В развитии ХОБ
Инфекционный фактор
| Удельный вес
|
Микробы
Микробы + микоплазменная инфекция
Микробы + вирусы
Микробы + смешанные вирусы + микоплазменная инфекция
Микробы + смешанные вирусы
|
30%
31%
21%
12%
6%
| Среди микробов, имеющих этиологическое значение в развитии обструктивного бронхита, выделяют:
H. influenzae – 50%;
S. pneumoniae –14%;
P. aerugisae – 14%;
M. catarrhalis – 17%;
S. aureus – 2%;
Прочие – 3%.
Для лучшего понимания патогенеза ХОБ следует напомнить об основных защитных механизмах органов дыхания.
В течение суток через легкие человека проходит до 12 куб.м. воздуха, в котором в городах в среднем содержится различных органических и неорганических частиц (поллютантов) до 10 х 10 3/мл. Для того чтобы газообмен происходил адекватно потребностям организма, необходимо согреть, увлажнить и очистить вдыхаемый воздух. Воздухоносные пути имеют иммунокомпетентные и две локальные защитные системы от воздействия факторов внешней среды.
К компонентам местного иммунитета, обладающим противовирусной и противомикробной активностьб, относят интерферон, лактоферин, лизоцим, секреторный иммуноглобулин А.
К локальным защитным системам относится лабиринтообразное развлетвление бронхиального дерева, создающее турбулентный тип потока воздуха, и мукоцилиарный (слизисто-реснитчатый) механизм очистки. В свою очередь, мукоцилиарный клиренс (МЦК) как единая функциональная система, имеет составляющие: деятельность клеток реснитчатого эпителия и определенный состав трахеобронхиального секрета или мокроты.
Вдыхаемые частицы, включая бактерии, прилипают к слою слизи и перемещаются к задней части глотки благодаря координированному колебанию ресничек. (Рис. 1).
Микробный
удар
| | | Острое, хорошо
контролируемое
воспаление
| | | |
выздоровление
|
Первый этап
мукоцилиарного
клиренса
|
Рис. 1. Мукоцилиарный клиренс микробов из респираторного
тракта в норме (по Р. Соle, 1993)
На каждые 5 клеток мерцательного эпителия приходится одна слизеобразующая клетка, которая совместно с бокаловидной выделяют сложный секрет, называемый мокротой. У здорового человека за сутки выделяется примерно 100 мл секрета, который постоянно эвакуируется за счет действия мукоцилиарного клиренса.
Мокрота представляет собой (Рис. 2) компаунд, состоящий из совокупного итога деятельности эндокринных желез и тканей респираторного тракта; составных частей плазмы крови, продуктов дегенерации и распада собственных тканей и микроорганизмов, альвеолярных макрофагов.
Тканевой транссудат
| | Слизистые клетки
|
Бронхиальные
(ингибиторы
протеаз)
| | Сывороточные
альбумины,
иммуноглобулины
| | Кислые
сиаломуцин,
сульфомуцин
| | Нейтральные
|
МОКРОТА
(бронхиальный секрет + слюна)
|
Рис. 2. Структура мокроты.
В обобщенном виде макромолекулярные компоненты трахеобронхиального секрета распределяются на следующие группы:
- протеины, антигенносвязанные с плазменными и секреторными протеинами;
- муцины;
- гликопротеиды из альвеол больных протеинозом;
- липиды;
- нуклеиновые кислоты.
Муцины (гликопротеиды) являются главными макромолекулярными составляющими мокроты и, в основном, определяют ее вязкость.
Трахеобронхиальный секрет представляет собой гетерогенное вещество (бислой), состоящее из легкорастворимых в воде (до 95% состава) компонентов (растворимая фаза - золь) и нерастворимой желеподобной слизи, имеющей волокнистую структуру (гель). Слой “гель” граничит с просветом бронхов, слой “золь” расположен между слоем “гель” и эпителиальными клетками.
Колебательные движения ресничек имеют три фазы:
· ресничка распремляется и соприкасается с гелем;
· пропульсивное проталкивание реснички в гель и продвижение слизи;
· пассивная ротация (сгибание).
Движение ресничек носит метахронический характер (“метахро-нические поля” – группы ресничек с наличием скоординированного колебания. Поскольку направление “биения” cоседних полей может не совпадать – секрет транспортируется зигзагообразно. Максимальная скорость его транспорта – 15 мм / мин.).
Процесс образования трахеобронхиального секрета находится под контролем нескольких регуляторных систем. Так, воздушные пути иннервируются блуждающими и симпатическими нервами, которые отходят от нижних шейных и пяти верхних грудных симпатических ганглиев. В бронхиолах имеется 4 типа нервных волокон. Парасимпатические холинергические волокна играют главную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры и в выделении бронхиального секрета. Окончания этих волокон расположены в стенке бронхов. Их стимуляция вызывает быструю и обратимую бронхоконстрикцию, обусловленную сокращением гладкой мускулатуры бронхов. Они также способствуют гиперсекреции желез подслизистого слоя, которые стимулируются ацетилхолином.
Симпатические адренергические волокна заканчиваются около желез подслизистого слоя и бронхиальных сосудов. Действие катехоламинов (медиаторов симпатической нервной системы) в бронхах опосредовано, в основном, через раздражениеα- и β–адре-норецепторов. Так, стимуляция α-1-адренорецепторов, расположенных в железах подслизистой оболочки, изменяет вязкость и эластичность слизи. Чувствительные волокнаразвлетвляются в эпителии и подслизистом слое. Их стимуляция происходит под действием таких раздражителей, как сигаретный дым, некоторые провоспалительные кинины. Кроме того, бронхи иннервируются волокнами так называемой неадренергической-нехолинергической системы (NANC), нервные окончания которой расположены интраэпителиально и их стимуляция приводит к различным эффектам, в зависимости от вида медиатора-нейропептида.
Так, например, тахикинины (субстанция Р, нейрокинин А) участвует в воспалительной реакции, вызывает сокращение бронхов, вазодилятацию, адгезию полиморфно-ядерных нейтрофилов к стенкам сосудов, активацию тучных клеток и стимулируют секрецию слизи. VIP (вазоактивный интестинальный полипептид) – обладает мощным бронхо- и вазодилятирующим действием и стимулирует секрецию слизи. Кальцитонин обладает бронхоконстрикторным и вазо-дилятирующим свойствами. Холецистокинин является бронхоконстриктором.
Бронхообструктивный синдром при ХОБ обусловлен обратимым и необратимым его компонентами. Обратимый компонент формируется сопутствующей воспалению гиперсекрецией слизи и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких, ее фиброзом, изменением формы и воспалительной облитерацией бронхиол, развитием так называемой обтурационной эмфиземой. Именно за счет необратимого компонента при ХОБ отмечается прогрессирующая обструкция дыхательных путей и бронхоконстрикция в ответ на неспецифические раздражители.
У большинства больных хронический бронхит формируется как первично хронический. При этом выделяют 4 последовательных
этапа развития заболевания:
1 этап - ситуация угрозы с наличием внешних и внутренних факторов риска.
2 этап – предболезнь (предбронхит).
3 этап – развернутая клиническая картина болезни.
4 этап – период облигатных осложнений.
1 этап характеризуется реализацией эндогенных и экзогенных факторов риска в дефект саногенеза бронхов, что определяет органную локализацию патологического процесса: locus minoris resistenziaе. На этом этапе происходит своеобразная перестройка слизистой оболочки, когда под влиянием раздражителя (как правило, табачного дыма) гипертрофируются слизистые железы, увеличивается число бокаловидных клеток, изменяется их оптимальное соотношение с реснитчатыми клетками. Соотношение становится 1:1, вместо 4:1 в норме. Появляются участки метаплазии покровного эпителия в плоский. Бронхиальная слизь густеет за счет изменения ее состава (меняется оптимальное соотношение золя и геля). Густая слизь прилипает к стенке бронхов, создавая условия для имплантации патогенных микробов. Все вышесказанное в совокупности формирует функционально-морфологический субстрат мукоцилиарной недостаточности. Компенсаторно на этом этапе увеличивается количество и функциональная активность альвеолярных макрофагов, участвующих в бронхиальном саногенезе.
2 этап развития заболевания обусловлен тем, что защитный саногенетический механизм мукоцилиарного клиренса оказывается недостаточным для эвакуации количественно и качественно измененного бронхиального секрета. Скопление большого количества мокроты в ночное время обусловливает защитный кашлевой рефлекс в утренние часы. Формируется предбронхит. Уже на этом этапе появляется периферическая обструкция бронхов.
3 этап развития заболевания характеризуется совокупным снижением механизмов саногенеза. Инфекция, в первую очередь условно-патогенная, проникает в глубину бронхиального дерева (Рис.3). При этом,- при вторично хроническом варианте хронического бронхита,- решающее значение имеет вирулентность респираторной (вирусной или вирусно-бактериальной) инфекции, ее первично повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки бронхов.
Вирусная инфекция вызывает плазмицитоз с последующим образованием иммуноглобулинов Е, которые, оседая на базофилах, тромбоцитах, тучных клетках, стимулируют выброс из клеток гистамина, серотонина (медиаторов воспаления и бронхоспазма). Вирус под влиянием катехоламинов также подавляет образование цАМФ.
Таким образом, снижается расслабляющий эффект цАМФ на мускулатуру бронхов, возникает бронхоспазм. При вирусно-бактериальной ассоциации следует иметь в виду, что бактерии сами образуют гистамин в процессе жизнедеятельности, а также под воз-
|