АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

«Для каждого организма граница между патологической и физиологической регуляцией индивидуальна.»

Л.Р. Перельман «Лекции по патологической физиологии 1947-1948 гг»

«Истина – не догма, но танец!»

Шри Бхагван Раджниш «Библия Раджниша»

Изложение основ общей патологии мы начнем с обсуждения закономерностей повреждения клетки и клеточного ответа на альтерацию.

Подобно тому как работа компьютера зависит от правильного функционирования программ и аппаратного обеспечения, адаптация клеток зависит и от их "hardware" - исполнительного аппарата, и от их "software" - программного управления материальными возможностями клетки. Фрэнсис Юджин Йейтс называл этот дуализм живых систем информационно-динамическим (1983) и подчёркивал, что оба его аспекта «вырастают из одной и той же химии».

Природа болезней может рассматриваться с двояких позиций - материально-энергетических и информационных, поскольку она связана как с повреждением исполнительного клеточного аппарата (включая материальный носитель клеточных программ - ДНК), так и с нарушением информационных процессов - сигнализации, рецепции, связи и т.п.. Фактически, медики пришли к этому очень давно, задолго до появления понятийного аппарата информатики, позволяющего выразить данную концепцию более четко.

По Л. фон Берталанфи (1926), организм как система есть совокупность элементов и связей между ними.

Что приоритетно для развития патологических процессов - повреждение элементов или нарушение связей? Патологи разных эпох по-разному отвечали на этот вопрос, сформировав, если хотите, 2 линии в патологии (вовсе не совпадающие с традиционной для некоторых философских школ маркировкой тех или иных взглядов и теорий, как идеалистических либо материалистических).

Попытки подогнать развитие идей в патологии под традиционные «линию Платона и линию Демокрита», на наш взгляд не очень плодотворны, тогда как разделение по предлагаемому здесь принципу - ответу на основной вопрос патологии - о приоритетности повреждения и защиты - кажется более многообещающим.

Гиппократ (460-370) был создателем гуморального направления в медицине, ибо полагал, что болезни происходят от неправильного смешивания основных соков организма: крови, слизи, желтой и черной желчи.

Так как клетки обмениваются в целостном организме, главным образом, химическими регулирующими сигналами и эти сигналы транспортируются, преимущественно, жидкими средами организма, то данную линию развития идей в патологии можно, с некоторым приближением, охарактеризовать как информационную - отдающую приоритет патологическим механизмам, связанным с нарушением связи и управления клеточными программами. Гуморальная патология впоследствии продолжает свое развитие в работах многих классиков научной медицины - от Галена и Корнелия Цельса, который прямо утверждал, что болезнь - есть результат существования в организме «idea morbosa», то есть, выражаясь современным языком - программы болезни, к Парацельсу (1493-1541), постулировавшему существование в здоровом теле некоего «центрального процессора» - Архея, отделяющего в организме полезные компоненты от вредных и управляющего пакетом из семи астрологических программ, руководящих семью основными частями тела. Характерно, что Архей по Парацельсу - химик, а значит парацельсово учение о причинах болезней видит их главный источник в нарушениях связей между элементами тела и трактует эти связи, как химические сигналы. Мы можем проследить эту линию у ятрохимиков Г. Бурхааве (1668-1738)и Ж.-Б. Ван-Гельмонта (1577 - 1644), с его «археями органов» и позже вплоть до исторического предвидения Теофиля Бордю (1775), сформулировавшего универсальный принцип нейрогуморальной регуляции организма (см. также стр.52) и до гуморальной патологии К. Рокитанского (1804-1878) в 19 веке, увидев ее отголоски даже в доктрине нервизма, придающего центральной регуляции, рефлекторным программам и связям, программным сбоям в работе ЦНСрешающее значение в развитии любого патологического процесса (П.Д. Горизонтов 1952). Центральную роль нарушения связей между элементами при развитии болезней отстаивал в 19 веке С.П.Боткин, подчеркивавший, например, что: «Изменения функции сердца, сплошь да и рядом, не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов». В нашем столетии создатель патологии отношений Г. Риккер (1924) полемизировал с клеточной теорией патологии Вирхова и отстаивал существование «безлокальных болезней», то есть, по терминологии Г.Н. Крыжановского патологии дисрегуляции. Если медики Эпохи Возрождения понимали под связями прежде всего анатомические и механические сопряжения органов и тканей, то с развитием анатомии связь стала истолковываться, прежде всего, как наличие нервного проводника, а после открытия гормонов и аутокоидов стало окончательно ясно, что для осуществления кибернетической связи физическое соединение структур не обязательно. Исторические работы Н.Винера (1948, 1953) позволили рассматривать связи в организме с общих системологических позиций, как обмен сигналами, безотносительно к конкретному пути их передачи и материальному носителю.

В информационной концепции патологических процессов главное, на наш взгляд, это приоритет нарушения связей между элементами программной системы над повреждением самих элементов.

Вот почему, Р. Перес-Тамайо (1961) писал: «Многие проблемы, вовлеченные в работу гомеостатических механизмов, относятся к коммуникации, обмену информацией между рецепторами, интегративными центрами и эффекторными органами….»

Целлюлярная патология, нашедшая свое воплощение в представлениях Р. Вирхова (1821-1902) об организме, как клеточном государстве и о болезнях, как о нарушении в формировании, питании, либо отправлении его частей - клеток, представляет развернутую формулировку противоположной концепции, которую мы бы назвали «приоритет повреждения элементов над расстройством связей».

С этой точки зрения: «Клетка -осязаемый субстрат патологической физиологии: она краеугольный камень в твердыне научной медицины» (Р. Вирхов).

Важно подчеркнуть, что по Вирхову болезнь начинается когда клетка воплощает одну из трех своих качественно различных реакций (в оригинале - «раздражений», а в осовремененной терминологии - программ) - питательную, формативную или функциональную - не в соответствии с должным временем, требуемым местом или не в должной пропорции (принцип гетерометрии, гетерохронии, гетеротопии).

Конечно, концепция примата элементов системы над связями появилась в медицине задолго до клеточной теории, и к данному руслу развития идей в истории патологии могут быть отнесены солидарная патология Демокрита и представления ятромехаников и ятрофизиков 18-го века (Ж.-О. Де Ламетри, Г.Э.Шталь), у которых, несмотря на отсутствие клеточных представлений мы наблюдаем тот же подход, только на роль первоэлементов организма выдвинуты объекты физики и химии - атомы, тела и молекулы.[10] В рамках данной концепции, болезнь всегда локальна и топически привязана, прежде всего, к неверному функционированию или повреждению каких-то конкретных элементов организма.

Но как быть с тем общим, что присуще многим или даже всем болезням? По Г. Селье, болезни прежде всего интересны для диагноста - своими различиями, но для патолога тем, чем они схожи друг с другом (1960). Связь между элементами, те сигналы, которыми они обмениваются тоже могут быть источником болезней.

Если оставаться в рамках рассмотрения энергетической и материальной стороны процессов, то нельзя не отметить, что интерпретация некоторых явлений становится сложной и искусственной.

Например, если мы наблюдаем распространение такого местного процесса как воспаление и вовлечение в него других тканей и органов - что является агентом этой генерализации? Если воспаление инфекционное, то ответ традиционен - микроорганизмы. А если оно асептическое?

Какие агенты вызывают его распространение вплоть до возникновения такого общего процесса как шок? Пытаясь остаться в рамках рассматриваемой концепции, патологи 19 столетия в лучшем случае вынуждены были отвечать, что так действуют токсины поврежденных клеток.

Но ведь исходя из тех же самых локалистских позиций, не бывает общей интоксикации, как нет яда вообще - есть только конкретные яды. Когда прогресс патофизиологии привел к пониманию, что причиной генерализации воспаления и таких его осложнений как шок, служит системное действие медиаторов воспаления, то стало ясно, что фактически эта генерализация зависит от информационного процесса, от генерируемых участниками воспаления сигналов, навязывающих здоровым до этого клеткам иное программное состояние.

По меткому выражению Н.Н. Аничкова, исследуя патологические взаимоотношения «врач должен также выяснить способы и пути, которыми эти соотношения осуществляются…. Сюда относятся различные связи, благодаря которым происходит распространение патологических процессов по организму».

Мы убеждены, что взвешенный подход к вопросам патологии должен быть универсальным в смысле наследования идей и достижений обеих упомянутых выше концепций.

Переходя к конкретным аспектам патофизиологии повреждения, мы вначале рассмотрим типовые нарушения, касающиеся информационной стороны реактивных ответов клеток, а затем - патохимические и патогистологические аспекты повреждения их исполнительного аппарата.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав