АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Воссоздание ткани при регенерации и фиброплазии

Самосборка тканей - одно из самых изумительных свойств живого организма. Его проявления столь поразили выдающегося немецкого эмбриолога Г.Дриша, что он истолковал результаты своих экспериментов (1911), как доказательство справедливости витализма. Дриш обработал суправитальным красителем бластулу зародыша тритона. Затем он подверг действию пищеварительных ферментов in vitro окрашенную бластулу и неокрашенную бластулу другого зародыша. Обе бластулы распались на бластомеры. Дриш смешал взвеси бластомеров двух разных тритоновых зародышей в одном флаконе. Каково же было его удивление, когда окрашенные бластомеры спонтанно воссоединились с окрашенными, а неокрашенные - с неокрашенными, воссоздав обе бластулы. Чтобы объяснить подобные явления, Х. Шпеман создал концепцию организационных зародышевых центров (1935).

По современным данным, явления самосборки живых тканей основываются на комплементарном распознавании поверхностных структур клеток и якорных молекул межклеточного вещества.

В хирургии существуют представления о заживлении ран первичным натяжением и вторичным натяжением. Они введены в 18-м столетии Дж. Хантером. Первичное натяжение - это заживление небольшой неинфицированной раны без нагноения. Моделью этого процесса служит репарация стерильного ушитого хирургического разреза. В первые минуты острого воспаления формируются тромбы и фибрин, заполняющие и заклеивающие дефект, над которым образуется струп. Ретракция этих элементов, при участии тромбостенина кровяных пластинок, важна для сближения краев дефекта. В первые часы в ране преобладает иммиграция нейтрофилов, а на краях рассеченного эпидермиса пролиферируют его базальные клетки. Они двигаются медиально и откладывают элементы базальной мембраны, восстанавливая ее целостность и формируя слой эпидермиса под струпом.

Следовательно, уже в первый день после ранения в очаге асептического воспаления, вызванного хирургическим разрезом, отмечается формирование новой ткани. К 3 дню происходит отчетливое новообразование капилляров, достигающее максимума на 5 день. Продолжается пролиферация эпидермальных клеток на базальной мембране и утолщение их слоя. Грануляционная ткань начинает врастать с периферии в область дефекта, причем коллагеновые волокна, поначалу, ориентируются вертикально и не закрывают дефект. К 4 дню наступает массовая пролиферация фибробластов. Богатая капиллярами и пролиферирующими фибробластами грануляционная ткань полностью оформляется через 3-5 дней, причем из-за повышенной проницаемости пролиферирующего эндотелия формируется ее отек и обильный серозный экссудат (И.В.Давыдовский, 1967). Волокна коллагена, синтез которого начинается на 3-5 день, ориентируются поперечно и перекрывают дефект. Эпидермис над базальной мембраной приобретает черты кератинизации. Синтез ДНКв грануляционной ткани достигает пика через 7 дней. Пролиферация фибробластов и коллагеногенез занимают всю вторую неделю. Абсолютное возрастание количества ДНК и РНКдлится около трех недель. Максимум синтеза коллагена наблюдается около 14 суток. Его аккумуляция продолжается до месяца, по другим данным (Р.А.Кларк, Л.А.Голдсмит, 1991) - более 100 дней. Начиная с 35 дня, постепенно уменьшаются скорости синтеза нуклеиновых кислот и коллагена и происходит инволюция грануляционной ткани. К концу месяца дефект закрыт интактным эпидермисом, под которым находится рыхлая соединительная ткань. В момент снятия швов, обычно, на 8-10 день, рана не достигает и 15% прочности интактной кожи, но через 3 -3,5 месяца, благодаря процессам коллагеногенеза, ее прочность превышает 80% от первоначальной величины здоровой кожи.

Заживление вторичным натяжением присуще нагноившимся ранам, дефектам, содержащим инородные материалы, повреждениям с интенсивным некрозом и большим дефектам, требующим выраженной фиброплазии и стягивания раны. При вторичном натяжении происходит более сильное и длительное воспаление, не восстанавливается интактная изначальная структура паренхимы, образуется очень много грануляционной ткани и наблюдается уникальное явление метаплазии фибробластов в сократительные миофибробласты, по многим параметрам близкие к гладкомышечным клеткам. Эти элементы обеспечивают натяжение и сокращение дефекта, которое может быть очень значительным - с уменьшением его площади в 5-10 раз. В поздней стадии сокращения играют роль контрактильные свойства самих коллагеновых молекул.

Итак, помимо регенерирующих клеток паренхимы (в каждом органе - своих), главными универсальными участниками этих процессов, практически, повсюду в организме являются мезенхимальные элементы: эндотелиоциты, гладкомышечные клетки, тромбоциты, макрофаги, фибробласты и создаваемое ими межклеточное вещество.

Эндотелиоциты - плоские клетки, образующие сплошной слой вдоль базальных мембран, скрепляемый гликопротеидными и гликолипидными компонентами надмембранных систем и межклеточного вещества.

В начале репарационной фазы воспаления происходит разрушение базальных мембран родительских сосудов и миграция клеток эндотелия по градиенту ангиогенных факторов. При этом эндотелиоциты образуют тяжи и выросты, направленные по градиенту факторов ангиогенеза. Позади переднего фронта мигрирующих эндотелиоцитов идет пролиферация клеток эндотелия. Просвет капилляра образуется путем слияния внеклеточных пространств соседних эндотелиоцитов. Всего трех клеток минимально достаточно для формирования внутренней поверхности капилляра.

Фибробласты - главные эффекторы репаративной стадии воспаления. Вместе с фиброцитами, которые определяют как “фибробласты в покое” (Я.Мусил, 1985), они представляют собой оседлые клетки соединительной ткани. Фибробласты чрезвычайно активны метаболически и специализированы на синтез коллагена, эластина, коллаген-ассоциированных белков и протеогликанов. В зоне репарации фибробласты, привлечённые факторами роста и хемоаттракттантами, появляются за 1-2 дня до формирования кровеносных капилляров и за 4-5 суток до образования коллагеновых волокон.

Гладкомышечные клетки представляют собой важный структурный элемент сосудистой стенки любых некапиллярных сосудов. По своим метаболическим и пролиферативным характеристикам они, в некоторых отношениях, близки фибробластам. В контрактильной фазе своей жизнедеятельности это веретеновидные клетки, проживающие в медии сосудов. Они располагают актиновыми и миозиновыми фибриллами и индивидуальной для каждой клетки базальной мембраной (Д.М.Хост, 1977). При повреждении сосуда, если оно затрагивает медию, гладкомышечные клетки переходят в синтетически-пролиферативную стадию жизнедеятельности. Они утрачивают миозиновые фибриллы и сократимость, дедифференцируются осуществляют хемотаксис в интиму и проявляют необычайные пролиферативные потенции: на протяжении 48 ч после повреждения медии артерии в митоз вступает до 40% их популяции (А.В. Клоуз, 1989)! В этих условиях они становятся подобны фибробластам и вырабатывают волокнистые белки соединительной ткани и гликозаминогликаны. Данные клеточные элементы способны отвечать на те же факторы роста, что и фибробласты, в особенности, тромбоцитарный ростовой фактор (Р. Росс, 1993). В некоторых условиях, например, при образовании атером, они, совместно с фибробластами и макрофагами принимают участие в активации и трансформации под действием факторов роста, выделяемых в ответ на липопротеиды, которая заканчивается образованием пенистых клеток. Для пролиферации гладкомышечных клеток (как и регенерирующего эпителия) необходимо их взаимодействие с базальными мембранами.

Кровяные пластинки участвуют в процессах репарации как источники тромбоцитарных факторов роста, стимулирующих пролиферацию клеток сосудистой стенки. Тромбоцитарный фактор 4 ингибирует коллагеназы, способствуя накоплению коллагена, а сократительные системы тромбоцитов вносят вклад в механическое стягивание краёв раневых дефектов в процессе ретракции тромбов и кровяных сгустков.

При образовании новых сосудов большое значение имеют физические факторы: кровяное давление (повышение которого стимулирует коллагенообразование) парциальное напряжение кислорода, утрата взаимного контактного ингибирования эндотелиоцитами. Но главную роль играют факторы роста, упомянутые в таблице 16.

Важнейшие факторы, стимулирующие ангиогенез, это:

n факторы роста фибробластов (основной и кислый)

n сосудистый эндотелиальный фактор роста

n трансформирующие факторы роста (a и b)

n эпидермальный фактор роста

Хемотаксис, активация и пролиферация фибробластов, стимуляция синтеза ими компонентов межклеточного матрикса и подавление активности ответственных за деградацию матрикса ферментов-металлопротеиназ достигаются под воздействием:

n факторов роста фибробластов

n тромбоцитарного фактора роста

n трансформирующего фактора роста b

n фиброгенных цитокинов - кахексина и интерлейкина-1

n кининов

n тромбина.

Гладкомышечные клетки также отвечают пролиферативно-синтетической активацией на:

n тромбоцитарный фактор роста

n основной фактор роста фибробластов

n интерлейкин-1

n кахексин

В то же время, ряд сигналов ингибируют рост гладкомышечных клеток, включая:

n гепарансульфат

n окись азота

n g-интерферон

n трансформирующий фактор роста b

Наиболее активным и разносторонним медиатором фибро- и ангиогенеза, по-видимому, следует признать трансформирующий фактор роста b.

Рост и деление фибробластов начинаются после действия соответствующих факторов роста только при условии связывания этих клеток с фибриллярными компонентами межклеточного вещества через особый заякоривающий комплекс адгезивных белков и протеогликанов. Решающую роль в активации фибробластов играют макрофаги, освобождающие фактор роста фибробластов в ответ на цитокины, а иногда и при прямом действии таких агентов, как кремний и асбест. Последний механизм ответственен за пневмофиброз при силикозе и асбестозе (К.В.Тюрк и соавт., 1987)

Межклеточное вещество - этоволокнистые белки (коллаген и эластин), погруженные в гель основного вещества, содержащий клейкие гликопротеиды и гликозаминогликаны, а также воду и растворенные в ней соли кальция.

Вокруг эпителиальных, гладкомышечных и вдоль эндотелиальных клеток основное вещество формирует базальные мембраны. Подобные мембраны, сплетеные из нефибриллярного коллагена 4-го типа и коллаген-ассоциированных белков, выполняют не только опорную функцию. Они представляют субстрат, с которым клетки комплементарно взаимодействуют. Эти взаимодействия контролируют миграцию, пролиферативную и синтетическую активность и полярность клеток, их адгезивные свойства. Если в ходе воспаления не нарушена или восстановлена целостность базальных мембран, на которых фиксируются паренхиматозные клетки, эндотелий, гладкомышечные элементы - то регенерация может привести к полному восстановлению нормальной структуры тканей и органов, как это происходит, например при нетяжелом остром вирусном гепатите или ожогах первой степени тяжести. Если целостность базальных мембран нарушена и не восстановлена, регенерация ведет к изменению структуры органа, хотя количественно паренхиматозные клетки и восполняются. Так, в печени образуются узлы регенерации, меняющие ее микроархитектуру и приводящие к циррозу.

Коллаген - важнейший молекулярный участник фиброплазии, особенно, при рубцевании, и самый распространенный белок животных клеток. Он присутствует не только в коллагеновых волокнах и базальных мембранах, но и в аморфном основном веществе соединительной ткани. Зрелый коллаген состоит из тройной полипептидной спирали, причем любая a-цепь крайне необычна по своей первичной структуре, так как каждая третья аминокислота в ней, обязательно, - глицин. Другая особенность коллагена состоит в регулярном повторении в его первичной структуре пролиновых и оксипролиновых остатков - по 2 на каждый нонапептид (В.И.Мазурин, 1974). Подобная структура делает молекулы коллагена очень прочными - ведь их структура стабилизируется многочисленными внутримолекулярными нековалентными а также ковалентными (эфирными, фосфатными, g-глютамильными, e-аминопептидными) связями.

Особое значение для самосборки надмолекулярных комплексов с участием коллагена при репаративных процессах имеют поперечные (межмолекулярные) альдольные и альдиминовые связи с участием остатков лизина и оксилизина.

Выделяют не менее 19 типов коллагена на основании различий в строении a-цепей. Ниже приводится характеристика наиболее важные из них (Д.Прокоп и соавт, 1979, 1981):

n 1 тип - волокнистый коллаген с толстыми, прочными фибриллами, формирующий коллагеновые волокна в костях,сухожилиях, коже и соединительной ткани большинства органов, продукт фибробластов. Появляется в грануляционной ткани в ходе заживления.

n 2 тип - волокнистый коллаген с тонкими фибриллами, структурный компонент хряща и стекловидного тела, продукт хондроцитов.

n 3 тип - тонковолокнистый высокорастяжимый коллаген, важный элемент, обеспечивающий эластичность кожи, матки, лёгких, кишечника и кровеносных сосудов. В последних он является преобладающим типом. Входит в состав ретикулярных волокон. Вырабатывается грануляционной тканью в начале заживления ран. Продукт фибробластов и гладкомышечных клеток.

n 4 тип - нефибриллярный аморфный коллаген,имеющий наиболее сложную композицию и универсальный для всех базальных мембран, в том числе, почечных клубочков. Присутствует в капсуле хрусталика. Источник -эндотелиоциты.

n 5 тип - тонковолокнистый коллаген, минорный компонент основного вещества и сосудистой стенки, вырабатывается, в основном, эндотелием. Содержится в дентине и роговице.

n 6 тип - аморфный коллаген основного вещества.

n 7 тип - коллаген, формирующий заякоривающие филаменты, соединяющие эпидермис с дермой.

n 8 тип -аморфный коллаген, соединяющий эндотелий с десцеметовой мембраной роговицы.

n 9 - 11 типы - коллагены хрящевой ткани, присутствующие в ее разных видах и на разных стадиях ее созревания.

Метаболизм коллагена - неотъемлемая часть репарации при воспалении. Значение коллагена для патологии определяется еще и существованием целого семейства (не менее 11) наследственных нарушений структуры коллагена (коллагенопатий), многие из которых являются генокопиями (см. стр. 240).

Начальные этапы биосинтеза проколлагена протекают в рибосомах фибробластов и гладкомышечных клеток, а, для некоторых типов коллагена - эндотелия. Важной посттрансляционной модификацией является гидроксилирование пролина в оксипролин, которое зависит от витамина С. Дефицит аскорбиновой кислоты приводит к нарушению заживления ран и, по свидетельству корабельного врача 17 века Энсона, кожные рубцы и костные мозоли даже пятидесятилетней давности у цинготных больных могут расплавляться. Проколлаген экскретируется в межклеточное пространство, где окисление лизиновых и гидроксилизиновых остатков ведет к образованию межмолекулярных связей, объединяющих a-цепи в волокна. Терминальные пептидазы отщепляют С-концевые пептиды от проколлагена, превращая его в коллаген.

Коллагеногенез в репаративной фазе воспаления стимулируется рядом сигнальных молекул, в частности:

n тромбоцитарным фактором роста

n фактором роста фибробластов

n трансформирующим фактором роста b

n интерлейкином-1

n интерлейкином-4

n кахексином.

При репарации происходит перестройка соединительной ткани, требующая не только усиленного синтеза нового коллагена, но и усиления деградации остатков старого межклеточного вещества, что достигается путем стимуляции активности и экзоцитоза различных протеаз. Накопление коллагена в рубцовой ткани отражает преобладание синтеза коллагена над его деградацией, что достигается на фоне снижения уровня активаторов коллагеназ (например, плазмина, гипохлорита и цитокинов) и увеличения действия их ингибиторов (например, ТФР- b и тромбоцитарного фактора свёртывания 4).

Коллаген-ассоциированные клейкие гликопротеиды и протеогликаны - это своеобразные молекулярные “переходники”, связывающие, с одной стороны, компоненты межклеточного вещества, а с другой - интегральные компоненты клеточных мембран. Такие возможности делают их главными сборочными узлами “конструктора” стромы.

К данной группе относятся гликопротеиды фибронектин, ламинин, тромбоспондин, тенасцин, нидоген; а также протеогликан синдекан.

Фибронектин - основной гликопротеид (400 кД), имеющий две цепи, соединенные дисульфидными связями. Данный белок синтезируется макрофагами, фибробластами, эндотелиоцитами, гепатоцитами и другими клетками. Он присутствует в a₂-глобулиновой фракции сыворотки крови в концентрации около 180-720 мкг/л. Тканевой фибронектин представлен не только димерной формой, но и мономерами и менее водорастворим.

Фибронектин гомологичен животным лектинам. Это чрезвычайно многофункциональный белок. Он выполняет роль опсонина при фагоцитозе углеводсодержащих белков, в том числе, иммунных комплексов и фибрина, служит тромбогенным фактором и рецептором фибрин-стабилизирующего фактора, участвует в маргинации и трансмиграции лейкоцитов и адгезии тромбоцитов, образовании белого тромба и агглютинации эритроцитов. Одновременно, фибронектину присущи и антитромбогенные потенции, в частности, он активирует фибринолитическую систему. Фибронектин - хемоаттрактант фибробластов, один из ведущих регуляторов репарации при воспалении, опосредует поддержание микроархитектуры тканей, прикрепление клеток к межклеточному матриксу и их взаимное узнавание. Фибронектин - один из негистоновых белков хроматина (Л. Зарди и соавт. 1983), что указывает на его внутриядерную роль в регуляции генетической активности.

Фибронектин обеспечивает свои многообразные функции, комплементарно связывая ряд клеточных рецепторов и экстрацеллюлярных молекул. Фибробласты, тромбоциты, лейкоциты, гладкомышечные клетки и эндотелиоциты связываются с фибронектином через интегриновые рецепторы (см. выше). При связывании они меняют форму, распластываются, повышают метаболическую и/или фагоцитарную активность, увеличивается их чувствительность к факторам роста. Это происходит вследствие интимной взаимосвязи a- и b-цепей интегринового рецептора с внутриклеточным цитоскелетом, передающим в клетку сигналы и управляющим ее формой и локомоцией (Г.Цор, 1983). Интегрины распознают трипептид арг-гли-асп (RGD-пептид) в фибронектине. В то же время, в точке адгезии a-цепь интегринового рецептора заякоривается на актиновые микрофиламенты клеток через белки талин и винкулин, а b-цепь взаимодействует с ними через белок a-актинин.

Этот молекулярный замок универсален и, по-видимому, очень важен для нормальных взаимоотношений клеток и межклеточного вещества. По крайней мере, необратимое фосфорилирование винкулина по тирозиновому остатку при экспрессии некоторых онкогенов ведет к нарушению заякоривания злокачественных опухолевых клеток, вследствие чего они легко покидают свои места и метастазируют (см. также раздел “Эмболия”).

Параллельно фиксации клеток, фибронектин способен связывать особыми участками своей поверхности фибрин, коллаген, гепарин, ДНКи протеогликаны, в частности, синдекан (рис. 72).

Таким образом, фибронектин - центральная адаптерная молекула во всем феномене самосборки тканей. Есть сведения, что именно мутации фибронектинового гена приводят к таким аномалиям, как полидактилия.

Ламинин - главный адгезивный белок базальных мембран. Это крупномолекулярный (800-1000 кД) гликопротеид крестообразной формы, пронизывающий базальную мембрану. Его центральный домен распознается клеточными рецепторами, а боковые цепи связывают коллаген 4 типа, протеогликаны и гепарансульфат. Эти процессы обеспечивают образование трубчатых структур при ангиогенезе и упорядочивают расположение пролиферирующих эндотелиальных клеток. Нейриты тоже фиксируются к молекулам ламинина, который участвует и в процессах синаптообразования в головном и спинном мозге. При отравлении разновидностью чечевицы - чиной (латиризме) ее компоненты, b-аминопропионитрилы, блокируют связывание сульфатированных гликозаминогликанов с коллаген-ассоциированными белками, что нарушает фиброгенез и сопровождается не только дезорганизацией соединительной ткани (остеолатиризм), но и неврологическими симптомами, связанными со склерозом проводящих путей и поражением гигантопирамидальных нейроцитов (нейролатиризм), причем нейролатиризм у человека даже доминирует в клинической картине.

Как и в случае фибронектина, связывание ламинина клетками ведет к передаче внутрь них через фосфатидил-инозитоловые посредники и цитоскелет сигналов, влияющих на пролиферацию, дифференцировку, биосинтез компонентов межклеточного вещества, прикрепление, форму и подвижность клеток.

Синдекан - интегральный протеогликан клеточных мембран, связывающий коллаген, фибронектин и тромбоспондин, ассоциируется с актиновыми микрофиламентами клеток и определяет морфологию эпителиальных слоев.

Тромбоспондин - гликопротеид, образующий комплексы с синдеканом, коллагеном и гепарином, опосредует адгезию кровяных пластинок к субэндотелию и играет существенную роль в сборке костной ткани.

Механизмы репарации, включающие пролиферацию клеток, накопление компонентов межклеточного вещества, моделирование микроархитектуры ткани на основе самосборки путем межклеточных взаимодействий и взаимодействий клеток с интерцеллюлярным матриксом, обеспечивают восстановление целостности тканей после повреждения.

Однако, и они несовершенны и могут быть и источником патологии.

Факторы роста, участвующие в этом процессе, представляют собой продукты ограниченной экспрессии клеточных протоонкогенов. Поэтому представляется вполне обоснованной классическая гипотеза Р.Вирхова о роли хронического или повторяющегося раздражения тканей, как фактора риска злокачественных опухолей. Хрестоматийным эпидемиологическим примером, подтверждающим это, служат данные о резко повышенной частоте рака пищевода в регионах, где население употребляет в пищу много рыбы и других травмирующих, либо раздражающих его слизистую продуктов. Участки фиброплазии после ранений могут стать локусами образования инфильтративных доброкачественных фибром - десмоидов, некоторые пограничные свойства которых сближают их со злокачественными опухолями.

Активация пролиферативных и синтетических способностей гладкомышечных клеток, макрофагов и фибробластов в условиях избытка патологических липопротеидов, во многом, аналогична поведению этих клеток при репарации сосудов. Однако, в данном случае именно она ведет к формированию и эволюции атером и атеросклерозу.

Избыточное образование грануляционной ткани в ранах (экзаберрантная грануляция) препятствует эпителизации и известно в трудах классиков патологии и хирургии под сочным названием “ дикое мясо ” (И.В.Давыдовский, 1967).

Избыточное образование и задержка резорбции коллагена приводит к появлению толстых, грубых, приподнятых над поверхностью тканей рубцов - келоидов. Келоиды бедны фибробластами, их коллагеновые волокна гомогенизированы и беспорядочно переплетаются. В них необычно много гиалуроновой кислоты и сульфатированных гликозаминогликанов. Тенденция к келоидизации наследуется. Келоиды особенно часто встречаются у представителей чёрной расы и нередко провоцируются ожогами и анафилактическими реакциями.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 870 | Нарушение авторских прав