АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тонзиллит

Международная классификация болезней Х пересмот­ра использует термины «тонзиллит», «фарингит», в Рос-

сии приняты термины «тонзиллит» и «ангина», означающие острое инфекционное заболевание с местными изменениями в небных миндалинах. Тонзиллит наиболее часто имеет вирусную этиологию (адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Бара, Коксаки). Основной бактериальный возбудитель этой патологии - б- гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже стрептококки групп С и G, хламидии, Arcanobacterium haemolyticum, анаэробы, редко - микоплазмы. Пленчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева.

Вирусы и БГСА передаются воздушно-капельным пу­тем от больного, реже от носителя. БГСА выявляется ча­ще у детей старше 5 лет. Наибольшая заболеваемость вирусными фарингитами наблюдается в зимние месяцы, стрептококковым - в зимне-весенний период.

Симптоматика. Стрептококковый тонзиллит по клини­ческой картине трудно отличить от вирусного, его инку­бационный период составляет 2-4 дня. Для него более характерно острое начало с повышением температуры до 38,5-39°С, ознобом, недомоганием, головной болью, болью в горле, артралгиями и миалгиями, рвотой, боля­ми в животе, гиперемией миндалин, небных дужек, языч­ка, задней стенки глотки, их отечностью, гнойным детри­том, рыхлыми налетами. Более выраженное увеличение и болезненность лимфоузлов у угла нижней челюсти, лейкоцитоз (9-12 х 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, ус­корение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - характерные признаки стрептококковой ангины.

Диагноз инфекции, вызванной БГСА, следует подтвер­ждать данными посева мазка из зева и/или определени­ем уровня АСЛ-0 в крови; в отсутствие возможности про­ведения этих тестов предположительный диагноз ставит­ся при наличии указанных выше признаков (особенно у детей старше 5 лет, в весеннем сезоне).

Для вирусного тонзиллита более типичны кашель, ри­нит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит; указан­ные выше изменения миндалин (в т.ч. выпот) встречают­ся и при тонзиллите вирусной этиологии. Для энтеровирусного тонзиллита характерно появление мелких пу­зырьков на дужках (герпангина). Нередко у детей с кар­тиной вирусного тонзиллита (с выделением вируса и от­сутствием быстрого эффекта от антибактериальной те­рапии) высевается БГСА; в этих случаях уместно думать о смешанной инфекции.

Тонзиллит, сопровождающийся сыпью, характерен для скарлатины. При дифтерии зева налет плотный, с миндалин снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. При инфекционном мононуклеозе наблю­дается лимфаденопатия, часто - гепатоспленомегалия, характерные клетки (атипичные мононуклеары) в мазке крови. При вызванной анаэробами ангине Симановского-Плаута-Венсана на поверхности миндалин образуют­ся некротические язвы, чаще односторонние, иногда рас­пространяющиеся на небо и слизистую оболочку рта.

Осложнения стрептококкового тонзиллита:

• шейный гнойный лимфаденит;

• паратонзиллярный абсцесс на (4-6 день болезни);

• гломерулонефрит на (8-10 день болезни);

• ревматическая лихорадка на (2-3 неделе от начала болезни).

Слабость, субфебрилитет, артралгии, ускоренная СОЭ по окончании ангины при повышении титров АСЛ-0 могут говорить о дебюте острой ревматической лихорад­ки. В 30% случаев ревматическая лихорадка возникает после стертой формы стрептококкового тонзиллита.

Лечение. Системная антибактериальная терапия про­водится только при бактериальной этиологии тонзилли­та, при стрептококковом тонзиллите она обязательна как средство профилактики ревматизма. Она может быть на­чата до получения данных посева и отменена в случае его отрицательного результата. При более позднем на­значении терапии после выявления БГСА на 4-7 день бо­лезни риск поздних осложнений (ревматизма) повышает­ся незначительно. Целью антибактериальной терапии яв­ляется, помимо быстрого снятия симптомов, эрадикация БГСА, что подтверждается посевом через 1 мес от нача­ла лечения.

Препаратами выбора для лечения острого стрептокок­кового тонзиллита являются феноксиметилпенициллин, амоксициллин. При аллергии на лактамные антибиотики применяют макролиды или линкосамиды (табл. 7). При наличии ко-резистентности оральной флоры используют амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс терапии любым анти­биотиком (кроме азитромицина, который дают 5 дней). Есть наблюдения об эффективности более редкого (1-2 раза в день) применения амоксициллина, а также 5-дневного курса цефуроксим-аксетила (Зиннат), что повышает комплаентность.

Таблица 7. Дозы антибиотиков при стрептококковом тонзиллите¹

1) Комиссия по антибиотической терапии МЗ РФ и РАМН. «Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита", Метод. рекомендации. М., 1999.

2) Назначают при: отсутствии возможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках БГСА -инфекции в коллективах.

При анаэробной ангине (бактероиды, вейлонелла, фузоспириллы) используют пенициллин, клиндамицин, метронидазол.

Использование местных антисептических пастилок (см. раздел 6.3) оказывает симптоматическое действие, но не заменяет лечение антибиотиками.

Носительство БГСА в отсутствие клиники тонзиллита и повышения АСЛ-0 лечения не требует.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав