АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Чувствительность возбудителей инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам
В данном разделе приведены данные о чувствительности бактериальных возбудителей ОРЗ к антибиотикам. Соответствующие разделы, посвященные обоснованию противовирусной и антибактериальной терапии (см. разделы 8.1 и 8.2), приведены ниже.
При оценке лекарственной чувствительности респираторных патогенов необходимо различать внебольничные заболевания и инфекции, развившиеся в стационаре - внутрибольничные, а также на фоне или вскоре после лечения антибиотиками. В первом случае можно ожидать чувствительные формы возбудителей, во втором - резистентные. Спектр чувствительности основных возбудителей ОРЗ к оральным антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении этих инфекций, приведен в табл. 3.
В отличие от многих стран мира, в России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам и цефалоспоринам, в несколько меньшей степени - к макролидам, что позволяет использовать эти группы антибиотиков при лечении внебольничных инфекций.
Таблица 2. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей бактериальной этиологии у детей
| Возбудитель
| Число серотипов
| Основные серотипы
| Основные синдромы поражения дыхательных путей
| Другие синдромы
| Эпидемиология
| Streptococcus pneumoniae
|
| 1-11,14, 18,19,23
| Отит, синусит, пневмония, конъюнктивит
| Менингит
| Носительство у 16% здоровых детей раннего возраста, заболевания учащаются зимой и весной
| Streptococcus haemolyticus
|
| Группа А
| Тонзиллит (чаще у детей старше 5 лет), отит
| Пневмония, рожа, импетиго
| Учащение тонзиллита весной
| Haemophilus influenzae капсульная
|
| В основном, тип b
| Эпиглоттит, пневмония
| Менингит, фасциит
| Носительство у 5% детей раннего возраста
| Haemophilus influenzae бескапсульная
| 8 биотипов
| Нетипируемая
| Синусит, отит, конъюнктивит
| Пневмония
| Носительство: менее 10% у детей до 6 мес, 30-60% у детей 2-6 лет
| Moraxella catarrhalis
|
|
| Отит, синусит (в основном, у получавших ранее антибиотики)
| Пневмония у недоношенных детей
| Большинство штаммов выделяет лактамазу, чаще вызывает заболевания у получавших антибиотики
| Staphytococcus aureus
| 5 групп, 23 фаготипа
| Отит,гнойный синусит, пневмония
| Часто - внутрибольничные инфекции, в т.ч. устойчивые к метициллину
| Носительство (вход в нос, влажные участки тела) у детей 1 -го года до 90%, в раннем возрасте - 30-50%
| Mycoplasma pneumoniae
|
|
| Ринофарингит, бронхит, конъюнктивит
| Атипичная пневмония (дети старше 5 лет)
| Пик заболеваемости осенью, учащение каждые 5 лет
| Chlamidophilla trachomatis
|
| B, D-K
| Конъюнктивит, бронхит, пневмония у детей 0-6 мес
| Генитальная инфекция у подростков
| Перинатальное инфицирование грудных детей, половое -у подростков
| Chlamidophilla pneumoniae
|
|
| Фарингит, тонзиллит, лимфаденит, бронхит
| Пневмония, отит
| Носительство у 5% детей, чаще в коллективах
| Chlamidophilla psittaci
|
|
| Пневмония
|
| Заражение от инфицированных птиц
|
Таблица 3. Спектр чувствительности основных возбудителей бактериальных ОРЗ к наиболее часто используемым оральным антибактериальным препаратам
| Препараты
| Streptococcus pneumoniae
| Streptococcus pyogenes
| Haemophilus influenzae
| Moraxella catarralis
| Микоплазма,хламидии
| При внебольничных инфекциях; У больных, не получавших ранее антибиотики
| Амоксициллин
| +++
| +++
| +++
| +
| --
| Феноксиметил-бензатин-пенициллин
| +++
| +++
| --
| --
| --
| Азитромицин
| +++
| +++
| +++
| +++
| +++
| Макролиды
| +++
| +++
| --
| +++
| +++
| Доксициклин (старше 8 лет)
| +++
| +++
| ++
| --
| +++
| Цефалексин, Цефадроксил
| ++
| +++
| --
| --
| --
| Ко-тримоксазол
| --
| +
| --
| --
| --
| У ранее получавших (в течение 1 мес до болезни) антибиотики больных
| Амоксициллин/клавуланат
| +++
| +++
| +++
| +++
| -
| Цефуроксим-аксетил
| +++
| +++
| +++
| +++
| -
| Цефаклор
| ++
| +++
| ++
| +
| -
|
Стрептококки группы А также сохраняют практически полную чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам. Широкое применение макролидных антибиотиков в последние годы послужило причиной появления и распространения резистентных к макролидам штаммов пневмококка (в среднем по России 6,2%, в мире до 30-40%) и стрептококков группы А (в среднем по России 12-17%, в мире до.30—40%). В отношении ко-тримоксазола (Бисептол) большинство штаммов пневмококка и стрептококка приобрели устойчивость, что делает этот препарат непригодным для лечения ОРЗ. Пневмококки и стрептококки группы А полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, так что монотерапия ими внебольничных инфекций недопустима.
Более 95% штаммов бескапсульной Н. influenzae в России чувствительны к амоксициллину и ампициллину, в еще большей степени - к защищенным пенициллинам, в частности амоксициллину/клавуланату (Аугментин), а также цефуроксиму (Зинацеф), цефуроксим-аксетилу (Зиннат), цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам, левомицетину и рифампицину. Макролиды не создают в крови достаточных для подавления Н. influenzae концентраций. Как следствие, этот микроорганизм утратил чувствительность к эритромицину, она крайне низка у него и по отношению к «новым» макролидам - роксит-ромицину, спирамицину, мидекамицину, джосамицину. Азитромицин in vitro подавляет рост Н. influenzae, хотя есть многочисленные сообщения о его низкой клинической эффективности при этой инфекции.
До 98-100% штаммов М. catarrhalis выделяют пенициллиназы, но этот возбудитель чувствителен к защищенным пенициллинам, «новым» макролидам, цефтриаксону, аминогликозидам, левомицетину и рифампицину.
Внебольничные штаммы стафилококков сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (Аугментин), линкомицину, цефазолину, цефтриаксону, макролидам, рифампицину.
Большинство анаэробных кокков чувствительны к пенициллинам, бактероиды - к клиндамицину и линкомицину. однако в настоящее время препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Сочетание
этих препаратов с метронидазолом повышает бактерицидный эффект и предупреждает развитие рецидивов.
М. pneumoniae чувствительна к эритромицину и другим макролидам, тетрациклинам, в меньшей степени -к линкомицину.
Все хламидии чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Возбудитель коклюша чувствителен к макролидам и амоксициллину, которые, однако, эффективны только при раннем начале лечения.
Легионеллы чувствительны к макролидам (эритромицин в/в), офлоксацину и рифампицину.
Пневмоцисты чувствительны к ко-тримоксазолу и пентамидину.
Для лечения глубокой кандидозной инфекции используется флуконазол (Дифлюкан), амфотерицин В.
При внутрибольничных инфекциях чувствительность аутофлоры зависит от того, какой антибиотик получал больной до заболевания, а чувствительность больничной флоры - от эпидемиологической обстановки в стационаре и принятых в нем схем антибактериальной терапии.
Таблица 4. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии
| Терапия
до пневмонии
| Вероятный возбудитель
| Рекомендуемые препараты
| Не проводилась
| Как при внебольничной пневмонии
| Выбор препарата, как при внебольничной инфекции
| Пенициллин, ампициллин
| Стафилококк
| В/в, в/м: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин
| Микоплазма
| Внутрь: макролид
| Цефалоспорин 1 поколения, оксациллин, линкомицин
| E.coli, другая грам-отрицательная флора, резистентный стафилококк
| Внутрь, в/в: защищенные пенициллины В/в, в/м: аминогликозид, цефалоспорин 2-3 поколения, ванкомицин
| Аминогликозид
| Пневмококк или резистентная грам-отрицательная флора, резистентный стафилококк
| В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: цефтриаксон, карбапенем, ванкомицин, уреидопенициллины, рифампицин, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
| Аминогликозид + цефапоспорин 2-3 поколения
| Псевдомонады, серрация, другая грам-отрицательная флора
| Парентерально: карбапенем, азтреонам, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
| Резистентный стафилококк
| Ванкомицин, рифампицин
| * Гентамицин 15 мг/кг/сут, амикацин 30-50 мг/кг/сут
|
Поэтому крайне важно, приступая к лечению, собрать антибактериальный анамнез. Представители обычной в этих случаях кишечной флоры могут быть чувствительны к цефалоспоринам 2-3 поколений, аминогликозидам. Однако они быстро развивают резистентность и к этим препаратам, поэтому подбор антибактериального средства следует осуществлять на основании антибиотикограммы.
Эмпирически назначают препараты широкого спектра: амоксициллин/клавуланат (Аугментин в/в с последующим переходом на оральный прием), аминогликозид в комбинации с цефалоспорином. При псевдомонадной инфекции могут быть эффективны противопсевдомонадные цефалоспорины: цефтазидим (Фортум) и цефоперазон (Дардум), защищенные пенициллины (тикарцил-лин/клавуланат - Тиментин), реже - уреидопенициллины. При неэффективности последних применяются карбапенемы.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 753 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 |
|