 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ответ на задачу № 641. У больного экстрасфинктерный параректальный свищ. 2. Для верификации диагноза показана ректороманоскопия; исследование зондом; зондо-пальцевое исследование; фистулография; проба с красящими веществами (1% раствором метиленового синего в небольших объемах /от 0,5 до 1,5-2,0 мл/. Нередко к нему добавляют 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:3). 3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпителиальным копчиковым ходом (обнаружение первичных отверстий копчикового хода; отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки); кистой параректальной клетчатки (в том числе и с дермоидной кистой промежности) /внутреннее отверстие свища расположено высоко, выше уровня крипт; выделения из кистозной полости обычно обильные, слизистые, с крошковидными включениями); остеомиелитом костей таза, крестца и копчика (свищевых отверстий может быть несколько, они располагаются далеко от заднепроходного отверстия. Рентгенография костей таза и позвоночника обычно позволяет поставить правильный диагноз); туберкулезом (из свищей обильно выделяется жидкий гной; при гистологическом исследовании выявляются многочисленные гранулемы с казеозным некрозом); свищами на фоне НЯК, болезни Крона (в кишке характерно наличие язв-трещин); актиномикоза (свищи множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синющным оттенком, свищевые ходы длинные и хорошо пальпируются под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не определяется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные). Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми, с примесью слизи. Цитологическое исследование соскоба из свищевого хода с большой степенью вероятности может подтвердить диагноз. 4. Этиология и патогенез хронического парапроктита: примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По мере обращения больных в стационар с острым парапроктитом 50% пациентов проводят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции («причинной крипты», которую следует иссечь во время первой операции), что зачастую и приводит к формированию свища. 5. При свищах прямой кишки наиболее распространены следующие операции: рассечение свища в просвет кишки; иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны; иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища. 6. Выбор метода операции определяется тремя моментами: локализацией свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке. 7. Хронический парапроктит - свищ является показанием к плановому оперативному лечению. Экстрасфинктерный свищ является самым сложным свищом; для его удаления используют две методики: иссечение свища с перемещением слизистой анального канала (типа Джад-Рабле-Блиничева) и лигатурный метод (Гиппократа). 8. Основными осложнениями после операции являются: рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больных.
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 648 | Нарушение авторских прав |