АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор антибиотика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму

Длительность эффективной антибактериальной терапии больно-го с пневмонией обычно составляет 7 –10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения в течение 48-72-х часов, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести фтрорхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.

Выбор антибактериальной терапии с учетом особенностей

клинической симптоматики.

Важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти 2-го поколений действуют как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Однако, цефалоспорины 3-го поколения эффективны в отношении гораздо более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной флоры. Из препаратов 1–го поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К препаратам 2-го поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефотоксин (бонцефин) и др. 3-е поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом (клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).

Как уже отмечалось, госпитальную пневмонию чаще всего вы-зывают грамотрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому, в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам (гентамицин тобрамицин, амикацин), либо цефалоспоринам 3-го поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазрезистентными пенициллинами (оксациллином, аугментином) или цефалоспоринами.

Аспирационные пневмонии пости всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспориноы 3-го поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).

У больных с иммнодефицитными состояниями выбор антибак-териальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение амногли-козидов и современных цефалоспоринов.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении большинства грамотрицательных микроор-ганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают умеренной активностью в отношении стрептококков, энтерококков и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам прихламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препарат активен, прежде всего, в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Имипенем – антибиотик из группы карбапенемов, высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключением Enterococcus taecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

До последнего времени при лечении распростаненных (внегоспитальных) пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины: бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин+клавулоноваяч кислота, котора обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой).

Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактерицидному действию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. и пенициллинов.

Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, число которых достигает 30%.

И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больных гиперчувствительность к препаратам этого класса.

Всвязи с чем все большее внимание привлекают к себе макролиды, поскольку они высоко эффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных пневмотропных возбудителей, как: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp.

Однако, эталонный антибиотик группы макролидов – эритромицин - в силу его низкой стабильности в кислой среде и, как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка утрачивает свое прежнее клиническое значение. К недостаткам эритромицина следует отнести и его быстрое выведение из организма и, поэтому, необходимость 3-4-кратного его приема в течение дня.

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов – ровамицин, рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и среднетяжелого течения.

При тяжелом течении пневмонии также возможно их назначении: например, первоначально (в течение 2-3-х дней) ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь. Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину.

Еще одним преимуществом ровамицина является отсутствие взаимодействия с теофиллином, что исключает риск передозировки последнего при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членные макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Применение антибиотиков должно проводиться в адекватных дозах, кратность их применения – с учетом особенностей фармокодинамики.

Особого внимания заслуживают вопросы этиотропного лечения пневмоний у пожилых. Это связано со своеобразием этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет, с возрастными изменениями многих органов и тканей, определяющими снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микробов и противостоять развитию инфекционного процесса.

Эти факторы можно условно разделить на общие и локальные. К общим относятся: дегидратация, снижение массы тела, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности IgM и функции Т- лимфоцитов), нарушения микроциркуляции, нарушения сознания, недостаточная личная гигиена.

Локальные факторы со стороны дыхательных путей: атрофия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, снижение вен-

тиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшенипе активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1033 | Нарушение авторских прав