Обструктивные формы бронхита. Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» относятся практически к одной и той же форме бронхита
Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» относятся практически к одной и той же форме бронхита, имеющей лишь клинические различия. Эти термины применимы, в основном, к детям первых 4 лет жизни, у которых большинство обструктивных форм бронхитов обусловливают РС-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции, остальные вирусы вызывают не более 20% случаев. У старших детей в развитии обструктивного бронхита играют роль также микоплазменная инфекция и Chl. pneumoniae.
Своеобразие клинической картины у грудных детей (часто имеющих антитела к PC- и парагриппозному вирусам), редкость развития пневмонии (менее 1%) позволяют рассматривать бронхиальную обструкцию как реакцию, защищающую легкие от попадания бактерий из верхних дыхательных путей. Как и всякая защитная реакция, обструкция может сама стать источником серьезных расстройств, в этом она не отличается от других болезней адаптации. Характерно, что при гриппе поражение слизистой оболочки бронхов обычно не сопровождается обструкцией, и бактериальная пневмония развивается особенно часто.
Обструктивный бронхит. Проявляется выраженным затруднением дыхания вследствие, в основном, бронхоспазма, удлинением выдоха, на фоне которого выслушиваются свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии. Мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация выслушиваются в половине случаев. У 10-15% больных трудно дифференцировать обструктивный бронхит с бронхиолитом. Для обструктивного бронхита характерны сухой, редкий кашель, субфебрильная температура, общее состояние нередко страдает мало. Частота дыхания - 50, реже 60-70 в 1 мин. Уровень газов крови изменяются не резко. На рентгенограмме определяется вздутие легких, в общем анализе крови - показатели характерные для вирусной инфекции.
Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы, в основном, постепенным развитием обструкции. При последующем наблюдении ребенка может оказаться, что это был дебют бронхиальной астмы, приступы которой также часто возникают на фоне ОРВИ.
Бронхиолит чаще развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4 день нетяжелой поначалу ОРВИ. Обструкция у этих больных связана, в основном, с отечностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом. Характерны одышка (часто до 70 и более в 1 минуту), затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном, периоральный цианоз. При тахипноэ удлинение выдоха может отсутствовать. РаО2 нередко снижается до 55-60 мм рт. ст., РаС02 чаще снижено (гипервентиляция). Рентгенологически определяют вздутие легких и усиление бронхо-сосудистого рисунка; при наличии мелких ателектазов и очаговых теней (что встречается редко) небоходимо исключить пневмонию.
Обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается и полностью исчезает на 7—10 день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и наличие тени на рентгенограмме.
Облитерирующий бронхиолит обычно имеет аденовирусную (3, 7 и 21 типа) этиологию и отличается крайней тяжестью течения и высокой частотой хронизации. В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов, сопровождающееся экссудацией и появлением характерных крупных клеток в паренхиме легких (адено-вирусная пневмония). В пораженном участке развивается эндартериит с сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. Исход процесса - склероз доли или целого легкого, но чаще происходит облитерация бронхиол и артериол с сохранением воздушности дистрофичной невентилируемой легочной ткани с рентгологическими признаками «сверхпрозрачного легкого».
Симптоматика острого периода характеризуется резкими дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры. При аускультации определяется масса мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Характерны гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В клиническом анализе крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этом периоде заболевания на рентгенограмме видны обширные, чаще односторонние, мягкотеневые сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы.
Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 недель, что часто требует проведения ИВЛ. Прогностически неблагоприятным является сохранение обструкции после нормализации температуры.
Рисунок 2. Алгоритм лечения обструктивного бронхита
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: Симпатомиметик (аэрозоль, внутрь) и/или эуфиллин (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки
Во втором периоде, который длится 3—4 недели, определяются хрипы, свистящий выдох на стороне поражения, обструкция аускультативно может напоминать астматический приступ. Дыхательная недостаточность сохраняется, свидетельствуя о стойких изменениях в легком, эволюция которых приводит уже через 6-8 недель к феномену сверхпрозрачного легкого.
Лечение обструктивных форм бронхитов в связи с отсутствием этиотропных средств симптоматическое. Действующий на PC-вирус рибавирин дорог и не лишен побочных действий, его применяют лишь в США для лечения глубоко недоношенных детей и находящихся на ИВЛ больных.
Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, поскольку на бронхоспазм и облитерацию бронхов они не влияют и могут лишь усилить сгущение слизи. При обилии вязкой слизи используют муколитики.
Для снятия обструкции (рис. 2) применяют бронхолитики, однако если она выражена незначительно их введение необязательно. Предпочтительны симпатомиметики (см. раздел 8.3). Эуфиллин (4-5 мг/кг на прием, 15-20 мг/кг/сут) менее эффективен и вызывает в 50% случаев побочные эффекты. При неэффективности симпатомиметиков (а при бронхиолите - вместе с ними) введение кортикостероидов оправдано их противовоспалительным действием. Помощь при неотложных состояниях - см. раздел 5.5. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15—20 в 1 минуту, уменьшению втяжений межреберий, снижению интенсивности экспираторных шумов.
Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.
При облитерирующем бронхиолите антибиотики не предотвращают облитерации бронхиол. Стероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствуют более быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных изменений. Лечение токсикоза проводят по общим правилам, вводя по возможности минимум жидкости внутривенно. Введение гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут на высоте заболевания вполне оправдано. Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно -вибрационный массаж и постуральный дренаж.
Течение и прогноз. Хотя эпизод обструктивного бронхита может напоминать астматический приступ, у большинства детей обструкция не повторяется или повторяется 1-2 раза только на фоне ОРВИ. Факторами риска повторного появления эпизодов обструкции и развития бронхиальной астмы являются:
• наличие аллергии у ребенка или его родителей;
• уровень IgE выше 100 МЕ/л;
• развитие эпизода обструкции при контакте с неинфекционным аллергеном;
• приступообразный характер развития обструкции;
• рецидивирование обструкции - 3 и более эпизодов. В этих случаях уместно говорить не о «переходе обструктивного бронхита в бронхиальную астму», а о раннем ее начале. В этой связи всем детям с обструктивными эпизодами, особенно при наличии аллергии, рекомендуется создание безаллергенного окружения и применение гипоаллергенной диеты, а при рецидивировании обструкции -лечение кетотифеном по 0,05 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.
Учитывая высокий риск повторения острого обструктивного бронхита и формирования бронхиальной астмы, детям, перенесшим хотя бы один раз острый обструктивный бронхит и имеющим очаги хронической ЛОР- или бронхолегочной инфекции, рекомендуется проведение иммунокорригирующей терапии бактериальной вакциной. Применение Рибомунила способствует предотвращению повторных эпизодов обструктивного бронхита в 68,2% наблюдений.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 |
|