АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика. В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 ос­новных синдрома:

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. III. Диагностика лекарственной аллергии
  7. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  8. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.
  9. IV. Диагностика
  10. IV. Дифференциальная диагностика

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 ос­новных синдрома:

а) синдром сухого (фибринозного) плеврита;

б) синдром выпотного (негнойного) плеврита;

в) синдром гной­ного плеврита (эмпиемы плевры).

Эти синдромы могут наблю­даться изолированно или же сменяться один другим в динами­ке заболевания.

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса лег­кого) или же выдвигаться на первый план в клинической кар­тине.

Больные жалуются на острую боль при дыхательных дви­жениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при на­клоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана). Беспокоят общее недомогание, слабость.

Об­щее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а повышение температуры - не­значительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асиммет­рично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынуж­денное положение на больном боку.

При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепи­тацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезнен­ность трапециевидных (симптом Штернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц.

Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфиль­трации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум тре­ния плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхатель­ные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоми­ная скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом К.А.Щукарева).

При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.

Диагностические трудности могут возникать при сухом диа-фрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном прост­ранстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, по нижним межреберным — на переднюю брюш­ную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в пер­вых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболе­вания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществля­ются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непро­дол-жительно (от нескольких дней до 2—3 нед). Длительное рецидиви-рующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понима­ют плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной поло­сти, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экс­судация характерна для любого плеврита, в том числе для фиб­ринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувст­вом тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нара­стает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-види­мому, рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Боль­ные принимают вынужденное положение, преимущест­венно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ог­раничение дыхательных экскурсий на стороне по­ражения, а иногда - выбухание межреберий и, даже определяющееся визуально, общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы серд­ца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выражен­ное притупление перкуторного тона, имеющее ду­гообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по-задней подмышечной линии (линия Соколова—Эллиса—Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верх­ний край экссудата располагается все же горизонтально. Несо­ответствие объясняется тем, что перкуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости. имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притуп­ление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жид­кости постепенно истончается, в результате чего точки, на уров­не которых удается уловить укорочение перкуторного тона, рас­полагаются все ниже.

Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены, например треугольный участок ясного легоч­ного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоноч­ником (треугольник Гарланда), а также треуголь­ный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-види­мому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи — Раухфуса — Грокко), в настоящее время потеряли прак­тическое значение.

Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300—500 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы вы­пота могут быть атипичными.

Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены. В типичных случаях при большом выпоте над диафрагмой дыхание не определяется вовсе, несколько выше выслушивается приглушенное бронхиальное дыхание, а у верхней границы экссудата — крепитирующие хрипы и шум трения плевры, обусловленный соприкосновением покрытых фибрином плевральных листков. Впрочем, такая последовательность улав­ливается далеко не всегда.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диаг­ноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300—400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпо­те обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней грани­цей. Косое расположение верхней границы затенения объясня­ется той же закономерностью, что и дугообразность перкуторной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафраг­мы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения сме­щена в противоположную сторону. Осумкованные плев­риты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руко­водствах по рентгенодиагностике.

При больших плевритах в период накопления экссудата не­редко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рассасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с по­дозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследо­вания, имеющего большое диагностическое значение. При боль­ших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованных — место пункции намечают при многоосевом просве­чивании в рентгеновском кабинете.

После извлечения пунктата оценивают его общее количест­во, цвет, консистенцию и т. д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются ха­рактерными отно-сительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относитель­ная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свиде­тельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной час­ти случаев эти показатели попадают в неопределенный интер­вал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%). Определенное значение в заключении о характере плев­ральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опу­щенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалитель­ном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.

При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноерод­ной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мут­ным и дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетель­ствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную при­роду экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, од­нако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.

Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, ко­торые в дальнейшем постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появ­ление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как пра­вило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозинофилия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в. осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, боль­шое количество эритроцитов. Для транссудата характерен оса­док с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.

Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскопия, при которой визуальное исследование плев­ры дополняется биопсией и морфологическим исследованием из­мененных участков.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 754 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)