой пластин­ки, пересекая ее, направляются тонкие якорные филаменты. В плотную пластинку вплетаются якорные фибриллы, имеющие вид петель, в

которые продеты коллагеновые фибриллы подлежащей соединитель­ной ткани.

Светлая пластинка (lamina lucida или lamina гага) образована гликопротеинами, в том числе сульфатированным гликопротеином ламинином, и антигеном пузырчатки (способствующим прикрепле­нию базальнои части эпителиоцитов), а также протеогликанами (ге-паран сульфатом).

Плотная пластинка (lamina densa) содержит коллаген IV типа и энтактин — сульфатированный гликопротеин, связывающийся с ла­минином. Якорные фибриллы образованы коллагеном VII типа, а свя­занные с ними фибриллы — коллагенами I и III типов (фибриллы, состоящие из коллагена III типа, именуют также ретикулярными). В состав базальнои мембраны входят (непостоянно) коллаген V типа и адгезивный гликопротеин фибронектин. Понятию базальнои мембра­ны, выявляемой ШИК-реакцией на светооптическом уровне, соответ­ствует совокупность светлой и темной пластинок в сочетании с под­лежащими коллагеновыми волокнами (иногда описываемыми как третья пластинка — ретикулярная — lamina reticularis).

Базальная мембрана выполняет ряд функций:

1) способствует дифференцировке и поляризации эпителия, под­держивает его нормальную архитектонику;

2) опосредует прочную связь эпителия с подлежащей соедини­тельной тканью, к ней прикрепляются, с одной стороны, базальные клетки эпителия (с помощью полудесмосом), с другой — коллаге­новые волокна соединительной ткани (посредством якорных фиб­рилл);

3) играет роль молекулярного сита, осуществляющего избиратель­ную фильтрацию питательных веществ, поступающих в эпителий.

Базальная мембрана может задерживать ряд молекул с высокой массой, например, комплексы антиген — антитело. При одной из форм пузырчатки (заболевание аутоиммунной природы) образуются анти­тела к компонентам базальнои мембраны, что вызывает разрушение последней и отделение эпителия от соединительной ткани с его гибе­лью и формированием подэпителиальных пузырей, откуда и произо­шло название болезни.

Лейкоциты постоянно обнаруживаются в эпителии, выстилаю­щем полость рта, а также на его поверхности. Единичные лейкоци­ты легко выявляются при цитологическом исследовании мазков со слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто в мазке присутст­вуют отдельные сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, обыч­но дегенеративно измененные (с гиперсегментированным ядром, без перемычек между сегментами, утратившие специфическую зернис­тость). Как правило, чем значительнее ороговение эпителия в тех

или иных участках, тем ниже содержание в нем нейтрофильных гранулоцитов.

Предполагают, что повышенное содержание нейтрофильных гра­нулоцитов в эпителии и на его поверхности служит дополнительным защитным противомикробным механизмом в участках слизистой обо­лочки, не защищенных роговым слоем. Появление в цитологических препаратах нейтрофильных гранулоцитов в количестве, равном или превышающем 10 % общего числа клеток (в особенности, морфоло­гически не измененных), свидетельствует об остром воспалительном процессе в ротовой полости.

Кроме нейтрофильных гранулоцитов, в пласте эпителия постоян­но обнаруживаются отдельные лимфоциты, как правило, малые. Боль­шая их часть относится к Т-клеткам, причем соотношение CD4/CD8 (хелперы/супрессоры) составляет 4:1 —6:1. Для 40 % лимфоци­тов, расположенных в пределах эпителиального пласта, характерны морфологические признаки, указывающие на их движение. Единич­ные лимфоциты существенного диагностического значения не име­ют, однако увеличение их количества в цитологических препаратах свыше 5 % свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы организма и о переходе острой воспалительной реакции в хроничес­кую. Моноциты в мазках встречаются очень редко.

Отростчатые клетки в эпителии слизистой оболочки полости рта (рис. 1-6) по своему происхождению отличаются от самого эпи­телия, однако тесно связаны с ним функционально. К ним относятся три типа клеток (в порядке убывающей численности): 1) меланоци-ты, 2) клетки Лангерганса (внутриэпителиальные макрофаги) и 3) клет­ки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты).

1) Меланоциты имеют нейральное происхождение — их предше­ственники в течение внутриутробного развития мигрируют из нерв­ного гребня в эпителий, где они делятся и дифференцируются, обра­зуя самоподдерживающуюся популяцию. Их тело лежит в базальном слое, а длинные ветвящиеся отростки идут в шиповатый. Меланоци­ты не связаны межклеточными соединениями с окружающими их эпителиоцитами. Они выявляются с помощью специальных методов окраски; при использовании стандартных методов их тело окрашива­ется слабее, чем окружающие эпителиоциты, и определяется неот­четливо, а отростки не обнаруживаются.

Основная функция меланоцитов заключается в выработке мела­нинов — пигментов черно-коричневого (эумеланины) или желто-крас­ного (феомеланины) цвета. Характер меланинов, образуемых у того или иного человека, сугубо индивидуален и определен генетически. Меланин синтезируется и накапливается в теле меланоцита в мем­бранных пузырьках — меланосомах, которые транспортируются в его

Рис. І-6. Отростчатые клетки эпителия слизистой оболочки полости рта.

Μ — меланоцит; МС — меланосома; КЛ — клетка Лангерганса; ГБ — гранулы Бирбека; КМ — клетка Меркеля; Г — гранулы; НВ — нервное волокно.

отростки. Из последних они поступают в эпителиоциты, располага­ясь над их ядром, а в дальнейшем разрушаются лизосомами. Функ­ция меланина в эпителиоцитах слизистой оболочки полости рта ос­тается неясной, однако она, вероятно, отличается от таковой в эпидермисе (защита от воздействия ультрафиолетового облучения). Синтез меланина и его транспорт в эпителиальные клетки стиму­лируются меланоцитостимулирующим гормоном (МСГ) и в меньшей степени адренокортикотропным гормоном (АКТГ) аденогипофиза. На эти процессы влияют также тироксин, андрогены и эстрогены. Они интенсивнее у темных рас, чем у светлых, однако количество мела-ноцитов в эпителии слизистой оболочки полости рта, как и в эпидер­мисе, существенно не различается у представителей темных и свет-

лых рас. Пигментация, связанная с накоплением меланина, наиболее отчетливо обнаруживается в слизистой оболочке десны, твердого неба, щеки и языка. Обычно существует прямая связь между выраженнос­тью обусловленной меланином пигментации кожных покровов и сли­зистой оболочки полости рта, которая у людей со светлой кожей очень незначительна.

2) Клетки Лангерганса — дендритные антиген-представляющие клетки. Развиваются из предшественников, происходящих из ство­ловой клетки крови. На препаратах на светооптическом уровне вы­являются специальными методами окраски, а также с помощью гис­тохимических и иммуноцитохимических реакций. Захватывают антигены, проникающие в эпителий слизистой оболочки, осущест­вляют их процессинг и транспорт в лимфатические узлы, представ­ляя лимфоцитам и вызывая развитие иммунной реакции. Возможно представление антигенов лимфоцитам и в пределах самого эпителия. Для 70 % клеток Лангерганса, находящихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, характерны морфологические признаки, сви­детельствующие об их перемещении.

Клетки Лангерганса лежат в базальном или (чаще) шиповатом слое, их длинные ветвящиеся отростки достигают зернистого слоя (в ороговевающем эпителии) и располагаются между эпителиоцита-ми, не образуя с ними межклеточных соединений. Форма отростков, степень их ветвления и длина могут быстро изменяться в зависимос­ти от функционального состояния клетки. Клетки Лангерганса со­держат крупное ядро с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки, сравнительно большим количеством гетерохроматина. В цитоплазме располагаются умеренно развитые органеллы, многочис­ленные промежуточные виментиновые филаменты и особые мембран­ные гранулы (Бирбека), имеющие форму дубинки или теннисной ракетки с поперечной исчерченностью и являющиеся ультраструк­турным маркером этих клеток. Функция гранул Бирбека остается неясной.

Плотность расположения клеток Лангерганса неодинакова в раз­личных участках полости рта. В эпителии слизистой оболочки вент­ральной поверхности языка, мягкого неба, губы и щеки она состав­ляет около 500 клеток/мм² площади эпителия; в эпителии твердого неба и десны она равна приблизительно 200 клеткам /мм². В слизи­стой оболочке твердого неба встречаются участки, не содержащие клеток Лангерганса. Число этих клеток выше у женщин, чем у муж­чин, оно снижается с возрастом и увеличивается при воспалитель­ных процессах. Их количество значимо увеличено в слизистой обо­лочке полости рта у курящих.

3) Клетки Меркеля — имеют нейральное происхождение (проис­ходят из нервного гребня), связаны с афферентным нервным волок­ном и осуществляют рецепторную функцию. Их тело лежит в базаль-ном слое эпителия, а отростки связаны десмосомами с эпителиоцитами базального и шиповатого слоев; ядро — с многочисленными инваги­нациями ядерной оболочки. Органеллы умеренно развиты; в базаль-ной части клетки накапливаются гранулы диаметром 70-120 нм с электронно-плотным центром и прозрачным ободком, содержащие ней-ромедиатор, который при механической деформации отростков выде­ляется в синаптическую щель. В качестве возможных медиаторов указывают на вещества белковой приррды — вазоактивный интести-нальный полипептид (ВИП), пептид гистидин-изолейцин (ПГИ), пеп­тид, связанный с кальцитониновым геном (ПСКГ), и вещество (суб­станцию) Р. В этой связи клетки Меркеля следует отнести не только к механорецепторам, но и к элементам диффузной эндокринной сис­темы.

В некоторых участках слизистой оболочки полости рта (напри­мер, в десне) клетки Меркеля могут располагаться в виде скопле­ний. Нередко встречаются агрегаты неиннервированных клеток Мер­келя.

Взаимосвязь клеток различных типов в эпителии полос­ти рта. Несмотря на различия происхождения и функций, неэпите­лиальные клетки, находящиеся в эпителии слизистой оболочки по­лости рта, постоянно взаимодействуют с эпителиоцитами, образуя с ними единую систему связанных элементов. Деятельность клеток каждого типа регулируется факторами, которые влияют и на клетки других типов. В частности, эпителиоциты вырабатывают ИЛ-1, коло-ниестимулирующие факторы и фактор некроза опухолей-α (ФНО-сс), которые оказывают влияние на деятельность клеток Лангерганса. В свою очередь, клетки Лангерганса продуцируют ИЛ-1, который акти­вирует Т-лимфоциты, секретирующие ИЛ-2. Последний необходим для пролиферации Т-клеток, способных отвечать на антигенное воз­действие. ИЛ-1 вызывает также увеличение содержания рецепторов к МСГ на меланоцитах, что может влиять на пигментацию. Эпителио­циты влияют и на прилежащую соединительную ткань, в которой цитокины эпителиального происхождения способны воздействовать на рост и функциональную активность фибробластов.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1130 | Нарушение авторских прав