АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обструктивные формы бронхита. Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» от­носятся практически к одной и той же форме бронхита

Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» от­носятся практически к одной и той же форме бронхита, имеющей лишь клинические различия. Эти термины применимы, в основном, к детям первых 4 лет жизни, у которых большинство обструктивных форм бронхитов обусловливают РС-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции, остальные вирусы вызывают не более 20% слу­чаев. У старших детей в развитии обструктивного брон­хита играют роль также микоплазменная инфекция и Chl. pneumoniae.

Своеобразие клинической картины у грудных детей (часто имеющих антитела к PC- и парагриппозному виру­сам), редкость развития пневмонии (менее 1%) позволя­ют рассматривать бронхиальную обструкцию как реак­цию, защищающую легкие от попадания бактерий из верхних дыхательных путей. Как и всякая защитная ре­акция, обструкция может сама стать источником серьез­ных расстройств, в этом она не отличается от других бо­лезней адаптации. Характерно, что при гриппе пораже­ние слизистой оболочки бронхов обычно не сопровожда­ется обструкцией, и бактериальная пневмония развива­ется особенно часто.

Обструктивный бронхит. Проявляется выраженным затруднением дыхания вследствие, в основном, бронхоспазма, удлинением выдоха, на фоне которого выслуши­ваются свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии. Мелкопузырчатые влажные хри­пы, крепитация выслушиваются в половине случаев. У 10-15% больных трудно дифференцировать обструктив­ный бронхит с бронхиолитом. Для обструктивного брон­хита характерны сухой, редкий кашель, субфебрильная температура, общее состояние нередко страдает мало. Частота дыхания - 50, реже 60-70 в 1 мин. Уровень газов крови изменяются не резко. На рентгенограмме опреде­ляется вздутие легких, в общем анализе крови - показа­тели характерные для вирусной инфекции.

Эпизод обструктивного бронхита отличается от при­ступа астмы, в основном, постепенным развитием об­струкции. При последующем наблюдении ребенка может оказаться, что это был дебют бронхиальной астмы, при­ступы которой также часто возникают на фоне ОРВИ.

Бронхиолит чаще развивается как первый обструк­тивный эпизод на 3-4 день нетяжелой поначалу ОРВИ. Обструкция у этих больных связана, в основном, с отеч­ностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом. Хара­ктерны одышка (часто до 70 и более в 1 минуту), затруд­нение выдоха, раздувание крыльев носа, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном, периоральный цианоз. При тахипноэ удлинение выдоха может от­сутствовать. РаО2 нередко снижается до 55-60 мм рт. ст., РаС02 чаще снижено (гипервентиляция). Рентгенологи­чески определяют вздутие легких и усиление бронхо-сосудистого рисунка; при наличии мелких ателектазов и очаговых теней (что встречается редко) небоходимо ис­ключить пневмонию.

Обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается и полностью исчезает на 7—10 день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и наличие тени на рентгенограмме.

Облитерирующий бронхиолит обычно имеет аденовирусную (3, 7 и 21 типа) этиологию и отличается край­ней тяжестью течения и высокой частотой хронизации. В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов, сопровождающееся экссудацией и появлением характерных крупных клеток в паренхиме легких (адено-вирусная пневмония). В пораженном участке развивает­ся эндартериит с сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. Исход процесса - склероз доли или целого легкого, но чаще происходит облитерация бронхиол и артериол с сохранением воздушности дистрофичной невентилируемой легочной ткани с рентгологическими признаками «сверхпрозрачного легкого».

Симптоматика острого периода характеризуется рез­кими дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры. При аускультации определя­ется масса мелкопузырчатых хрипов, часто асимметрич­ных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Хара­ктерны гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В клиническом анализе крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этом периоде заболевания на рентгенограмме видны обширные, чаще односторонние, мягкотеневые сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы.

Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 недель, что часто требует проведения ИВЛ. Прогностически неблагоприятным является сохранение об­струкции после нормализации температуры.

Рисунок 2. Алгоритм лечения обструктивного бронхита

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: Симпатомиметик (аэрозоль, внутрь) и/или эуфиллин (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки

Во втором периоде, который длится 3—4 недели, определяются хри­пы, свистящий выдох на стороне поражения, обструкция аускультативно может напоминать астматический приступ. Дыхательная недостаточность сохраняется, свиде­тельствуя о стойких изменениях в легком, эволюция ко­торых приводит уже через 6-8 недель к феномену сверх­прозрачного легкого.

Лечение обструктивных форм бронхитов в связи с отсутствием этиотропных средств симптоматическое. Действующий на PC-вирус рибавирин дорог и не лишен побочных действий, его применяют лишь в США для ле­чения глубоко недоношенных детей и находящихся на ИВЛ больных.

Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, поскольку на бронхоспазм и облитерацию бронхов они не влияют и могут лишь уси­лить сгущение слизи. При обилии вязкой слизи использу­ют муколитики.

Для снятия обструкции (рис. 2) применяют бронхолитики, однако если она выражена незначительно их вве­дение необязательно. Предпочтительны симпатомиметики (см. раздел 8.3). Эуфиллин (4-5 мг/кг на прием, 15-20 мг/кг/сут) менее эффективен и вызывает в 50% случаев побочные эффекты. При неэффективности симпатомиметиков (а при бронхиолите - вместе с ними) вве­дение кортикостероидов оправдано их противовоспали­тельным действием. Помощь при неотложных состояни­ях - см. раздел 5.5. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15—20 в 1 минуту, умень­шению втяжений межреберий, снижению интенсивности экспираторных шумов.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

При облитерирующем бронхиолите антибиотики не пре­дотвращают облитерации бронхиол. Стероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствуют более быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных изменений. Лечение токсикоза проводят по общим правилам, вводя по возможности мини­мум жидкости внутривенно. Введение гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут на высоте заболевания вполне оправдано. Во вто­ром периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно -вибрационный массаж и постуральный дренаж.

Течение и прогноз. Хотя эпизод обструктивного брон­хита может напоминать астматический приступ, у боль­шинства детей обструкция не повторяется или повторя­ется 1-2 раза только на фоне ОРВИ. Факторами риска повторного появления эпизодов обструкции и развития бронхиальной астмы являются:

• наличие аллергии у ребенка или его родителей;

• уровень IgE выше 100 МЕ/л;

• развитие эпизода обструкции при контакте с неин­фекционным аллергеном;

• приступообразный характер развития обструкции;

• рецидивирование обструкции - 3 и более эпизодов. В этих случаях уместно говорить не о «переходе обстру­ктивного бронхита в бронхиальную астму», а о раннем ее начале. В этой связи всем детям с обструктивными эпизо­дами, особенно при наличии аллергии, рекомендуется со­здание безаллергенного окружения и применение гипоаллергенной диеты, а при рецидивировании обструкции -лечение кетотифеном по 0,05 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

Учитывая высокий риск повторения острого обструктив­ного бронхита и формирования бронхиальной астмы, детям, перенесшим хотя бы один раз острый обструктивный брон­хит и имеющим очаги хронической ЛОР- или бронхолегочной инфекции, рекомендуется проведение иммунокорригирующей терапии бактериальной вакциной. Применение Рибомунила способствует предотвращению повторных эпизо­дов обструктивного бронхита в 68,2% наблюдений.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав