АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

* - При наличии обструкции, определенной как ОФВ₁/ ЖЕЛ менее 88% от должного у мужчин или менее 89% от должного у женщин (т.е. более 1,64 остаточного стандартного отклонения от должных величин).

ме нельзя ориентироваться только на ПСВ, так как этот показатель может быть лишь умеренно снижен, в то время, как изменения ОФВ₁ более выражены.

Другим важным диагностическим признаком являнтся необратимый характер бронхообструкции, что верифицируется в том случае, если пробы с бронходилататорами (β₂-агонистами или антихолинергическими препаратами) не дают прироста ОФВ₁ более, чем на 15%.

Серийиые измерения ОФВ₁ используют для контроля за прогрессированием болезни. Снижение ОФВ₁ более чем на 50 мл/год свидетельствует об ускоренном прогрессировании болезни.

Так как при нарастающей вентиляционной недостаточности нарушается транспортная функция легких, целесообразно исследование параметров кислотно-щелочного равновеся. При напряжении кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт.ст. дыхательную недостаточность следует рассматривать как терминальную и назначать длительную терапию кислородом.

Диагностическая программа ХОБ, кроме сбора анамнестических данных, исследования функции внешнего дыхания, включает анализ мокроты и крови, рентгенологическое исследование органов дыхания, запись ЭКГ.

Анализ мокроты позволяет получить информацию об обострении болезни и ее возбудителе. Цитологическое исследование мокроты является обязательным, так как дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Оно является дополнительным методом обследования при ХОБ.

При стабильном течении ХОБ существенных изменений в клиническом анализе крови не определяется. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБ формируется поли-цитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Иммунологическон исследование крови является дополнительным и проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.

Хотя рентгенография грудной клетки не является чувстви-тельным методом диагностики ХОБ, она полезна для начальной оценки состояния больного. Важные диагностические данные получают при рентгенографическом исследовании органов дыхания при ХОБ 2-й и 3-й степеней тяжести.

Так, низкое стояние и уплощение диафрагмы на рентгенограмме в прямой проекции и увеличение ретростернального пространства на рентгенограмме в боковой проекции – хорошо известные признаки гиперинфляции легких. Наличие булл или повышение прозрачности легочных полей для рентгеновского излучения (отсутствие легочного рисунка) может быть явным в случаях тяжелой эмфиземы. Рентгенографические данные могут свидетельствовать о наличии легочного сердца или легочной гипертензии. Если максимальный диаметр правой нисходящей ветви легочной артерии превышает 16 мм, то легочная гипертензия вполне вероятна. При обострении ХОБ рентгенография важна для исключения или подтверждения тактх осложнений, как пневмония или пневмоторакс.

Компьютерная томография (КТ) позволяет измерить плотность легочной ткани. При эмфиземе плотность легкого снижается, и это можно наблюдать в виде областей низкой плотности при ЛТ-сканировании. КТ может быть полезна для идентификации центриацинозной и панацинозной форм эмфиземы при ХОБ. КТ-сканирование позволяет точно оценить размер и число булл.

ЭКГ – признаки легочного сердца (признаки гипертрофии правых отделов сердца) обычно свидетельствуют о наличии 3 степени ХОБ. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных ХОБ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. Исследование может включать: осмотр слизистой оболочки; культуральное исследование бронхиального содержимого; бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления; биопсию слизистой оболочки бронхов.

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Тактика лечения должна предусматривать:

a) Обучение пациентов;

b) Прекращение курения;

c) Бронходилятирующая терапия;

d) Мукорегуляторная терапия;

e) Глюкокортикостероидная терапия;

f) Коррекция дыхательной недостаточности;

g) Противоинфекционная терапия;

h) Реабилитационная терапия.

Подавляющее большинство больных ХОБ должно лечиться амбулаторно.

Показания для госпитализации больных ХОБ:

1. Неэффективность амбулаторного лечения;

2. Нарастание гипоксемии;

3. Возникновение или нарастание гиперкапнии;

4. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающегося амбулаторному лечению.

Обучение пациента предусматривает обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами); самоконтролю и правильной самооценки своего состояния (в том числе правильному использованию пикфлоуметров в домашних условиях). Важным этапом обрпазования является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.

Прекращение курения – первый обязательный шаг. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзаме-щающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов.

Бронходилятирующая терапия (применение бронхорасширяющих препаратов) является базисной, обязательной при лечении ХОБ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Бронхолитические препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Существует три группы таких препаратов: симпатомиметики (β₂–агонисты), антихолинергические средства (М-холинолитики) и метилксантины. Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. При этом, значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов.

Препаратами первого ряда в лечении ХОБ общепризнаны М-холинолитики, так как парасимпатический тонус является основным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБ. Следует иметь в виду возможные осложнения при парентеральном введении холино-литиков атропинового ряда: зрительные расстройства; сухость слизис-тых; атония мочевого пузыря и кишечника; тахикардия; неспецифические эффекты центральной нервной системы и психичесике расстройства. Это определяет предпочтительность ингаляционных холинолитиков.

Назначение последних обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Холинолитики являются конкурентными ингибиторами ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов и слизистых желез. Происходит блокада мускари-новых рецепторов гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляется рефлекторная бронхоконстрикция. Эффект проявляется как при использовании препаратов до начала действия раздражающих факторов, так и при уже развившемся процессе бронхоконстрикции. Таким образом, реализуется бронходилятирующий и профилактический эффекты.

Наиболее известен из ингаляционных М-холинолитиков – ипратропиум бромид (атровент), который используется преимущественно в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг вещества в одной ингаляционной дозе. Бронхоспазмолитический эффект атровента в 2 раза больше, чем у атропина. При этом его биодоступность не более 10%, т.е. практически нет его системных проявлений. Препарат достаточно эффективен у лиц пожилого возраста. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных холинолитиков развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин. и продолжается в течение 5-8 часов. При ХОБ легкой степени назначение антихолинергических препаратов обычно бывает достаточно. Их назначают преимущественно в период ухудшения состояния. Длительность их применения при этом не должна быть менее 3-х недель. Аналогичен атровенту по механизму действия отечественный М-холинолитик – тровентол. Одна ингаляционная доза содержит 80 мкг вещества. Длительность действия препарата 3-6 часов.

При ХОБ средней и тяжелой степени холинолитики применяют постоянно. Оценка эффективности их использования при этом проводится через 3 недели. Уменьшение выраженности клинической симптоматики и увеличение ОФВ₁ на 15% и более за 3 недели характеризует эффективность применения ипратропиума бромида. У больных ХОБ 2 и 3 степени тяжести возможно увеличение дозы ингаляционных холинолитиков до 2-4 ингаляций 4 раза в день или применение холинолитиков в комбинации с β₂ – агонистами.

Препаратом, сочетающим в себе холинолитические и симпато-миметические свойства, является беродуал. Он представляет собой комбинациюсимпатомиметикафенотерола (50 мкг)ихолинолитика атровента (20 мкг). В этой комбинации суммируется эффект двух препаратов; при этом доза фентотерола в 4 раза меньше, чем в препарате беротек, что уменьшает побочное действие препарата и делает возможным его применение у пожилых пациентов, у которых ХОБ часто сочетается с ИБС. Комбивент: комбинация ипратропиу-ма бромида (20 мкг) и сальбутамола (100 мкг).

При применении симпатомиметиков следует помнить, что стимуляция симпатомиметиками α-адренорецепторов дистальных отделов дыхательных путей стимулирует бронхоконстрикцию, увеличивает секрецию серозных клеток за счет водного компонента, увеличивает выброс гистамина тучными клетками. Однако, плотность α-адренорецепторов значительно меньше, чем β₂–адренорецепторов. Раздражение же β₂-адренорецепторов вызывает расслабление бронхов за счет стимуляции выброса факторов релаксации из эпителия бронхов, уменьшение выброса гистамина, активацию мукоцилиарного клиренса. То есть эффект стимуляции β₂–адреноре-цепторов бронхов заключается в уменьшении воспаления, отека, продукции секрета.

Кстати, неэффективность или даже усугубление бронхообструк-тивного сидрома (так называемый “синдром рикошета”) при приеме симпатомиметиеов могут быть связаны с адренергическим дисба-лансом, который проявляется уменьшением числа β₂-адренорецеп-торов; их превращением в α-адренорецепторы; изменением их чувствительности к катехоламинам.

В зависимости от преимущественного действия на те или иные адренорецепторы все симпатомиметики подразделяются на универсальные, неселективные и селективные.

Универсальные симпатомиметики (адреналин, эфедрин) короткого действия препараты, воздействуют как наα-, так и на β₁ и β₂—адренорецепторы. В этой связи их применение может вызвыть тахикардию, артериальную гипертензию, гипергликемию и другие побочные эффекты. В связи с чем эти препараты не нашли применения при ХОБ.

Неселективные симпатомиметики стимулируют β₁ и β₂—адренорецепторы.

Изопреналин (новодрин, изадрин) применяются в виде таблетированной форме сублингвально по 5 и 10 мг; в ингаляционной форме по 0,4 мг в 1 дозе (макс. 3 вдоха), эффект наступает через 1-3 мин., длительность действия 1-1,5 часа; в ампулярной форме для внутривенного капельного введения 5 мг; в виде пролонгированной формы – таблетки совентрина по 30 мг сублингвально.

Орципреналин (алупент, астмопент). Основными недостатками препаратов является короткая продолжительность действия, что обусловливает многократность приема; низкая концентрация в ночное время. Активность препарата в 10 раз меньше, чем изопреналина. Применяется внутрь (таблетки 20 мг, 2% раствор по 10-20 капель 2-4 раза в день), в ингаляциях (1-2 дозы аэрозоля из расчета 0,00075г в одной дозе), подкожно, внутримышечно и внутривенно 0,05% раствор 1мл.

Осложнения, связанные со стимуляциейβ₁ адренорецепторов:

- тахикардия;

- нарушения ритма сердца;

- артериальная гипертензия;

- тремор;

- головная боль.

Основными симпатомиметическими препаратами в лечении ХОБ являются селективные β₂ - агонисты.

1. Сальбутамол (вентолин) один из самых безопасных в отношении влияния на сердечно-сосудистую систему (влияние на частоту сердечных сокращений в 7-10 раз меньше изадрина).

Применяется в ингаляционной форме. Эффект наступает через 4-5 минут, сохраняется до 4-5 часов.

Ингаляции проводятся с помощью ингалятора (100 мкг на 1 вдох; 1-2 вдоха не более 6 раз в сутки); небулайзера (5 мг в физиологическом растворе по 5-15 минут 4 раза в сутки); спинхаллера (порошок 400 мкг вводится 4 раза в сутки). При введении препарата небулайзером и спинхайлером достигается большая доступность к бронхам мелкого калибра и не требуется координации вдоха и введения препарата, представляется возможность введения высокой лекарственной дозы вещества, не выполнимой с помощью дозированного ингалятора.

В редких случаях возможны легкий тремор и головная боль.

Вольмакс – пролонгированная форма сальбутамола. (SR) с осмотически управляемым механизмом высвобождения препарата. 1 табл. (8 мг) х 2 раза в сутки.

Отечественный препарат сальбутамола сальтос: 1 табл. (6 мг) х 2 раза в день.

2. Феноторол (беротек) активнее сальбутамола, но у препарата в 10 раз большее сродство к β₁—адренорецепторам, что обусловливает высокую частоту побочных эффектов и непереносимость препарата. Беротек –100, ингаляции 1-2 вдоха 2-3 раза в день.

3. Тербуталин в2 раза активнее изадрина, но при этом в 4 раза слабее действие на сердечно-сосудистую систему. Ингаляции 1-2 вдоха (0,25 мг) 3- 4 раза в день. Табл. 2,5 – 5 мг х 3-4 раза в день.

4. Сальметерол (серевент) – пролонгироаванныйβ₂–агонист (продолжительность действия 12 часов). По действию на β₂-рецеп-торы он эффективнее всех других препаратов. Липофильность пре-парата в 10 000 раз больше, чем у сальбутамола. Благодаря этому молекула быстро проникает в мембрану клетки, и ее активная часть связывается с рецептором. В отличие от сальбутамола, связь сальметерола с рецепторами носит не конкурентный характер. Высокая β₂-селективность обеспечивает минимальный риск сердечно-сосудис-тых осложнений. Дозированный ингалятор 1-2 дозы (50 – 100 мкг) х 2 раза в день.

5. Комбинированный препарат дитэк: сочетание фенотерола 0,05 мг и кромогликата натрия (ингибитора выброса медиаторов из тучных клеток) 1,0 мг. Эффективнее обоих компонентов по отдельности. Дозироваггый ингалятор 2 дозы х 4 раза в день.

Существуют две противоположные точки зрения на лечение β₂ –агонистами. Одни исследователи считают, что применение этих препаратов в 2,5 раза увеличивают риск смерти. По данным других авторов их применение улучшает течение ХОБЛ.

Таблетированные формыβ₂ – агонистов рекомендуется применять в следующих случаях:

- тяжелое течение ХОБЛ;

- закупорка бронхов большим количеством секрета;

- необходимость длительного бронходилятационного эффекта;

- не возможность координированного вдоха с ингаляцией (у стариков, маленьких детей);

- необходимость получения максимального эффекта на уровне дистальных бронхов.

Метилксантины (теофиллин, аминофиллин) присоединяют к лечению ХОБ при неэффективности холинолитиков и β₂- агонистов. Механизмы бронходилятирующего эффекта метилксантинов следующие:

- блокада фосфодиэстеразы и увеличение накопления в тканях циклического аденозинмонофосфата, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов; при этом подавляется повышенная активность высокомолекулярной фракции цАМФ, которая появляется при бронхоконстрикции;

- снижение уровня внутриклеточного кальция за счет усиленного его захвата митохондриями;

- блокада синтеза простогландинов, уменьшение высвобождения гистамина из тучных клеток;

- повышение чувствительности β – адренорецепторов;

- блокада пуриновых рецепторов, являющихся конкурентными по отношению к аденозиновым.

- в последние годы бурно обсуждается вопрос об иммуномоду-лирующем действии теофиллина, выражающемся в повышении продукции интерферонов при его применении.

Следует иметь в виду факторы, влияющие на фармакокинетику метилксантинов (Табл. 5).

Таблица 5.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1141 | Нарушение авторских прав