АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3. Общая этиология и общий патогенез

Иногда в клинико-патофизиологической и клинической литературе приходится встречаться с термином «этиопатогенез болезни». Такой неологизм, на наш взгляд, не оправдан ничем, кроме желания изъясняться кратко. Нельзя объединить в один термин два раздела нозологии, имеющие, в основном, разные задачи - этиологию и патогенез.

Этиология - раздел общей нозологии, изучающий причины болезней, патогенные факторы и их первичное взаимодействие с организмом, условия развития болезней.

Этиология выделяет и теоретически обосновывает набор факторов риска каждого заболевания, и эта информация используется другими медицинскими дисциплинами - эпидемиологией для организации рациональной профилактики, терапией и хирургией - для обеспечения этиотропного лечения.

По мнению И.В. Давыдовского, можно говорить не только об этиологии болезни, но и об этиологии здоровья. Нам представляется возможным поддержать эту точку зрения, поскольку современная этиология оперирует не только понятием «фактор рисказаболевания» (то есть любой фактор, достоверно повышающий вероятность возникновения болезни, способствующий ее ускоренному развитию), но и понятием « антириск-фактор » (фактор, понижающий вероятность заболевания или замедляющий его развитие). Например, курение - фактор риска атеросклероза, а умеренные физические нагрузки - антириск-фактор. По-видимому, этиология здоровья (валеология) должна быть дисциплиной, пограничной между гигиеной и патофизиологией.

Этиология в медицине, по сути, прикладная ветвь общефилософской теории причинности. Ее главная задача - ответить применительно к болезни на вопрос «Отчего?».

Общий патогенез - это учение омеханизмах развития, течения, индивидуальных особенностей и исходов заболеваний. Как и общая этиология, патогенез имеет дело с причинно-следственными связями, последовательностью событий, наступающих вслед за первичным взаимодействием патогенного фактора и организма.

Однако, первичное взаимодействие, причиняющее болезнь, находится в сфере этиологии.

Не будет преувеличением сказать, что в предмете патогенеза выделяются механизмы выздоровления (саногенез) и механизмы вторичного повреждения (аутоальтерация или аутопатокинез).

Патогенез дает клинической медицине объяснение наблюдаемых ею симптомов и синдромов, позволяет объединять симптомы в синдромы, устанавливать родство или отличие нозологических форм по их механизмам и, таким образом, поставляет информацию, необходимую для классификации болезней, ихдиагностики и патогенетического лечения.

Основная цель патогенетических исследований - ответить, применительно к болезни, на вопрос « Как? Каким образом?»

В общей нозологии существует понятие, изучаемое как этиологией, так и патогенезом. Это реактивность организма (см. ниже), имеющая непосредственное отношение ко всем этапам патологического процесса - от его возникновения до исхода. По И.В. Давыдовскому, «патогенез - есть свойство реагирующего субстрата».

Общий патогенез, оперируя причинно-следственными взаимодействиями, может представлять развитие заболевания в виде параллельных, ветвящихся и пересекающихся цепей каузальных связей.

Примеров таких цепей множество, но один из наиболее ярких - типовые стадии гиперэргических реакций, когда иммунологическое взаимодействие антигена и антитела порождает патохимическую реакцию (освобождение или активацию и синтез медиаторов воспаления), а медиаторная реакция ведет к стимуляции клеточных рецепторов и патофизиологическим последствиям в виде спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции слизистых желез, гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, следствием чего является вентиляционная дыхательная недостаточность, гипоксия и симптомы астматического приступа.

В патогенезе нередко отмечается усиление или нарастание масштаба причинного явления под обратным воздействием следствий - так называемый порочный круг, или circulus viciosus.

При порочных кругах отклонение системы от некоторого состояния порождает такое воздействие, которое еще больше отклоняет ее от этого состояния.

Примером может служить патогенез гипоксии (см. также ниже, раздел Механизмы гипоксического некробиоза). При гипоксии нехватка кислорода порождает стимуляцию гликолиза, но гликолиз ведет к накоплению лактата, а лактат - ацидоз тормозит гликолиз и усиливает энергодефицит. Вследствие энергодефицита плохо работает калий-натриевый насос, поэтому клетки набухают. Набухание клеток ведет к сдавливанию части капилляров, ухудшению микроциркуляции и обратному усиливающему влиянию на степень гипоксии, ибо нарушается перфузия органа.

Иногда врач и его действия включаются в порочный круг, если избрана неверная тактика лечения. Так, стимулируя дыхательный центр и поддерживая одышку при отеке легких, можно получить усиление гипоксии за счет вспенивания транссудата в альвеолах, ограничения поверхности газообмена и роста кислородной стоимости акта вентиляции.

В патогенезе заболеваний принято выделять ключевое звено, к которому ведут или которое усиливают многие причинно-следственные взаимодействия, и которое, в свою очередь, является определяющим для широкого круга следствий, специфичных при данной болезни. Если речь идет о полиэтиологических процессах, то с единого ключевого звена может начаться их монопатогенез. Так, при компенсированном шоке различной этиологии ключевую роль может играть централизация кровообращения, которая и отличает этот процесс, скажем, от коллапса. При декомпенсированном прогрессирующем шоке центральная роль принадлежит, независимо от вида шока, системному действию медиаторов воспаления. При артериальной гиперемии решающим звеном, порождающим широкий круг следствий и, соответственно, симптомов служит расширение артериол. Патогенетическая терапия наиболее эффективна, если адресована ключевому звену патогенеза.

Традиционной является для учения об общем патогенезе постановка вопроса о соотношении местных и общих изменений в механизмах болезней. Не будет преувеличением сказать, что нет местных болезней, хотя отдельные их компоненты - патологические процессы, могут развертываться до определенной степени автономно от центральных интегрирующих воздействий, под управлением генетически детерминированных программ и порождаемых ими сигналов локально-очагового происхождения. Примером может служить воспаление, которое развивается в классическом опыте Ф.Мажанди - К.Бернара даже при полной денервации уха или глаза кролика, лишь бы было обеспечено местное повреждение этих объектов. Вместе с тем, связь и взаимное влияние центрального и местного звена патогенеза всегда сохраняются. Так, интерлейкины, будучи по природе местными аутокоидами, способны вызывать системные процессы (например, лихорадку). Во многих случаях можно говорить о конфликте местных и системных адаптивных и компенсаторных механизмов при патологии. Например, системный эффект тканевого тромбопластина чреват диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Централизованно навязанная ишемия почек при шоке ведет к их острой недостаточности.

Споры о соотношении местного и общего в патогенезе, на наш взгляд, отражают два подхода в патологии - редукционно-вещественный (болезнь, как результат повреждения элементов организма) и интеграционно-информационный (болезнь как результат нарушения связей в системе). Поскольку любое повреждение элементов исполнительного аппарата влечет за собой реакцию аппарата программного (или, по Л.Г. Лейбсону, коммуникативно-регуляторного интегративного аппарата) - правомерны оба подхода. Более подробно этот вопрос обсуждается ниже (см. раздел: “Информационные аспекты проблемы повреждения клетки”).

Иногда в учении о патогенезе и реактивности стремятся разграничить компоненты патогенеза на специфические и неспецифические. Традиционными примерами специфических считаются иммунные ответы. На неспецифическом полюсе шкалы располагают воспаление, стресс, парабиоз, нейрогенную дистрофию, гипоксию, проявления которых можно увидеть при множестве болезней. Хотелось бы подчеркнуть относительность, и даже условность этих градаций. Стресс (см. также ниже специальный раздел) - неспецифический ответ организма как целого при участии гипоталамуса, гипофиза и надпочечников на любые раздражители реально или потенциально угрожающие гомеостазу или просто неожиданные. Но все взаимодействия при стрессе основаны на специфическом комплементарном распознавании клетками определенных гормональных и медиаторных сигналов. Г. Селье прямо определял стресс как: «состояние, проявляющееся специфическим синдромом, включающим в себя все неспецифически вызванные изменения» (1959). Нельзя сигнализировать и действовать «вообще». Как показано ниже, в разделе «Субстрат реактивности и ее эволюция», на подлежащих уровнях организации мы находим в каждом неспецифическом процессе специфические комплементарные взаимодействия (гормон-рецептор, фермент-субстрат, антиген-антитело).

Вместе с тем, при иммунных ответах было бы ошибкой, по выражению А.Я. Кульберга, «переоценивать степень специфичности активных центров иммуноглобулинов» (1986). В экспериментах с органическими гаптенами (арсаниловая кислота) доказано, что она всегда относительна, поскольку антигенная детерминанта по размеру меньше активного центра антитела и фиксируется всего в нескольких опорных точках. Хорошо известна патология в результате перекрестного иммунного распознавания. Более того, иммунный ответ может быть направлен против нетканеспецифичных антигенов, что вызовет картину неорганоспецифических аутоиммунных болезней (например, при системной красной волчанке).

Касательно такого раздела патогенеза, кактечение болезней, заслуживает внимания вопрос об острых и хронических процессах.

Традиционно, одним из критериев острого или хронического течения служит временной. Если патогенный агент (или информация о нем, записанная иммунной либо нервной системой) персистирует в организме - болезнь приобретает затяжное течение, которое клинически именуется подострым, а после определенного срока - хроническим. Таким образом, хроническими будут процессы, при которых в организме имеется долгоживущий клон лимфоцитов, осуществляющих аутоагрессию, возбудитель, переживающий в макрофагальных клетках, злокачественный клон, ускользающий от иммунного надзора, аллерген или аутоаллерген - и т.д..

Но было бы упрощением присваивать квалификацию острого или хронического заболевания, подобно ВТЭК, только на основании времени, прошедшего от начала недуга[1].

Многие острые процессы очень длительны - и не становятся от этого хроническими. Примером может служить острая почечная недостаточность, при которой нарушения парциальных функций почек могут отмечаться, спустя более 12 месяцев от начала процесса.

Многие хронические процессы сопоставимы по длительности с наиболее продолжительными острыми, что, однако, не превращает их в острые. Хроническая почечная недостаточность при наличии злокачественного подострого гломерулонефрита с полулуниями может привести к терминальной уремии за 12 -18 месяцев. От этого она не превращается в острую, ибо имеет другую патогенетическую и морфологическую основу.

Вопреки распространенному вне медицины мнению, не все острое в мире патологии с течением времени становится хроническим, как и не все хроническое берет начало из острого. Острый гайморит со временем может стать хроническим, но доказано, что острый гастрит и хронические гастриты имеют разную этиологию и патогенез и не переходят друг в друга. Безусловно, верно, что для перспективы перехода в хроническую форму важны как причинный фактор (например, способность возбудителя ингибировать завершение фагоцитоза и выживать внутри фагоцитов), так и реактивность организма (напряженность иммунитета, агрессивность противовоспалительной и этиотропной терапии).

Курьезно звучат для профессионального уха словосочетания «хронический шок» или «острый склероз», а ведь это говорит о том, что некоторые острые процессы - остры навсегда и не могут «хронизоваться», а некоторые хронические являются первично хроническими даже в день своего начала.

Острый процесс, сколько бы он ни длился, всегда имеет относительно более аутохтонный характер (см. следующий раздел), а хронический чаще требует не пускового, а продолжающегося действия причинного фактора.

Судьба острого процесса и его исход часто решаются на его начальной стадии, даже если он длительный. Исход хронического процесса детерминируется кумулятивно, по мере его развития. Острые процессы могут быть очень тяжелы, но, несмотря на это, они или принципиально обратимы, или имеют значительную по длительности обратимую стадию. Хронический процесс может быть менее тяжелым и ярким по внешним проявлениям, может длиться столь долго, что не ограничит существенно срок ожидаемой предстоящей жизни индивида, но, в то же время, чаще всего, принципиально необратим или, по крайней мере, не допускает restitutio ad integrum. Яркой иллюстрацией к сказанному может послужить различная клональная основа острых лейкозов и хронических лейкозов и невозможность перехода между ними.

Исходы болезней в общем патогенезе - это полное выздоровление (например, после острого процесса в органе, обладающем избыточным резервом конструктивных элементов, скажем в почке), неполное выздоровление, оставляющее структурные изменения и функциональные ограничения в органах (очаговый и диффузный кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда), смерть. Неполное выздоровление может выражаться в рецидивах после периодов ремиссии (возврат той же болезни после некоторого промежутка облегчения или отсутствия симптомов - примером может служить течение эндогенных психозов), в переходе болезни в хроническую форму (например, при бронхите), в осложнениях (переход в новую болезнь или присоединение процесса, не являющегося облигатным элементом первичного заболевания, скажем, появление иммунокомплексного гломерулонефрита после перенесенной скарлатины). Неполное выздоровление может привести к развитию инвалидности (например, вследствие ампутации конечности после перенесенной анаэробной инфекции).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1478 | Нарушение авторских прав