АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Группировка муколитиков (Г.В.Павлов, Л.М.Сергеева, 2000 г.)

1. Регидраты слизи.

2. Протеолитические ферменты.

3. Производные тиолов.

4. Стимуляторы сурфактанта.

5. Регуляторы ионного транспорта.

6. Гидролизаты ДНК.

1. Регидратирующий эффект оказывают ингаляции дистилированной воды, изотонического или гипертонического (3-6%) раствора NaCl.

Регидрации мокроты можно добиться путем снижения поверхностного натяжения слизи, что обеспечивает диспергирование мокроты и ее эвакуацию из бронхов. Таким действием обладают производные терпена (терпингидрат по 0,25 и 0,5 табл. х 3 раза в день).

2. В результате накопленного опыта была показана низкая эффек-тивность протеолитических ферментов. В настоящее время данный класс муколитиков практически не применяется.

3. Производные тиола в основном представлены муколитиком ацетилцистеином (АЦЦ, мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин). Свободная сульфгидрильная группа в молекуле АЦЦ расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина с образованием более мелких молекул, что снижает вязкость мокроты. Помимо прямого муколитического действия АЦЦ увеличивает синтез глютатиона и, в связи с чем, обладает мощными антиоксидантными свойствами: способен обеспечивать защиту органов дыхания от токсического воздействия метаболитов воспаления, факторов окружающей среды, табачного дыма и поддерживать функциональную активность и морфологическую целостность клеток легочной ткани. Назначается по 200 мг х 2 раза в день 2-4 недели до 6 месяцев. Редкими осложнениями являются тошнота, рвота, изжога. Карбоцистеин уступает муколитическому эффекту ацетилцистеина, но при этом оказывает противовоспалительный эффект за счет подавления кининогенеза. Применяется внутрь. Данный препарат противопоказан у больных язвенной болезнью.

4. К стимуляторам выработки сульфактанта относится бромгексин гидрохлорид (бисольвон, солвин и др.). Оказывает также секретолити-ческое и секретомоторное действие. Препарат увеличивает серозный компонент бронхиального секрета. Разрушая поперечные связи кислых мукополисахаридов бромгексин уменьшает вязкость мокроты. Поскольку при этом происходит усиление лизосомальной активности слизи и стимуляция выделения гидролитических ферментов, бромгексин может вызывать гибель незначительного количества ресничек и гиперплазию бокаловидных клеток и противопоказан при язвенной болезни. Препарат не рекомендуется при беременности и в период лактации. Назначается по 8-16 мг 2-3 раза в день.

Широко используется активный метаболит бромгексина – амброксол гидрохлорид (лазольван).

Амброксол стимулирует серозные клетки желез слизистой бронхов, увеличивая содержание слизистого компонента. При этом активируются гидролизирующие ферменты и усиливается высвобождение лизосом из клеток, что приводит к уменьшению вязкости мокроты и адгезии.

Амброксол увеличивает синтез и секрецию сурфактанта, возбуждает активность цилиарной системы. Совместное применение амброксола с некоторыми антибиотиками (амоксициллином, эритромицином, рядом цефалоспоринов) приводит к усиленному проникновению их в секрет.

Назначают препарат по 30 мг х 3 раза в день. Возможные побочные реакции: тошнота, боли в животе, аллергические реакции, сухость во рту и носоглотке.

5. Регидратацию трахеобронхиального секрета возможно осуществить и путем регуляции ионного транспорта. Для этого возможно использование мочегонного препарата амилорида гидрохлорида, который способствует выведению из клетки иона натрия, а следом и воды. Повысить хлоридный транспорт через апикальную мембрану или активировать альтернативный путь выведения хлора через мембрану позволяют трифосфорные нуклеотиды: аденозин трифосфат (АТФ) и уридин трифосфат (УТФ). Следует отметить, что муколитический эффект этой группы препаратов слабый, в связи с чем их применение с муколитической целью не нашло широкого применения.

6. Учитывая тот факт, что одним из факторов, в значительной степени увеличивающих вязкость мокроты, является ДНК, в качестве муколи-тика стали использовать фермент ДНК-азу. В настоящее время предложена новая генерация муколитиков – ДНК-аза в виде человеческой рекомбинантной ДНК (rhDnase, дорназа альфа, пульмозим), полученная генно-инженерным методом. Человеческая реком-бинантная ДНК-аза явялется биоинженерной копией нормального человеческого энзима. Альфа-дорназа, во-первых, как ножницы разделяет цепочки ДНК; во-вторых, этот энзим гидролизирует и депорлимеризирует ДНК. ДНК в мокроте обладает способностью мвязывать антибиотики, в частности аминогликозиды, что уменьшает их эффективность. Применение альфа дорназы высвобождает связанные с ингредиентами мокроты аминогликозиды и тем самым позволяет уменьшить количество применяемых антибиотиков. Следовательно, альфа-дорназу можно рассматривать как адъювант антимикробной терапии. Для ингаляционного применения пульмозима непременным условием является использование небулайзерных систем, создающих достаточный уровень дисперсии золя. Пульмозим не приводит к клиническим проявлениям осложнений, не увеличивает риск иммунных реакций.

Поскольку большинство отхаркивающих средств применяются в виде ингаляций, следует соблюдать ряд правил, способствующих наибольшей эффективности аэрозольтерапии:

1. Экспозиция должна быть не более 10-15 минут на ингаляцию.

2. Предварительно очистить верхние дыхательные пути.

3. Перед ингаляцией можно закапать в нос сосудосуживающий препарат или бронхолитик.

4. Использовать правильное положение: положение прямо, распра-вить грудную клетку, плечи опущены.

5. На счет “1 - 3” спокойный глубокий вдох, затем задержка дыхания на 2-4 секунды. На счет “4 - 9” выдох через нос.

Глюкокортикостероидная терапия при ХОБЛ может быть наазначена лишь в случае неэффективности максимальных доз средств базисной терапии – бронхорасширяющих препаратов. Следует отметить, что лишь у 10-30% пациентов с ХОБ при применении глюкокортикостероидов улучшается бронхиальная проходимость. Для решения вопроса о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную терапию: 20-30 мг/ сутки per os из расчета 0,4- 0, 6 мг/кг (в пересчете на преднизолон) в течение 3 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилятационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или абсолютное увеличение ОФВ₁, по крайней мере на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.

При долглсрочном пероральном введении кортикостероидов доза должна быть снижена до минимально эффективной. Хорошо известными побочными реакциями на системное использование кортикостероидов явялются ожирение, мышечная слабость, гипертензия, психические нарушения, сахарный диабет, остеопороз, истончение кожи и кровоизлияния. При ингаляционном их применении перечень осложнений суживается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.

Из средств нестероидной противовоспалительной терапии при лечении ХОБ используется препарат эреспал (фенспирид). Противовоспалительное действие эреспала в бронхах обусловлено его различными свойствами: антагонистической деятельностью на уровне гистаминовых Н₁ - рецепторов и спазмолитическим папавериноподобным эффектом, уменьшением синтеза провоспалительных факторов (цитокинов TNF–α, производных арахидоновой кислоты и свободных радикалов), многие из которых также имеют бронхосуживающую активность. Взрослым назначается таблетированная форма препарата по 80 мг х 2-3 раза в день. Среди побочных эффектов отмечаются желудочно-кишечные расстройства, сонливость. В редких случаях возникает умеренная тахикардия, которая исчезает при уменьшении дозировки.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. При истощении обратимого компонента бронхообструкции характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение Ра О₂ в крови до 60 мм рт. ст., снижение Sa О₂< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и <88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 в мин.) кислородотерапии, как в стационарных условиях, так и на дому.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Hb > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитарной массы. В случае, если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Противоинфекционная терапия. В период стабильного течения ХОБ антибактериальная терапия не проводится. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появления в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотикоа по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Не рекомендуется антибиотики использовать профилактически. Выбор и длительность антибиотикотерапии уразличных пациентов с ХОБ представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 790 | Нарушение авторских прав