 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дифференциальная диагностика плеврального выпотаЖидкость в плевральной полости скапливается, как уже было отмечено, либо вследствие поражения выстилающей ее плевры и легкого, либо в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме. Первое возникает при воспалительных заболеваниях легкого и плевры, травме грудной стенки и легкого, тромбозе (тромбоэмболии) ветвей легочной артерии, поражении плевры неопластическим процессом. Второе нередко наблюдается при травме, цинге, сердечной недостаточности, нефротическом синдроме и т. д. Причины скопления жидкости в плевральной полости (по А.В.Виноградову) 1. Инфекции § Бактерии, вирусы, микоплазма § Поддиафрагмальныи абсцесс 2. Опухоли § Лимфогранулематоз, лимфосаркома § Метастазы злокачественной опухоли в плевру § Синдром Мейгса § Мезотелиома 3. Диффузные болезни соединительной ткани § Системная красная волчанка § Ревматоидный артрит 4. Тромбоэмболия легочной артерии § Пристеночный тромбоз крупной ветви § Эмболия мелких ветвей с развитием инфаркта легкого 5. Травма § Пневмоторакс § Гемоторакс § Хилоторакс 6. Другие болезни § Панкреатит § Микседема § Лимфатический отек § Периодическая болезнь. § Перитонеальный диализ и гемодиализ § Расслаивающая аневризма аорты. § Сердечная недостаточность § Констриктивный перикардит Болезни и синдромы, которые следует отличать от скопления жидкости в плевральной полости (по А.В.Виноградову) 1. Пневмония 2. Плевральная шварта 3. Опухоли легкого, средостения. 4. Фиброторакс 5. Эхинококковая киста легкого. 6. Высокое стояние диафрагмы.
Эта схема представляется достаточно удобной и рациональной, а поэтому и последовательность изложения материала будет ориентирована соответственно. Дифференциальный диагноз плеврального выпота может быть подразделен на два этапа: вначале идентифицируют синдром, т. е. отличают его от других синдромов со сходными клиническими признаками, после чего выясняют его причину. Идентификация плеврального выпота Физические признаки скопления жидкости в плевральной полости общеизвестны. При выраженном ее скоплении перкуссия по задней поверхности грудной клетки выявляет три зоны: § над верхушкой легких определяется ясный легочный звук, § над его основанием - абсолютная тупость, § между ними определяется зона относительного притупления перкуторного звука. Голосовое дрожание в области тупого перкуторного звука ослаблено или отсутствует. Над зоной абсолютной тупости дыхательные шумы не определяются или резко ослаблены. Везикулярное дыхание выслушивается над зоной ясного легочного звука. Несмотря на значительное число опознавательных признаков, диагноз скопления жидкости в плевральной полости нередко вызывает затруднения, большая часть которых исчезает после рентгенологического исследования. Подтвердить наличие жидкости в плевральной полости и установить ее характер позволяет плевроцентез (плевральная пункция).
За скопление жидкости в плевральной полости иногда принимают: 1. Долевую или сливную очаговую пневмонию. Эту ошибку особенно легко допустить у постели больных вирусной пневмонией. Следует отметить, однако, что область тупого перкуторного звука при пневмонии совпадает с проекцией доли легкого на поверхность грудной клетки. Верхняя граница тупости перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости образует линию Дамуазо, купол находится на подмышечной линии. Одновременное определение зон тупого и ясного легочного звуков, а также соответствующих им зон ослабленного дыхания с бронхиальным оттенком заметно облегчает дифференциальный диагноз пневмонии и экссудативного плеврита. В свою очередь, скопление жидкости в плевральной полости может быть принято за пневмонию, когда над областью абсолютной тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Это встречается нередко у детей при обширных экссудатах, полностью сдавливающих легкое. Сердце в подобных случаях смешается в сторону, противоположную экссудату. При пневмонии сердце, как известно, не смещается. Кашель при пневмонии сопровождается выделением мокроты, тогда как при экссудативном плеврите он нередко сухой. В сопоставлении с данными рентгенологического исследования указанные признаки позволяют поставить правильный диагноз синдрома. 2. Тяжелое поражение слизистой оболочки бронхов при гриппе и некоторых других воспалительных болезнях лeгких иногда приводит к почти полной обтурации бронха, дренирующего пораженный сегмент. Перкуторный звук над этим участком становится тупым, а дыхание - резко ослабленным. 3. Обширные шварты дают притупление перкуторного звука и тень на рентгенограмме, которые порой трудно отличить от изменений при скоплении жидкости в плевральной полости. Нередко отмечается также нарушение нормальных дыхательных экскурсий диафрагмы, вызванное сращениями и спайками. Сравниваемые синдромы отличаются друг от друга по характеру смещения сердца. Сердце при обширных экссудатах смещается в здоровую сторону грудной клетки, а при больших плевральных сращениях - в сторону поражения. Кроме того, при швартах дыхательные шумы, несмотря на тупость, доносятся ясно, а при скоплении жидкости, в плевральной полости они заметно ослаблены. 4. Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание постоянно отмечаются над зоной ателектаза, обусловленного стенозом или обтурацией бронха опухолью. Органы средостения при ателектазе смещаются в пораженную сторону, тогда как жидкость в плевральной полости смещает их в противоположную сторону. Рентгенологический метод исследования позволяет обнаружить нарушение бронхиальной проходимости задолго до появления физических признаков ателектаза. 5. При бронхогенном раке с метастазами в регионарные лимфатические узлы и обтурацией либо сдавлением бронха нередко возникает ателектаз доли легкого с появлением тупого перкуторного звука и ослаблением дыхательных шумов. 6. Тупой перкуторный звук и отсутствие дыхательных шумов могут быть достоверными признаками фиброторакса. 7. Высокое стояние диафрагмы приводит к резкому ослаблению дыхательных шумов и притуплению перкуторного звука над нижней долей легкого. Выраженное повышение купола диафрагмы, с одной стороны постоянно наблюдается при легочном тромбозе, посттравматической релаксации диафрагмы, парезе диафрагмального нерва, первичном раке печени, абсцессах печени, поддиафрагмальном абсцессе, остром панкреатите, значительном расширении желудка, например при стенозе привратника. Двустороннее высокое стояние диафрагмы относится к числу характерных признаков ожирения, выраженного метеоризма. Результаты физического исследования не всегда позволяют уверенно отличить скопление жидкости в плевральной полости от высокого стояния диафрагмы, но рентгенологическое исследование делает возможным быстрое разграничение этих синдромов. 8. При заражении эхинококком соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легких, особенно в задних отделах нижней доли правого легкого. Если киста прилежит к грудной стенке, диафрагме или бронху, она может быть уплощенной. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту, часто с очагами обызвествления. Пункция кисты противопоказана из-за возможного обсеменения плевральной полости и легких. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1268 | Нарушение авторских прав |