АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Микробов

Рис. 3. Механизмы развития воспаления при ХОБЛ.

дйствием бактериальных эндотоксинов повышаются процессы дегрануляции тромбоцитов, тучных и др. клеток, депонирующих и синтезирующих биологически активные вещества – медиаторы воспаления и бронхоспазма (гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины F-2α, кинины, ВИП). Бронхоспазм возникает и поддерживается и в результате возбуждения ирритативных рецепторов эпителия бронхов. Это определяет затяжной и повторно рецидивирующий характер заболевания. В подобных случаях врач сразу встречается с разернутой картиной болезни. На этом этапе по особенностям воспалительного процесса выделяют катаральный и гнойный хронический бронхит.

4 этапу развития заболевания свойственна проградиентность в отношении увеличения степени обструкции. Происходит постепенное развитие эмфиземы вследствие перерастяжения альвеол. Этому также способствует деструкция эластической коллагеновой основы их стенок из-за вторичного дефицита фермента альфа-1- антитрипсина (если это не врожденный его дефицит) в результате воздействия табачного дыма. Возникающая эмфизема в свою очередь запускает порочный круг: происходит прогрессирующее механическое сдавление раздувающимися альвеолами терминальных бронхиол, и нарастает гиповентиляция альвеол с альвеолярной, а в последующем и артериальной, гипоксемий. В целях преодаления неблагоприятного влияния на организм неравномерной вентиляции альвеол происходит рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения, который в дальнейшем по мере гипоксемии принимает генерализованный характер, определяя развитие стойкой артериальной гипертензии в малом круге кровообращения и развитие гипертрофии правого желудочка, так называемого легочного сердца. Таким образом, эмфизема и легочная гипертензия фактически являются облигатными осложнениями ХОБ.

Клиническая картина ХОБ, как и другихХОБЛ, достаточно однотипна и проявляется кашлем и одышкой. Эти симптомы более выражены по утрам. Утренний кашель курильщика, появляющийся через 3-4 года после начала курения, определяет клинически сразу 2 этап развития болезни – предбронхит.

В стандартах Американского торакального общества подчерки-вается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 лет и более. Необходимым условием для постановки диагноза ХОБ по рекомендации ВОЗ, явялется подсчет индекса курящего человека. Индекс рассчитывается в единицах “пачки/лет” с учетом, что одна пачка содержит 20 сигарет.

Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к злостным курильщикам. В том случае, если этот показатель достигает значеня 10 пачек/лет, то пациент считается “безусловным курильщиком”. “Бывшим курильщиком ” считается пациент, прекративший курение на срок 6 месяцев и более.

Кашель у больных ХОБ - в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и характер выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ. По мере развития заболевания утренний кашель становится более постоянным с выделением слизисто-гнойной мокроты при каждой вспышке интеркуррентной инфекции и затягивается по времени, что свидетельствует о развитии 3 этапа заболевания.

На этом же этапе клинически присоединяется одышка. Одышка варьирует в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.

Выделяют две клинические формы ХОБЛ – эмфизематозную и бронхитическую (Табл. 3).

Эмфизематозную форму (тип) ХОБ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных обычно называют “розовыми пыхтельщиками ”, поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку.

Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Таких больных называют “синими отечниками” или “cпящими синими головами”. Постоянная гиперсекреция вызывает уве-

Таблица 3.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав