АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиологическая диагностика

Плевральную жидкость принято разделять на транссудаты (следствие повышения проницаемости сосудов) и экссудаты (следствие воспалительных поражений плевры). Наличие жидкости в плевральной по­лости следует расценивать как показа­ние к торакоцентезу - самому надежно­му способу выяснения этиологии син­дрома.

Транссудаты прозрачны, не свертываются при стоянии, относи­тельная плотность их ниже 1015, а со­держание белка колеблется обычно от 5 до 15 г/л. К транссудатам относится жидкость, которая накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в орга­низме. Транссудаты возникают при цир­розе печени, бери-бери (дефицит вита­мина В₁), гипопротеинемиях, вызванных голоданием или повышенными потеря­ми белка через просвет желудочно-кишечного тракта, при сердечной недоста­точности и многих других болезнях, протекающих с повышением гидростатического давле­ния в венах большого и малого круга кровообращения (например, констриктивный перикардит), нефротическом синдроме, тя­желой анемии. Гидроторакс при перечис­ленных нарушениях водно-электролитного обмена и генерализованных нарушениях проницаемости капилляров чаще располагается в правой плевраль­ной полости. В наиболее тяжелых слу­чаях он развивается в обеих пле­вральных полостях. Преимущественное поражение правой плевральной полости отмечается и при многих других болез­нях (митральном стенозе, цир­розе печени, при которых транссудат может появляться и упорно локализоваться в правой плевральной полости в течение 2—3 лет до образования асцита). Левосторон­ний и двусторонний гидроторакс при циррозах печени встречается значитель­но реже.

Безусловно, каждый из перечисленных синдромов имеет свои причины; без выяснения которых не может быть поставлен этиологический диагноз синдрома. Следует особо подчеркнуть, что накопление транссудата в плевраль­ной полости может быть единственным признаком сердечной недостаточности.

Сочетание опухоли яичника с асцитом и гидротораксом, впервые описанное в 1937 г., получило название «синдром Мейгса». В настоящее вре­мя установлено, что не только фи­бромы, но многие доброкачественные и злокачественные опухоли яичников в 2-3% случаев осложняются асцитом и гидротораксом (чаще правосторон­ним). Удаление опухоли яичника всегда сопровождается исчезновением и асци­та, и гидроторакса. Не исключено, что асцит и гидроторакс при опухолях малого таза не всегда обусловлены метастазами опухоли, и поэтому их не следует однозначно оценивать как при­знаки безнадежности прогноза.

Подоб­ного рода явления описаны также при раке поджелудочной железы и забрюшинной лимфосаркоме.

Воспалительные поражения плевры сопровождаются образованием экссуда­та, который принято подразделять на:

· серозный (когда содержание лейкоцитов в 1 мл. крови ниже 10.000, эритроцитов – значительно менее 5.000),

· серозно-геморрагические (при содержании лейкоцитов в 1 мл. крови ниже 10.000, а эритроцитов – около 5.000),

· геморрагический - в тех случаях, когда в ка­ждом его миллилитре содержится более 5000 эритроцитов,

· гнойный - если в каждом его миллили­тре содержится более 10.000 лейкоцитов.

· хилезный (хотя хилезная жидкость скапливается в плевральной полости в большинстве случаев вне связи с вос­палением выстилающей ее плевры).

Экссудаты всегда опалесцируют, при стоянии образуют сгусток, относитель­ная плотность их более 1018, а содержа­ние белка превышает 30 г/л, часто до­стигая 50 г/л.

На­копление экссудата может быть един­ственным признаком болезни. Подобногo рода изолированные экссудаты можно отличить от изолированного транс­судата по внешнему виду, относитель­ной плотности и содержанию в них белка Опреде­ленное диагностическое значение имеют и цитологический состав экссудата, содержание в нем нейтрофилов, лимфоци­тов, эритроцитов, клеток мезотелия и т. д.

Нередкие в практической работе промежуточные цифры объяс­няются сосуществованием двух процес­сов, например транссудации жидкости в плевральную полость и воспаления листков плевры, как это часто встре­чается при инфаркте легкого у больного с сердечной недостаточностью. Следует заметить, что изменение числа эритроцитов в экссудате не имеет ре­шающего дифференциально-диагности­ческого значения. Выявление причины экссудата заметно облегчается при под­счете числа содержащихся в нем лимфо­цитов или слежении за скоростью его накопления после торакоцентеза. Осо­бенно быстрое накопление экссудата на­блюдается при злокачественных ново­образованиях и всех болезнях, протекающих с ателектазом сегмента или доли легкого.

Механический разрыв кровеносных сосудов плевры приводит к образова­нию гемоторакса, т. е. скоплению крови в плевральной полости. Вместе с тем, ге­моторакс становится в ряде случаев первым клиническим проявлением зло­качественного новообразования легкого, плевры либо метастазов опухоли в пле­вру. Помимо травмы грудной клетки, гемоторакс развивается также при суб­плевральной локализации обширного инфаркта легкого, прорыве в плевраль­ную полость аневризмы аорты и разрыве васкуляризованных плевральных сра­щений в момент образования спонтанного пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс чаще встречается у мужчин 20-40 лет. При не­своевременном оказании больным эк­стренной помощи, когда легкое длительно не расправляется, накапливаю­щийся в плевральной полости экссудат образует горизонтальный уровень, хо­рошо определяемый при рентгенологическом исследовании. Боль в груди и нарастание одышки являются первыми признаками спонтанного пневмоторак­са. Одышка в момент возникновения пневмоторакса выражена, как прaвило, весьма резко. Спустя сутки она прине­клапанном пневмотораксе заметно уменьшается или исчезает.

Образование расслаивающей ане­вризмы аорты сопровождается нестерпи­мой болью, главным образом в спине. Характерна также иррадиация боли по ходу аорты и ее ветвей, т. е. в боковые поверхности грудной клетки, живот, нижние конечности. Кровоизлияние из расслаивающей ане­вризмы нисходящей аорты чаще происходит в левую плевральную полость, заднее средостение или левое легкое. Клиниче­ская картина расслаивающей аневризмы аорты складывается из очень острого болевого синдрома, постепенно усили­вающейся одышки, обусловленной нарастающим сдавлением легкого изливающей­ся в полость плевры кровью, и быстро нарастающей анемии. Воздух в пле­вральной полости при этом не появляется. Иногда отмечается распро­странение гематомы из средостения к основанию шеи.

Термином «хилоторакс» обозначают скопление в плевральной полости хилезной или псевдохилезной жидкости.

Хилезная жидкость попадает в плевраль­ную полость из млечных сосудов, а чаще из разорвавшегося грудного лимфатического протока. Она содержит большое коли­чество нейтрального жира и жирных кислот, поэтому хорошо окрашивается суданом-III. Холестерин в ней содер­жится в очень малом количестве.

Псевдохилезная жидкость образуется под влиянием жировой дегенерации злокачественных клеток. Она богата холестери­ном и лецитином и содержит лишь не­большое количество нейтрального жи­ра. По цвету она подобна хилезной жидкости, но легко отличается от нее при окраске суданом -III.

Травма является самой частой причи­ной хилоторакса. В большинстве слу­чаев накопление хилезной жидкости в плевральной полости отмечается спу­стя 5 - 7 дней после травмы или опера­тивного вмешательства. В течение ука­занного времени хилезная жидкость изливается из разорванного сосуда в средостение, откуда прорывается обы­чно в левую плевральную полость. В момент прорыва развивается синдром острой дыхательной недостаточности. Среди нетравматических причин хилоторакса в порядке убывания частоты выделяют:

· рак бронха и его метастазы,

· туберкулез лимфатических узлов со сдавлением грудного протока,

· лимфогранулематоз,

· паразитарные поражения лимфатиче­ских сосудов, из которых наиболее рас­пространены шистоматоз и филяриидозы.

Приблизительно в 1/3 случаев причина хилоторакса остается неизвестной.

В последние десятилетия для борьбы с почечной недостаточностью и коррек­ции нарушений водно-электролитного состава крови широко применяют перитонеальный диализ. Прибли­зительно в 6 % случаев он осложняется гидротораксом. Полагают, что жид­кость поступает в плевральную полость через лимфатические сосуды, проходя­щие через диафрагму. Характерно, что жидкость в правой плевральной поло­сти накапливается в 4 раза чаще, чем в левой.

Микседема нередко осложняется накоплением жидкости в полости пери­карда, однако известны случаи одновременного скопления жидко­сти в перикарде и в плевральных поло­стях. Описана микседема с изолиро­ванным гидротораксом.

Содержание белка в перечисленных случаях гидроторакса не является по­стоянно низким. В некоторых случаях сердечной недостаточности, микседемы, цирроза печени и других болезней со­держание белка в плевральной жидкости может колебаться от 25 до 30 г/л. Такую жидкость можно рассматривать, очевидно, как транссудат или экссу­дат.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) всегда является осложнением какого-ли­бо другого заболевания. В практике те­рапевта самой частой причиной гнойно­го плеврита является бактериальная пневмония. Клиническая картина гной­ного плеврита всегда тяжелая. Она складывается из:

§ высокой, неправильного типа лихорадки с повторными озноба­ми и потами,

§ тяжелой интоксикации,

§ быстро нарастающего исхудания и упадка сил.

§ характерного высокого лей­коцитоза со сдвигом влево (нередко до миелоцитов),

§ быстрого развития прогрес­сирующей гипохромной анемии,

§ СОЭ достигает 40 - 60 мм/час.

Эмпиемы при пневмококковых и стрептококковых пневмониях развиваются либо в остром периоде болезни, либо вскоре после ее окончания. Возникновение эмпиемы вполне вероятно в тех случаях пневмо­нии, когда применение полных доз адек­ватного антибиотика сопровождается только кратковременным падением тем­пературы тела. Над пораженной долей легкого и над основанием легких опре­деляется тупой перкуторный звук, в зо­не которого может выслушиваться бронхиальное дыхание. На основании результатов физических исследований этих больных создается впечатление, что разрешение пневмонии задержи­вается «на стадии бронхиального дыхания». Содержание лейкоцитов в перифе­рической крови остается высоким. Окончательный диагноз устанавливают по результатам торакоцентеза. Диа­фрагма на стороне поражения заметно поднимается кверху, поэтому пункцию плевральной полости следует произво­дить приблизительно на 1- 2 см ниже верхней границы тупости.

Эмпиема плевры может присоеди­ниться к легочному нагноению (на­гноившейся легочной кисте, абсцессу или гангрене легкого: расплавление легочной ткани приводит иногда к прорыву абсцесса в плевраль­ную полость. Через образовавшийся та­ким образом бронхоплевральный свищ полость абсцесса сообщается с пле­вральной полостью; нередко образуется пиопневмоторакс, который диагностируют по появлению в плевральной полости воздуха и горизонтального уровня жид­кости). Диагноз основы­вается на тех же признаках, что и диаг­ноз постпневмонической эмпиемы. Пле­вральный экссудат в подобных случаях имеет гнилостный запах. Если эмпиема вызвана анаэробными бактериями, то посев плеврального экссудата оказы­вается стерильным, так как посевы обы­чно производят на питательные среды для аэробных культур.

Туберкулез легких иногда осложняет­ся эмпиемой плевры вследствие расплавления и прорыва в плевральную по­лость казеозных очагов. В гное микобактерии туберкулеза обнаруживают ча­сто в виде чистой культуры. В прошлом эмпиема была частым осложнением ис­кусственного пневмоторакса. В настоя­щее время самой частой причиной ту­беркулезной эмпиемы плевры является спонтанный пневмоторакс при актив­ном туберкулезе легких. Иногда тубер­кулезная эмпиема может длиться года­ми, не вызывая особых жалоб, в неко­торых случаях она протекает как острое заболевание с высокой лихорадкой и тя­желой интоксикацией. Как и при эмпие­мах другого происхождения, гной при туберкулезной эмпиеме плевры может вызвать расплавление легочной ткани и прорваться в бронх с образованием свища. Клинически это проявляется откашливанием большого количества гнойной мокроты. Диагноз туберкулез­ной эмпиемы имеет большое практиче­ское значение, так как заболевание тре­бует применения специфических мето­дов лечения.

Рак бронха нередко осложняется пневмонией (пневмонитом) в ателектатическом сегмен­те легкого. Эта пневмония (как и всякая другая) может осложняться эмпиемой.

Иногда эмпиема развивается как ослож­нение травматического гемоторакса. Чаще это возникает при проникающих травмах грудной клетки. В некоторых случаях септикопиемии легкие оказы­ваются местом септических эмболов. В подобных случаях может наблюдать­ся развитие двусторонней эмпиемы.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще сопровождаются развитием серозного плеврита, но иногда (при особо виру­лентной инфекции) может возникать и эмпиема. Поддиафрагмальный абсцесс всегда протекает с выраженным повышением купола диафрагмы и выпотом в пле­вральную полость на пораженной сто­роне. Данные физического исследования в подобных случаях могут ничем не отличаться от таких данных при экссудативном плеврите. Пункцию плевраль­ной полости следует производить при этом вблизи от верхней границы тупо­сти.

Абсцессы печени, развив­шиеся как осложнение амёбиаза, гной­ного холецистита или оперативных вме­шательств в брюшной полости, тоже могут привести к эмпиеме правой пле­вральной полости.

В редких случаях эм­пиема плевры развивается как осложне­ние эхинококка легких или как одно из проявлений актиномикоза.

Острая пневмония может осложнить­ся как эмпиемой, так и абсцессом лег­ких. Правильная диагностика этих ос­ложнений имеет большое практическое значение, так как позволяет воздержать­ся от парацентеза и тем самым пред­упредить инфицирование плевральной полости. Рентгенологическое исследова­ние позволяет легко отдифференцировать абсцесс легкого от экссудативного плеврита. Кашель с отделением зловон­ной мокроты часто наблюдается при абсцессе легких и его может не быть при эмпиеме плевры. Описанные выше характерные данные перкуссии и аускультации констатируют только при эмпиеме плевры.

Сравниваемые болезни резко отли­чаются друг от друга по анамнезу и со­стоянию брюшной полости. Как уже указывалось, поддиафрагмальный абс­цесс всегда является второй болезнью. Он возникает как одно из осложнений септического процесса, гнойных заболе­ваний органов брюшной полости, пери­тонита, операций (особенно на верхнем этаже брюшной полости), нагноившейся гематомы брюшной полости. Эмпиема плевры является осложнением пневмо­ний и инфекционных болезней, пора­жающих главным образом органы груд­ной клетки.

Туберкулез в настоящее время остается одной из причин частых причин экссудативного плеврита у взрослых. Приблизительно в 75% слу­чаев болезнь начинается остро и в первые дни напоминает крупозную пневмонию: внезапно появляется боль в боку, лихорадка (до 39˚ С) постоянного типа, общая слабость (иногда выражена так же резко, как и при пневмонии, но общее состояние больного может меняться незначитель­но; несмотря на высокую температуру, больной может сам прийти к врачу и подробно рассказать о своем заболевании). Экссудативный плеврит может начаться остро, но без потрясающего озноба. Значительно реже экссудативный пле­врит туберкулезной этиологии на­чинается незаметно. На фоне субфебри­литета появляются быстрая утомляе­мость, легкая плевральная боль, сухой кашель, исхудание. Экссудативный пле­врит может быть единственным про­явлением туберкулеза, но чаще имеются одновре­менно и легочные проявления болезни. Пле­вральная жидкость может быть геморрагической, но в большинстве случаев она соломенно-желтою цвета, прозрач­ная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. В поздних стадиях болезни лимфоциты могут составлять 70% от клеточного состава экссудата. В ранних стадиях болезни в экссудате нередко определяются нейтрофилы, иногда составляющие 20—30% клеточного состава экссудата. Более высокого содержания нейтрофилов в туберку­лезных экссудатах не бывает.

Характерными признаками туберку­лезного плеврита считаются поражение только одной плевральной полости и высокое содержание лимфоцитов в плевральном экссудате при положительной реакции Манту. Однако ука­занные критерии дают основание только предполагать туберкулезную этиологию плеврита. Окончательный диагноз может быть поставлен лишь после вы­деления культуры микобактерий тубер­кулеза из экссудата или после нахожде­ния характерных гранулем в получен­ном при биопсии кусочке плевры.

Экссудативный плеврит как осложне­ние бактериальной пневмонии встречается в любом возрасте. Вирусные пневмонии осложняются экссудативным плевритом редко. Постпневмонические плевриты могут быть как серозными, так и гнойными. В большинстве случаев они оказываются серозными с неболь­шим или умеренным количеством экссу­дата. При исследовании этих больных одновременно с признаками плеврита удается обнаружить и остаточные явле­ния пневмонии. Обычно плевральный выпот самопроизвольно исчезает вскоре после разрешения пневмонии.

В клеточном составе экссудата в пер­вое время преобладают лимфоциты. Ес­ли разрешение плеврита затягивается, в экссудате постепенно нарастает число нейтрофилов. Гнойные плевриты разви­ваются чаще всего после стрептококко­вой пневмонии, которая, к счастью, встречается редко. У детей гнойные плевриты нередко наблюдаются в связи со стафилококковой инфекцией, а у стари­ков — в связи с пневмонией, вызванной палочкой Фридлендера. В редких слу­чаях экссудативный плеврит присоеди­няется к диплококковой пневмонии, од­нако, из-за большого числа таких пнев­моний врач наблюдает эти плевриты чаще, чем постстрептококковые. Экссу­да-тивный плеврит изредка возникает при других бактериальных пневмониях и паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, амёбиаз и т. д.).

В последнее время чаще стали встре­чаться плевриты, обусловленные злока­чественными опухолями, особенно метастазами рака. Это объясняется, ве­роятно, более пожилым возрастом ос­новного контингента больных и большей успешностью хирургического ле­чения первичных опухолей. Плевраль­ная жидкость может быть серозной или серозно-геморрагической, плотность ее обычно колеблется от 1015 до 1018, т. е. она может быть как транссудатом, так и экссудатом. Скопление жидкости в плевральной полости обусловлено по­ражением опухолью плевральных листков в сочетании с блокадой путей отто­ка плевральной жидкости при метаста­зах опухоли в лимфатические узлы легкого или средостения. Сдавление опухолью или ее метастазами грудного лимфатического протока приводит к по­ступлению в плевральную полость хилезной жидкости.

Плевральная жидкость при лимфо­гранулематозе накапливается главным образом вследствие инфильтрации плев­ры опухолевой тканью. Блокада пу­тей оттока жидкости из плевры при этих заболеваниях играет только вспо­могательную роль. Причинная связь плеврального экссудата с лимфограну­лематозом может предполагаться в тех случаях, когда у больного удается выя­вить увеличение лимфатических узлов корня легкого или средостения и при­знаки поражения самого легкого. Окон­чательный диагноз устанавливают по результатам биопсии лимфатического узла.

Плеврит при первичном раке бронха может быть серозным или серозно-геморрагическим. Опухоли, локализо­ванные в корне легкого, осложняются плевритом весьма редко. Опухоль, исхо­дящая из эпителия бронхиол, примерно в 8 % случаев осложняется плевритом, развивающимся всегда на пораженной стороне. Первичная опухоль нередко оказывается весьма незначительного размера и может быть обнаружена только, на томограммах. Иногда ее совсем не удается выявить. Метастазы опухоли в лимфатические узлы средо­стения и в корень легкого нередко имеют значительные размеры. Перифе­рическая опухоль в некоторых случаях распространяется до самой плевры. Ес­ли она вызывает стеноз бронха, то в ателектатическом сегменте нередко возникает пневмония. Окончательный диагноз ставят по результатам диагно­стической бронхоскопии. Менее надеж­ным признаком является нахождение клеток злокачественной опухоли в мо­кроте или в плевральной жидкости.

Метастазы рака в плевру приводят к развитию серозного плеврита только при одновременном поражении путей оттока жидкости в лимфатических узлах средостения, паренхимы и корня легко­го. Плевральная жидкость при метастатическом плеврите всегда содержит большое количество белка, относитель­ная плотность ее часто оказывался вы­ше 1018. При метастазировании рака из печени и поджелудочной железы наблю­даются, как правило, двусторонние пле­вриты. Предположительный диагноз метастатического ракового плеврита может быть поставлен после выявления первичной опухоли. Верифицированный диагноз возможен только после обнару­жения раковых клеток в плевральной жидкости или метастазов злокачествен­ной опухоли при диагностической торакотомии.

Первичная мезотелиома плевры мо­жет быть локализованной и диффузной. Локализованная мезотелиома относится к числу доброкачественных опухолей. Она редко осложняется экссудативным плевритом. На рентгенограмме она представляется в виде гомогенной тени с четкими краями, располагающейся на периферии легкого. Диффузная мезотелиома является злокачественной опу­холью и всегда осложняется геморраги­ческим плевритом, для которого харак­терно быстрое накопление жидкости после торакоцентеза. Несмотря на боль­шое количество жидкости в пле­вральных полостях, органы средостения обычно не смещаются, что объясняется малоподвижностью диффузно утолщен­ной плевры. Окончательный диагноз ставят по результатам биопсии плевры или по обнаружению в экссудате харак­терных клеток опухоли.

Диффузные болезни соединительной ткани могут осложняться скоплением жидкости в плевральных полостях, но экссудативный плеврит развивается только при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Жидкость в плевральной полости при других диф­фузных болезнях соединительной ткани появляется вследствие присоединения сердечной недостаточности, а не первич­ного поражения плевры.

Серозные плевриты при СКВ чаще бывают двусторонними. Односторонний плеврит обы­чно оказывается левосторонним. В очень редких случаях экссудативный плеврит становится первым признаком СКВ. В боль­шинстве случаев экссудативный плеврит при СКВ разви­вается одновременно с экссудативным перикардитом или миокардитом Серд­це всегда увеличено, характерно бы­строе увеличение его размеров в связи с накоплением экссудата в полости пе­рикарда. Диагноз люпоидного плеврита может быть поставлен только у больно­го, страдающего СКВ, т. е. в том случае, если у него выявлено многосистемное поражение и обнаружены клетки красной волчанки. Экссудативный плеврит при РА иногда возникает у мужчин среднего возраста через некоторый срок после начала суставного синдрома. Об экссудативном плеврите при периодической болезени следует думать при верификации легочного ее варианта.

При очень тяжелом течении ревматизма иногда развиваются экссудативные (обычно геморрагические) пле­вриты, нередко сочетающиеся с поражением серозных оболочек легких, перикар­да, суставов, брюшины и признаками ак­тивного миокардита.

Экссудативные плевриты могут быть также следствием легочных инфарктов, которые нередко развиваются в старче­ском возрасте при сердечной недоста­точности, после переломов костей, по­сле операций или во время длительного пребывания в постели по поводу како­го-либо тяжелого заболевания. Часто у этих больных не находят никаких ис­точников эмболий. В начале возникает плевральная боль в грудной клетке, со­четающаяся с одышкой, затем через 1-2 дня могут присоединиться крово­харканье и лихорадка. Выраженность последних зависит от величины инфарк­та легкого. Над областью инфаркта вы­слушивается шум трения плевры, вскоре исчезающий. Небольшой экссудат рас­сасывается самопроизвольно. Даже об­ширные экссудаты после торакоцентеза обычно не накапливаются.

Термином эозинофильный плеврит иногда обозначают серозные экссудативные плевриты с высоким содержанием эозинофилов, осложняю­щие течение пневмонии (на одном из этапов их развития в серозном экссуда­те появляется большое число эозинофилов). Экссудаты с высоким содержанием эозинофилов отмечаются иногда в связи с эозинофильными инфильтратами в легких и при узелковом периартериите.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 985 | Нарушение авторских прав