АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пневмония. В данном разделе использованы материалы Методиче­ских рекомендаций Комиссии по политике в области анти­бактериальной терапии Министерства здравоохранения РФ и

В данном разделе использованы материалы Методиче­ских рекомендаций Комиссии по политике в области анти­бактериальной терапии Министерства здравоохранения РФ и Российской Академии медицинских наук 1999 г.

Определение. Пневмония - острое инфекционное за­болевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рент­генограмме.

Заболеваемость пневмонией в России, согласно ис­следованиям, проведенным с адекватным рентгенологи­ческим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет. Она повышается в периоды эпидемий гриппа. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена.

Классификация. По условиям инфицирования пнев­монии делят на внебольничные (домашние) и внутри-больничные (госпитальные), а у новорожденных - на вну­триутробные (врожденные) и приобретенные (постна-тальные); последние также могут быть вне- и внутри-больничными. Пневмонии у детей, находящихся на искус­ ственной вентиляции легких (ИВЛ), делят на ранние (пер­вые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Под внебольничной понимают пневмонию, возникшую у ребенка в обычных условиях его жизни, под внутри-больничными - пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. К внутриутробными относят пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни.

На основании клинико-рентгенологических данных вы­деляют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупоз­ную), сегментарную, интерстициальную пневмонии.

По степени тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Критериями тяжести являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность токси­коза, а также наличие осложнений. Основными осложне­ниями являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический), легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении большинство неосложнен­ных пневмоний рассасывается за 2-4 недели, осложнен­ные - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обыч­но сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Пневмонии новорожденных. В этой возрастной группе преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и внутрибольничное, в том числе связанное с ИВЛ, инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей, в основном начиная с 3—6 недели жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес (см. следую­щий раздел).

Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стреп­тококками группы В, Е. соli, К. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, а при антенатальном инфицировании - также стрептококками групп G и D, L. monocytogenes,

Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.

Та же этиологическая структура типична для ранних пневмоний, ассоциированных с ИВЛ. Поздние, ассоции­рованные с ИВЛ пневмонии чаще обусловлены Р. aeruginosa (синегнойная палочка), Acinetobacter, Serratia (бо­лее 50% случаев), S. epidermidis и S. aureus, (35-40% метициллин-резистентных штаммов), нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазмами и Chl. trachoma-tis.

Внебольничные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни можно разделить на типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне повышения темпера­туры тела, и атипичные - с преимущественно диффузны­ми изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичных пневмо­ний являются Е. соli и другая грамотрицательная кишеч­ная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis и б. per­tussis. S. pneumoniae и Н. influenzae как возбудители пневмонии встречаются у этих детей редко (около 10%) из-за наличия материнских антител; эта этиология веро­ятна, если ребенок имел контакт с больным ОРЗ (обычно другим ребенком в семье).

Основным возбудителем атипичных пневмоний явля­ется Chl. trachomatis, реже встречаются Pneumocystis carinii, M. hominis, а также U. urealyticum (у недоношенных детей); этиологическая роль этих двух микоплазм при­знается не всеми. Инфицирование происходит в перинатальном периоде, а манифестация - через 6-8 недель.

В первом полугодии жизни пневмония может оказать­ся первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования всех детей этого возраста с пнев­монией. Значительный процент пневмоний связан с при­вычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия), в их этиологии основную роль играют бактерии кишечной группы и анаэробы.

Внебольничные пневмонии у детей 6 месяцев - 6 лет. S. pneumoniae (пневмококк) - основной возбудитель, обусловливающий около половины всех случаев пневмо­нии вообще и более 90% случаев с расшифрованной ба­ктериальной этиологией. У 10% детей этого возраста встречаются пневмонии, вызванные Н. influenzae типа b. С этими двумя возбудителями связано и большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой возрастной группе определяется редко. Бескапсульная форма Н. influenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмококком, однако роль этого микроорганизма как самостоятельного возбудите­ля пневмонии не до конца ясна.

Пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем у 10%, еще реже встречаются пневмонии, вызванные Chl. pneumoniae. Респираторно-вирусная инфекция предшествует бакте­риальной пневмонии в половине случаев.

Внебольничные пневмонии у детей 7-15 лет. Основ­ным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко - пиогенный стреп­тококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах, Н. influenzae типа b практически не встреча­ется. Увеличивается доля атипичных пневмоний (до 20% и выше), вызванных М. pneumoniae и Chl. pneumoniae (7% и более). В отличие от типичных пневмоний, протека­ющих без выраженных бронхитических изменений с го­могенными тенями на рентгенограмме, атипичные, на­против, часто сопровождаются бронхитом (нередко асимметричным), а легочные изменения имеют вид него­могенных инфильтратов без четкой границы.

Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличаются спектром возбудителей, высокой частотой выявления их резистентности к антибиотикам, высокой степенью тяжести и частотой осложнений, что определя­ет высокую летальность.

В этиологии внутрибольничных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к анти­биотикам, так и аутофлора больного. В качестве возбу­дителей госпитальных пневмоний чаще других выступа­ют кишечная палочка, К. pneumoniae, Proteus spp., Cytrobacter, S. aureus и S. epidermidis. Нередко происхо­дит инфицирование Р. aeruginosa, бактериями рода Serratia, анаэробами) при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима.

При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его чувствительность в значительной степени определя­ется антибактериальной терапией,, непосредственно предшествующей развитию пневмонии.

Пневмония, развившаяся в течение первых 72 часов ИВЛ от момента поступления в стационар обычно обу­словлена аутофлорой - S. pneumoniae, Н. influenzae, М. pneumoniae. Начиная с 4 суток проведения ИВЛ происхо­дит смена этих возбудителей на Р. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniae, Serratia, S. aureus.

Если ИВЛ была начата с 3-5 дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами (в т.ч. с острым лейкозом и лимфомами, у реципиентов транс­плантатов и детей, более 14 дней получавших глюкокортикостероидные препараты в дозе более 2 мг/кг/сут или более 20 мг/сут), вызываются как обычной, так и оппор­тунистической микрофлорой. У детей с первичными кле­точными иммунодефицитами пневмонии чаще обуслов­лены Р. carini и грибами рода Candida, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются Р. carinii, реже - цитомегаловирусом, М. aviumintercellulare и грибами. У больных ост­рым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пнев­монию вызывают как бактерии, так и вирусы (PC-вирус) или аспергиллы. При «терапии сопровождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, герпесвирусы и пневмоцисты играют не­большую роль.

При трансплантации солидных органов (почки, серд­це) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропе­нии - стафилококками и Р. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии - цитомегало-, адено-, герпесвирусами, часто в сочетании с Р. carinii и грибами, в более поздней стадии - S. pneumoniae и Н. influenzae.

Диагностика острых пневмоний. Методы этиологи­ческого диагноза пневмоний сложны, как указано выше, обнаружение возбудителя в посеве материала из верх­них дыхательных путей необязательно говорит о его ро­ли как возбудителя пневмонии. Достоверным является высев (или обнаружение антигена) из внутренних сред организма (кровь, плевральный экссудат, пунктат легко­го), однако некоторые из этих методов настолько чувст­вительны, что могут идентифицировать следы микроор­ганизмов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии), вегетирующих в дыхательных путях. Выявление тем или иным методом вирусной, микоплазменной, хламидийной или пневмоцистной инфекции у ре­бенка, не имеющего соответствующей картины пневмо­нии, не позволяет ставить этиологический диагноз пнев­монии. Нарастание титров антител к пневмотропным ми­кроорганизмам не имеет диагностического значения.

Трудности клинической диагностики пневмонии связа­ны с отсутствием патогномоничных признаков: лихорад­ка, одышка, кашель, хрипы в легких наблюдаются и при других респираторных заболеваниях.

Наиболее типичными симптомами для пневмонии яв­ляются температура выше 38,0°С в течение 3 суток и бо­лее, одышка (выше 60 в 1 мин. у детей до 2 мес; выше 50 в 1 мин. - от 2 мес до 1 года; выше 40 в 1 мин. - от 1 г. до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Бронхиальная об­струкция, наоборот, с высокой степенью вероятности исключает диагноз типичной внебольничной пневмонии и встречается лишь при атипичных ее формах и внутри-больничном заражении.

У новорожденных и детей первых недель жизни, особенно недоношенных, за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания, наоборот, может быть невелика; при этом приобретают диагностическое значение особен­ности одышки: ритм дыхания, ригидность грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Пнев­мония у этих детей может протекать с гипотермией.

Рентгенологическое исследование позволяет под­твердить клинический диагноз и уточнить форму пневмо­нии. Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, оча­говая) характерны для типичных бактериальных пневмо­ний, негомогенные - для вызванных микоплазмой. Диссеминированные процессы у грудных детей говорят в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, у старших -стрептококковой пневмонии. Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмо­ний. осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объе­ме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компо­нента с тенденцией к затяжному течению.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции. Рентгенологический контроль при неосложненных пневмониях не обязателен, если достинут полный кли­нический эффект от лечения (см. ниже), т.к. в этом случае полное рассасывание инфильтрации происхо­дит в течение 2-4 недель. Для контроля за течением плеврита использование ультразвукового исследова­ния вместо рентгенологического позволяет сократить лучевую нагрузку.

Осложнения острых пневмоний зависят от виру­лентности микроорганизма, массивности инфицирования, а также наличия и степени иммунности ребенка к данному серотипу возбудителя. Преморбидные факто­ры. подавляющие иммунный ответ (иммунодефициты, недоношенность, резкие нарушения питания) или уменьшающие эффективность механизма очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи) способствуют утяжелению процесса. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако во многих случаях нагноение и легоч­ная деструкция развиваются уже в первые 1-2 дня бо­лезни, и антибиотики не в состоянии предотвратить эволюцию деструктивного процесса. Нагноение сопро­вождается стойкой лихорадкой и нейтрофильным лей­коцитозом до момента опорожнения гнойника. Бакте­риальные пневмонии могут осложняться иммунокомплексным серозно-фибринозным метапневмоническим плевритом, для которого характерно повышение СОЭ на 2-й неделе болезни. Эти осложнения часто сопутст­вуют друг другу.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав