АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Пневмония. В данном разделе использованы материалы Методических рекомендаций Комиссии по политике в области антибактериальной терапии Министерства здравоохранения РФ и
В данном разделе использованы материалы Методических рекомендаций Комиссии по политике в области антибактериальной терапии Министерства здравоохранения РФ и Российской Академии медицинских наук 1999 г.
Определение. Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Заболеваемость пневмонией в России, согласно исследованиям, проведенным с адекватным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет. Она повышается в периоды эпидемий гриппа. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена.
Классификация. По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутри-больничные (госпитальные), а у новорожденных - на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постна-тальные); последние также могут быть вне- и внутри-больничными. Пневмонии у детей, находящихся на искус ственной вентиляции легких (ИВЛ), делят на ранние (первые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Под внебольничной понимают пневмонию, возникшую у ребенка в обычных условиях его жизни, под внутри-больничными - пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. К внутриутробными относят пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни.
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии.
По степени тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Критериями тяжести являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность токсикоза, а также наличие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический), легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.
При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.
Пневмонии новорожденных. В этой возрастной группе преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и внутрибольничное, в том числе связанное с ИВЛ, инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей, в основном начиная с 3—6 недели жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес (см. следующий раздел).
Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, Е. соli, К. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, а при антенатальном инфицировании - также стрептококками групп G и D, L. monocytogenes,
Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.
Та же этиологическая структура типична для ранних пневмоний, ассоциированных с ИВЛ. Поздние, ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаще обусловлены Р. aeruginosa (синегнойная палочка), Acinetobacter, Serratia (более 50% случаев), S. epidermidis и S. aureus, (35-40% метициллин-резистентных штаммов), нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазмами и Chl. trachoma-tis.
Внебольничные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни можно разделить на типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне повышения температуры тела, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.
Наиболее частыми возбудителями типичных пневмоний являются Е. соli и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis и б. pertussis. S. pneumoniae и Н. influenzae как возбудители пневмонии встречаются у этих детей редко (около 10%) из-за наличия материнских антител; эта этиология вероятна, если ребенок имел контакт с больным ОРЗ (обычно другим ребенком в семье).
Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chl. trachomatis, реже встречаются Pneumocystis carinii, M. hominis, а также U. urealyticum (у недоношенных детей); этиологическая роль этих двух микоплазм признается не всеми. Инфицирование происходит в перинатальном периоде, а манифестация - через 6-8 недель.
В первом полугодии жизни пневмония может оказаться первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования всех детей этого возраста с пневмонией. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия), в их этиологии основную роль играют бактерии кишечной группы и анаэробы.
Внебольничные пневмонии у детей 6 месяцев - 6 лет. S. pneumoniae (пневмококк) - основной возбудитель, обусловливающий около половины всех случаев пневмонии вообще и более 90% случаев с расшифрованной бактериальной этиологией. У 10% детей этого возраста встречаются пневмонии, вызванные Н. influenzae типа b. С этими двумя возбудителями связано и большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой возрастной группе определяется редко. Бескапсульная форма Н. influenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмококком, однако роль этого микроорганизма как самостоятельного возбудителя пневмонии не до конца ясна.
Пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем у 10%, еще реже встречаются пневмонии, вызванные Chl. pneumoniae. Респираторно-вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев.
Внебольничные пневмонии у детей 7-15 лет. Основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко - пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах, Н. influenzae типа b практически не встречается. Увеличивается доля атипичных пневмоний (до 20% и выше), вызванных М. pneumoniae и Chl. pneumoniae (7% и более). В отличие от типичных пневмоний, протекающих без выраженных бронхитических изменений с гомогенными тенями на рентгенограмме, атипичные, напротив, часто сопровождаются бронхитом (нередко асимметричным), а легочные изменения имеют вид негомогенных инфильтратов без четкой границы.
Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличаются спектром возбудителей, высокой частотой выявления их резистентности к антибиотикам, высокой степенью тяжести и частотой осложнений, что определяет высокую летальность.
В этиологии внутрибольничных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного. В качестве возбудителей госпитальных пневмоний чаще других выступают кишечная палочка, К. pneumoniae, Proteus spp., Cytrobacter, S. aureus и S. epidermidis. Нередко происходит инфицирование Р. aeruginosa, бактериями рода Serratia, анаэробами) при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима.
При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяется антибактериальной терапией,, непосредственно предшествующей развитию пневмонии.
Пневмония, развившаяся в течение первых 72 часов ИВЛ от момента поступления в стационар обычно обусловлена аутофлорой - S. pneumoniae, Н. influenzae, М. pneumoniae. Начиная с 4 суток проведения ИВЛ происходит смена этих возбудителей на Р. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniae, Serratia, S. aureus.
Если ИВЛ была начата с 3-5 дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора.
Пневмонии у больных с иммунодефицитами (в т.ч. с острым лейкозом и лимфомами, у реципиентов трансплантатов и детей, более 14 дней получавших глюкокортикостероидные препараты в дозе более 2 мг/кг/сут или более 20 мг/сут), вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены Р. carini и грибами рода Candida, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.
У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются Р. carinii, реже - цитомегаловирусом, М. aviumintercellulare и грибами. У больных острым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (PC-вирус) или аспергиллы. При «терапии сопровождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, герпесвирусы и пневмоцисты играют небольшую роль.
При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и Р. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии - цитомегало-, адено-, герпесвирусами, часто в сочетании с Р. carinii и грибами, в более поздней стадии - S. pneumoniae и Н. influenzae.
Диагностика острых пневмоний. Методы этиологического диагноза пневмоний сложны, как указано выше, обнаружение возбудителя в посеве материала из верхних дыхательных путей необязательно говорит о его роли как возбудителя пневмонии. Достоверным является высев (или обнаружение антигена) из внутренних сред организма (кровь, плевральный экссудат, пунктат легкого), однако некоторые из этих методов настолько чувствительны, что могут идентифицировать следы микроорганизмов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии), вегетирующих в дыхательных путях. Выявление тем или иным методом вирусной, микоплазменной, хламидийной или пневмоцистной инфекции у ребенка, не имеющего соответствующей картины пневмонии, не позволяет ставить этиологический диагноз пневмонии. Нарастание титров антител к пневмотропным микроорганизмам не имеет диагностического значения.
Трудности клинической диагностики пневмонии связаны с отсутствием патогномоничных признаков: лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких наблюдаются и при других респираторных заболеваниях.
Наиболее типичными симптомами для пневмонии являются температура выше 38,0°С в течение 3 суток и более, одышка (выше 60 в 1 мин. у детей до 2 мес; выше 50 в 1 мин. - от 2 мес до 1 года; выше 40 в 1 мин. - от 1 г. до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция, наоборот, с высокой степенью вероятности исключает диагноз типичной внебольничной пневмонии и встречается лишь при атипичных ее формах и внутри-больничном заражении.
У новорожденных и детей первых недель жизни, особенно недоношенных, за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания, наоборот, может быть невелика; при этом приобретают диагностическое значение особенности одышки: ритм дыхания, ригидность грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Пневмония у этих детей может протекать с гипотермией.
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, очаговая) характерны для типичных бактериальных пневмоний, негомогенные - для вызванных микоплазмой. Диссеминированные процессы у грудных детей говорят в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, у старших -стрептококковой пневмонии. Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний. осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению.
Обычно достаточно снимка в прямой проекции. Рентгенологический контроль при неосложненных пневмониях не обязателен, если достинут полный клинический эффект от лечения (см. ниже), т.к. в этом случае полное рассасывание инфильтрации происходит в течение 2-4 недель. Для контроля за течением плеврита использование ультразвукового исследования вместо рентгенологического позволяет сократить лучевую нагрузку.
Осложнения острых пневмоний зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования, а также наличия и степени иммунности ребенка к данному серотипу возбудителя. Преморбидные факторы. подавляющие иммунный ответ (иммунодефициты, недоношенность, резкие нарушения питания) или уменьшающие эффективность механизма очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи) способствуют утяжелению процесса. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако во многих случаях нагноение и легочная деструкция развиваются уже в первые 1-2 дня болезни, и антибиотики не в состоянии предотвратить эволюцию деструктивного процесса. Нагноение сопровождается стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника. Бактериальные пневмонии могут осложняться иммунокомплексным серозно-фибринозным метапневмоническим плевритом, для которого характерно повышение СОЭ на 2-й неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 565 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 |
|