АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ответ на задачу № 62

1. У больного, вероятнее всего, болезнь Крона.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком сигмовидной кишки, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом, дизентерией, туберкулезным поражением толстого кишечника. Гранулематозное поражение кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит. Иногда трудно отличить болезнь Крона от воспаления дивертикула Меккеля. При локализации процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить данное заболевание от туберкулеза кишечника. Злокачественные лимфомы можно ошибочно принять за болезнь Крона. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может приниматься за амебиаз. Наиболее сложно дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в половине случаев, более глубокими язвами толстой кишки, ассиметричностью и прерывистостью процесса и тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев, которые бы однозначно указывали на наличие того или иного заболевания.

3. Для верификации диагноза необходимо выполнить ирригоскопию с двойным контрастированием, фиброколоноскопию, УЗИ брюшной полости, анализ крови (воспалительный процесс), кала и лапароскопию. Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на наличии прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишки, образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтозных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах и принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой».

4. В настоящее время нет единого взгляда на этиологию болезни Крона. Большинство специалистов считают, что неспецифический язвенный колит и болезнь Крона обусловливаются различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Основная этиологическая роль при болезни Крона отводится Mycobacterium paratuberculosis (инфекционная теория) и вирусу кори. Общность клинический картины болезни Крона и туберкулеза кишечника, а также наличие гранулем заставляют думать о туберкулезной этиологии болезни Крона. Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины данного заболевания (болезни Крона). Для того чтобы у пациента развилось хроническое воспаление, характерное для данного заболевания, необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

5. Больному показана госпитализация в специализированное отделение с комплексным лечением: диета, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, цитостатики, коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обменов, витаминотерапия.

6. Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от неспецифического язвенного колита, не носит радикального характера, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целью лечения при данном заболевании является борьба с осложнениями (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация кишки) и улучшение качества жизни больного, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Абсолютными показаниями к операции служат рубцовый стеноз и формирование кишечных наружных свищей (особенно тонкой кишки). При болезни Крона выполняют резекцию пораженного отдела либо стриктуропластику. При протяженных стриктурах рассекают все слои по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем кишечного шва по типу анастомоза. В случае наличия терминального илеита (классическая локализация болезни Крона) при выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки – резекцию илеоцекального отдела. При поражении всей толстой кишки проводят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза. При наличии свищей, перифокального воспаления оперативное лечение расчленяется на два или более этапа, заканчивая первый наложением стомы. Закрывают стому через 2-12 месяцев.

7. К осложнениям болезни Крона относят: кровотечение, перфорацию стенки кишки), токсическую дилатацию кишки, формирование воспалительных инфильтратов, острая кишечная непроходимость.

8. Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным, поэтому гемостатическая терапия обычно оказывается эффективной. При перфорации стенки кишки показана экстренная операция. В случае формирования токсической дилатации кишки тактика строится следующим образом: при неразрешении данного состояния консервативными методами в течение 24 часов – срочная операция. При формировании воспалительных инфильтратов, острой кишечной непроходимости вне зависимости от уровня сужения и при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозную терапию, на фоне которой обычно устраняются явления кишечной непроходимости. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, показано хирургическое лечение.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав