АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит, прежде все­го, в воздействии на патологический процесс

Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит, прежде все­го, в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать та­кой процесс не представляется возможным и плеврит протекает как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовос­палительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, димедрол, другие НПВП) в обычных дозировках. При силь­ных болях анальгин и десенсибилизирующие средства можно вводить не только внутримы­шечно, но и внутривенно.

Сохранили свое значение и такие старые методы, как согре­вающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов груди, банки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.

Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основно­го заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотропной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зави­симости от общего состояния больных предписывается постель­ный или полупостельный режим, а также диета, достаточно бо­гатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.

Из медикаментозных средств используются аспирин, димедрол, а при отсутствии эффекта - стероидныме гормоны (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследо­вать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, свя­занных со сдавлением жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекцион­ным процессом (например, парапневмонических), целесообраз­но аспирировать даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профи­лактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с опера­тивным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекцион­ными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную по­лость гидрокортизон.

При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройст­вам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуиро­вать одномоментно более 1—1,5 л жидкости в целях предупреж­дения возможного коллапса. При последующем накоплении экс­судата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экс­судации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой поте­рей белка.

После стихания острых явлений в периоде рассасывания экс­судата целесообразны меры, направленные на ограничение об­разования сращений и восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).

Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целе­направленным и достаточно интенсивным, что позволяет добить­ся быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры и летальных исходов. Больные должны госпитализиро­ваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечеб­ным мерам относятся режим (обычно постельный) и питание, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответствен­но чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность (полиглобулин, гипериммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный ка­тетер.

Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной поло­сти и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах:

а) метод герметических пункций,

б) закрытое дренирование с постоянной активной аспирацией,

в) постоянный или фракционный лаваж (промыва­ние) плевральной полости.

Пункционный метод используется в основном при наличии в плевральной полости герметизма и состоит в ежеднев­ной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пункционную иглу антисеп­тическими растворами с добавлением протеолитических ферментов (0,02% фурацилин, 0,1 % фурагин, 1 % йодинол с добавле­нием трипсина, химотрипсина и т. д.). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что анти­биотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.

Пункции прекращаются после полной ликвидации экссуда­ции и расправления легкого.

Закрытое дренирование проводится в случаях сооб­щения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с по­мощью троакара вводится под местной анестезией через межреберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметич­ную двугорлую банку (желательно с индивидуальным мано­метром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.

Г. И. Лукомский (1976) рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом те­чении острой эмпиемы рекомендуется постоянное промы­вание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанав­ливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная аспирация и создается вакуум.

Лечение хронической эмпиемы плееры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости и закрытие бронхи­альных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направ­ленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них со­стоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышеч­ным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики яв­ляется то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформирован­ной. Принцип второго типа вмешательств заключается в осво­бождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных рубцовых шварт, в результате чего создаются условия для расправ­ления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация и плев­рэктомия сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При опера­циях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декор­тикация используются по соответствующим показаниям, при­чем при наличии возможностей предпочтение отдается вмеша­тельствам второго типа.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 582 | Нарушение авторских прав