АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая дыхательная недостаточность

К острой дыхательной недостаточности (ОДН) отно­сят расстройства внешнего дыхания (вентиляционная недостаточность), т.е. состояния, не связанные с нару­шением транспорта газов. По клиническим данным (одышка, раздувание крыльев носа) можно лишь кон­статировать ОДН, однако оценка ее степени требует проведения исследования газов крови.

Признаками гипоксемии (снижение Ра02 менее 85 мм. рт. ст.) являются: цианоз (при сопутствующей

анемии он выражен меньше), тахипноэ, тахикардия, гипертензия с последующим резким падением частоты дыхания, сердечных сокращений и артериального дав­ления.

Гипоксемия при гиповентиляции обычно сопрово­ждается гиперкапнией (РаС02 ниже 45 мм рт. ст.), ги­перемией кожи, обильным потоотделением, головной болью, при нарастании величины РаС02 - спутанно­стью сознания (80 мм рт. ст.), комой (120 мм рт. ст.).

Дыхательная недостаточность сопровождается аци­дозом, при котором снижается сродство гемоглобина к кислороду и последний лучший переходит в ткани. По­этому при небольшой степени ацидоза его коррекция обычно нецелесообразна.

Лечение. При обструкции верхних дыхательных пу­тей для предупреждения западения корня языка сле­дует максимально разогнуть шею, запрокинув голову ребенка, вывести нижнюю челюсть вперед (для этого средние пальцы обеих рук заводят за угол нижней че­люсти, а большие пальцы кладут на передние зубы), можно использовать воздуховод, вводимый за корень языка (правильность его позиции проверяют аускультативно). Слизь, рвотные массы удаляют отсосом или грушей. При безуспешности этих мер проводят интуба­цию, в экстренных случаях - конико- или трахеотомию.

При обструкции нижних дыхательных путей необхо­димо удалить мокроту путем стимуляция кашля. Обыч­но это осуществляют с помощью введения через нос катетера в ротоглотку с последующей эвакуацией сли­зи (аспирация). Если эти меры эффекта не дают, про­водят бронхоскопию и лаваж бронхов.

Оксигенотерапию проводят через носовой катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка (создает безопасную кон­центрацию вдыхаемого 02 40-45%), детям младшего возраста - в кислородной палатке. Концентрация 02 должна обеспечивать Ра02 около 100 мм рт. ст. Сохра­нение гипоксемии свидетельствует о шунтировании крови, что требует других мер.

Дыхание гелиево-кислородной смесью (4:1 или, чаще, 3:1), - в 6-7 раз менее плотной, чем воздух, -снижает аэродинамическое сопротивление и облегча­ет работу дыхательных мышц, оказывая к тому же до­полнительно антиателектатическое действие.

Самостоятельное дыхание под постоянным поло­жительным давлением (СДППД) препятствует закры­тию дыхательных путей на выдохе. Его проводят с ис­пользованием полиэтиленового мешка и выдохом под воду или дыханием через носовые канюли с помощью дыхательного аппарата. Противопоказаниями для СДППД являются гиповентиляция (РаС02 выше 60 мм рт. ст.), напряженный пневмоторакс, бронхиальные свищи.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) прово­дится при невозможности поддержания нормального газообмена с помощью указанных выше методов. Оп­тимален режим ИВЛ с положительным давлением вдо­ха до 15-20 см вод. ст. при пассивном выдохе, иногда - с положительным давлением (от 3 до 8 см вод. ст.) в конце выдоха (ПДКВ, или англ. PEEP).

Кашель

У разных больных кашель имеет различный харак­тер и может отличаться по обстоятельствам, его вы­звавшим. Особенности кашля важны как для опреде­ления его причины, так и для дифференциальной диаг­ностики ОРЗ с другими состояниями, сопровождающи­мися кашлем. К тому же, разные виды кашля требуют и различных терапевтических подходов (см. раздел 8.3).

Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчи­вый. Возникает он в начале воспаления слизистых, ко­гда еще нет мокроты, а также при фибринозных нало­жениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является по­казанием для назначения противокашлевых средств.

Лающий кашель с металлическим обертоном воз­никает при ларингите и трахеите и связан с изменени­ями голосовых связок. Его удается «смягчить» щелоч­ным питьем или пастилками. Такой тип также характе­рен для психогенного кашля.

Влажный кашель возникает при образовании мок­роты. с отхождением которой он прекращается, возни­кая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто исполь­зуемыми отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например, при муковисцидозе) требуется использовать муколитики (см. раздел 8.3).

Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается реприза­ми. Помимо муковисцидоза, он возникает при трахеи­те и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов.

Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрыви­стый. звонкий, следует приступами, но без реприз. Быст­ро проходит при лечении основного процесса.

Спастический кашель возникает на фоне бронхи­альной обструкции, он мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необхо­димо использовать спазмолитики (см. раздел 8.3).

Битональный кашель (низкий, затем высокий то­ны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоско­пии.

Кашель при глубоком вдохе возникает при раз­дражении плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболивающие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ри­гидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиаль­ной астмы). Он требует лечения основного процесса.

Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае он сопровожда­ется обильной пенистой мокротой. Показано контраст­ное исследование пищевода.

Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ на­блюдается достаточно часто (более 50% детей с аденовирусной инфекцией кашляют дольше 20 дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным про­цессом, сколько с постинфекционной гиперчувстви­тельностью кашлевых рецепторов. У грудных детей по­сле обструктивного бронхита сохранение гиперсекре­ции слизи обусловливает влажный кашель продолжи­тельностью до 4 недель.

Ночной кашель при ОРЗ возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыха­нии ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие по­падания желудочного содержимого в гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утрен­ние часы вследствие усиления бронхоспазма.

Кашель при физической нагрузке - признак ги­перреактивности бронхов, наблюдается у значитель­ной части больных бронхиальной астмой; он встреча­ется и у детей, страдающих врожденными пороками сердца.

Кашель с синкопами - кратковременная потеря со­знания при приступах кашля из-за снижения венозно­го притока и уменьшения сердечного выброса. Лече­ния, кроме противокашлевых средств, не требует.

Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в мину­ту), металлический оттенок, появление только в днев­ное время и исчезновение во сне. Как правило, он воз­никает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период кашля у которых затягивает­ся непомерно долго.

Снижение кашлевого рефлекса отмечается у де­тей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении в трахее значительного количества мок­роты, которая эвакуируется редкими кашлевыми толч­ками, когда просвет трахеи почти полностью перекры­вается. Родителей пугает клокочущее, «булькающее» дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клоко­чущие звуки. Для уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат, обладающий подсушивающим действием.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 648 | Нарушение авторских прав