АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проблема соотношения повреждения и защиты в патологии

Основной вопрос патофизиологии - о соотношении полома и защиты в болезни.

Подобно ответу на основной вопрос философии, и в данном случае различные научные школы предлагают разные решения этого вопроса.

Рассматривая эволюцию концепции полома и защиты, мы можем выделить два подхода, которые можно условно обозначить как оптимистический и пессимистический.

С точки зрения патологов-оптимистов, полом в систему вносится, как правило, внешними повреждающими воздействиями, а " защитные силы организма" его исправляют. Подобный взгляд на соотношение полома и защиты присущ, например, доктрине монокаузализма (см. ниже). С этих позиций представляется естественным для врача "устремиться", как выражался И.П. Павлов на причину, вызвавшую полом и, в то же время укреплять и поддерживать " защитные реакции" - то есть те запрограммированные ответы, которые призваны нормализовать функции поврежденного организма.

Нельзя сказать, что оптимистическая концепция совсем игнорирует патогенность самих защитных реакций. Однако, подразумевается, что тело обладает целительной силой (Парацельс)или мудростью (У. Кэннон) и не действует себе в ущерб. Предполагается, что защитно-приспособительные реакции совершенны - иначе и быть не может: если человека сотворил естественный отбор - то он отбирал только полезные признаки, а если Господь-Бог - то в силу своей непогрешимости он не мог делать ошибок и программировать технологический нонсенс! Поэтому, проблемы и сложности возникают у болеющего организма, если он не может реализовать ту или иную защитную реакцию, то есть - регуляция это всегда хорошо, а ее отсутствие - плохо. Так, с этой точки зрения прогрессирующий травматический шок обусловлен срывом центральной регуляции кровообращения вследствие запредельного торможения в ЦНСот избытка афферентных импульсов при травме (Д.Е. Альперн 1959).

К сожалению, данная концепция не может объяснить многих фактов, накопленных экспериментальной и практической медициной. Если центральные регуляторные стереотипы при шоке - благо, а их недостаточность - зло, то непонятны по меньшей мере 3 обстоятельства:

· Почему наркоз, снижающий возможности верховного регулятора воздействовать на вегетативные процессы обладает противошоковым действием?

· Почему земноводные, предпочитающие для адаптации к кровопотере периферический механизм гемодилюции, обладают значительно большей резистентностью к шоку, чем приматы, использующие нейроэндокринный стереотип централизации кровообращения?

· Почему при коллапсе, когда центральная регуляция не успевает навязать вышеупомянутый нейроэндокринный стереотип, процесс, в большинстве случаев, обходится без тяжёлых осложнений, а при шоке, несмотря на введение в действие запрограммированного адаптивного механизма централизации кровотока, наступают очень серьёзные расстройства органных функций?

По-видимому, надо признать, что бесплатной адаптации не бывает, и всякая защитная реакция приоритетно обеспечивает решение одних задач, жертвуя другими. Совершенство технологий имеет предел, ограниченный конструктивным материалом: как уже говорилось выше, при определении понятия «здоровье», автомобиль не может быть одновременно максимально прочным и максимально быстрым, а человеческому телу не дано даже того минимального выбора конструктивных материалов, который есть в автомобилестроении. Централизация кровообращения при шоке соответствует интересам мозга, так как приоритетно поддерживает его перфузию. Но именно существование в режиме навязанной централизации кровотока приводит к плюриорганной недостаточности при шоке, так как многие органы расплачиваются за реализацию этого стереотипа тяжелой гипоксией.

Следовательно, каждый раз когда мы отмечаем, что тот или иной защитный механизм, имеющийся у организма, выгоден - здоровый прагматизм медицины обязывает спросить "Кому?"

Одна и та же реакция может быть полезна для одних органов, клеток, в одни моменты развития патологического процесса и губительна для других клеток и органов или на другой стадии его развития, а то и просто - в другой ситуации.

Одна из основных защитных реакций, автоматически вводимых в действие при гипоксемии и гиперкапнии любого происхождения - одышка. Ее адаптивный смысл несомненен, но... одышка одышке рознь. Если причиной газовых нарушений в крови был первичный срыв вентиляции (как при ларингоспазме) - то одышка способствует компенсации и врач поддерживает повышенную возбудимость дыхательного центра (например, вводя эуфиллин и эфедрин).

Если газовые нарушения возникли вследствие первичного дефекта диффузии или перфузии (как при гемодинамическом отеке легких) - одышка не только не компенсирует нарушений, но и усугубляет их (рост кислородной стоимости дыхания, вспенивание жидкости в альвеолах и ограничение поверхности газообмена и т.д.). И тот же самый симптом вызывает иную реакцию врача - вводятся средства, снижающие активность дыхательного центра (например, опиаты).

Следовательно, упрощенный взгляд на проблему целесообразности защитных реакций несостоятелен.

Более мягкий вариант оптимистической концепции разделяет эффекты того или иного защитного процесса на основные (позитивные) и побочные (негативные). Это кажется логичным: лихорадка, с одной стороны усиливает противоинфекционный иммунитет, а с другой - нарушает обмен железа и повышает риск анемии. Возникает соблазн отделить хорошее от плохого, откорректировать природу и поддержать в том или ином процессе его защитно-приспособительную сторону, подавив патогенные эффекты, которые кажутся побочными.

К сожалению, на практике это, как правило, неосуществимо (И.В. Давыдовский, 1967). Очень часто патогенный эффект неотделим от защитного и может быть устранен только вместе с защитным. Классические эксперименты на ящерицах показывают что, содержа животных при повышенной температуре, можно добиться повышения резистентности к дифтероидным бактериям. При этом содержание трансферрина и переносимого им железа в крови ящериц уменьшается. Попытка исправить природу ведет к тому, что вместе с водой выплескивается и ребенок: при лихорадке коррекция уровня железа в крови фармакологическими препаратами у подопытных ящериц достижима, но при нормализации данного показателя снижается противоинфекционный иммунитет, несмотря на повышенную температуру тела. А. Сент-Иваньи (1985) трактует это как доказательство необходимости временной гипоферремии для защитного эффекта лихорадки - при низком содержании железа в тканях медленнее происходит размножение ряда бактерий и снижается уровень аутоокислительных процессов, что сдерживает самоповреждение тканей и снижает риск сепсиса.

Следовательно, мало признавать, что болезнь вызывает к жизни такие защитные реакции, которые способны наносить вторичный вред. Необходимо считаться с тем, что очень часто защитный эффект и самоповреждение достигаются путем работы одного и того же механизма, а не разных реакций, одна из которых могла бы быть отключена. Это и приводит к грустному выводу о том, что всякая защита чего-то стоит, и в организме не бывает безущербной или "хорошей для всех " адаптации. Авторы воспринимают этот "медицинский факт" весьма эмоционально. В самом деле, нелегко смириться с мыслью о собственном несовершенстве. Петербургский художник В. Галечьян (1997), осваивая эту идею, даже написал картину, озаглавленную «Человек - неудачная конструкция, замкнутая на себя …».

Общество осознает несовершенство медицины как науки. Врачебные манипуляции и лекарственные воздействия, увы, не лишены побочных эффектов даже если их реализует опытный и искусный врач. Знаменитое: "Не повреди!" на практике лишь идеал, к которому можно стремиться. Когда романтически настроенный молодой человек выбирает врачебную карьеру ему нелегко привыкнуть к тому, что разумный пессимизм - едва ли не важнейшее для врача качество.

Книги для абитуриентов часто и охотно цитируют известное изречение Гиппократа о врачевании: " Ars longa, vita brevis... - Жизнь коротка, /А путь искусства долог», не указывая, что в оригинале эта фраза имеет продолжение:

" Удобный случай скоропреходящ,/ Эксперимент опасен и сужденье/ Сложно…". Основоположник научной медицины подчеркивал, что врач обречен при заведомо неполном знании на полную ответственность - тут ли не стать пессимистом?

Признавая, что медицина несовершенна, мы интуитивно подразумеваем наличие такого совершенства в самой природе организма. Ведь не может же организм, продукт миллиардов лет эволюции или результат великого акта творения одно лечить, а другое калечить, как полуграмотный знахарь? Патологическая физиология постоянно имеет дело с такими ситуациями, когда в этой эстетической аксиоме приходится усомниться.

И вслед за пушкинским героем нам, порой, остается лишь воскликнуть: «Нет правды на Земле,но - нет ее и выше!".

Авторы находятся под большим впечатлением от замечательной философской работы Дж. Сороса «Свобода и ее границы» и считают справедливым его замечание: «Пришла пора разработать концептуальную систему, основанную на нашей погрешимости». Фундаментальное положение о погрешимости или технологическом несовершенстве человеческого организма может, на наш взгляд, расцениваться как центральная аксиома медицинских наук.

Дидактически патологическая физиология, в нашем понимании, медицинская дисциплина, прививающая доктору здоровый пессимизм. Вероятно, это имели в виду в преамбуле устава Всемирной Организации Здравоохранения, определяя патофизиологию как "основу медицинского профессионального интеллекта". Предмет патологической физиологии, по существу, изучение биологических механизмов человеческой погрешимости, а ее центральный вопрос - соотношение между защитой и поломом. Как объяснить несовершенство, а порой и вредоносность самих приспособительных механизмов, которые запрограммированы в клетках?

Еще 2000 лет назад в Александрии философы, сопоставляя различные религиозно-этические системы, пытались, решить вопрос о том, что в мире первично - добро или зло. Одни доктрины, например зороастризм, утверждали, что мир - порождение абсолютного зла, а добро в нем существует, как исключение. Другие, в частности, христианская, стояли на противоположной точке зрения. По мнению Л.Н. Гумилева, особое значение имели воззрения так называемых офитов (от греческого слова, обозначающего «змей»), которые считали главным элементом в картине мира не бога (добро) и не дьявола (зло), а змея как символ сомнения. Согласно учению офитов, творец имел недостаточно высокую квалификацию и оттого при создании мира и человека сильно халтурил. Офиты даже именовали творца Демиург (что в те времена было лишено пафоса и в буквальном переводе означало всего лишь "сельский кузнец"). Авторам представляется глубоко знаменательным, что медики позаимствовали эмблему своего ремесла именно у офитов.

С материалистической точки зрения, является важным вопрос о том, как совместить факты, свидетельствующие об относительной целесообразности и потенциальной патогенности защитно-приспособительных реакций с концепцией естественного отбора, который, казалось бы, должен был закреплять полезные признаки, адекватные программы, а не механизмы, чреватые самоповреждением. Но противоречие здесь - кажущееся. Ведь эволюционное учение рассматривает естественный отбор как источник относительных приспособлений, выгодных в конкретной обстановке, а не вообще.

Естественный отбор дал организмам стереотипные приспособления. Соответственно, их целесообразность наивысшая в тех стандартных ситуациях, на которые они рассчитаны, а реальные ситуации всегда в той или иной мере отличаются от стандартных. При быстром изменении условий жизни того или иного биологического вида, как это происходит с современным человечеством, такое рассогласование особенно сказывается на эффективности и цене адаптации. У наземных животных существует стереотипный запрограммированный защитный механизм, направленный на адаптацию к острой крово- и плазмопотере. Это так называемая волюмосберегающая реакция. При снижении сердечного выброса, благодаря раздражению рецепторов крупных сосудов, активизируется симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм - и их действие на почки приводит к уменьшению мочеотделения и задержке натрия и воды в организме.

Несмотря на всю эффективность данного защитного механизма, отполированного естественным отбором в миллиардах случаев острого кровотечения, стоит применить его в нестандартной ситуации - и он становится источником больших проблем для организма.

При энергодинамической недостаточности насосной функции сердца недостатка воды и солей в организме нет. Уменьшение сердечного выброса вызвано слабостью сократительной функции миокарда, то есть сердце не в состоянии эффективно прокачивать из вен в артерии даже тот объем циркулирующей крови, который имеется у организма. Тем не менее, поскольку регуляторные автоматизмы слепы, в ответ на снижение сердечного выброса, как стандартный типовой сигнал, включается все та же стереотипная программа задержки натрия и воды. В результате формируются системные отеки, которые принято называть сердечными, хотя рассмотрение механизмов их возникновения убеждает в ключевой роли нейроэндокринной системы и почек в их развитии. Блокада защитного стереотипа (денервация почек у подопытного животного или введение фармакологических блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов) уменьшают тяжесть отеков.

Вышеописанный пример подсказывает еще одну причину патогенности защитных механизмов:

контроль результатов работы адаптационного механизма идет по непосредственному эффекту, а не по отдаленному. Образно говоря, когда речь идет о бессознательной биологической саморегуляции, в умной голове Homo Sapiens, способной на чудеса предвидения и дальнего планирования в сфере сознательного, отсутствует тот "добрый дядя", который бы оценил негативные последствия реакции за несколько ходов вперед и уберег организм от адаптации по принципу «нос вытащил - хвост увяз". Одной из причин этого служит, по нашему убеждению, то, что эволюция дала человеку, в основном, острые адаптивные реакции, проверенные и перепроверенные в неотложных ситуациях конкуренции, бегства, борьбы и т.п..

По необходимости эти острые адаптивные механизмы применяются и в ситуациях хронических, что и обусловливает рассогласование стереотипа и реальности, делая эти, во многом ценные реакции, высоко патогенными.

Например, стресс как защитный процесс увеличивает устойчивость организма к острой гипоксии за счет переброски глюкозы в инсулин-независимые органы и ткани, жизненно важные для немедленного ответа на опасность (нервная система, сердце, диафрагмальная мышца, ткани глаза, надпочечники). Но эти ресурсы в ходе острого стресса не берутся ни из чего - они временно отняты у тех клеток, которые используют для поглощения глюкозы инсулинозависимые транспортеры. Для этих клеток стресс означает временную энергетическую депривацию. Для иммунной системы, соединительной ткани, клеток крови, костного мозга и многих других такие условия функционирования совсем невыгодны и даже могут быть опасны (см. ниже раздел «Стресс»). Конечно, если бандиты связали Вас по рукам и ногам, сколько бы Ваш организм не выработал антител, у Вас не остается возможности связать их самих в иммунный комплекс! Поэтому эволюция предусмотрела приоритет не для лимфоцитов, а для клеток тех органов, которые в этой ситуации дадут индивиду дополнительные антигипоксические ресурсы. Тем не менее, бесследно энергетическая депривация ряда тканей при стрессе не проходит. Не случайно неспецифические морфологические последствия практически любого выраженного острого стресса включают эозинопению, эрозии по ходу желудочно-кишечного тракта, инволюцию тимико-лимфатического аппарата. И если стресс переходит в хронический, то неизбежно наступают обусловленные им расстройства, которые касаются, прежде всего, именно инсулинозависимых органов и тканей (например, иммунодефицит). Яркой иллюстрацией этого служит известная спортивным врачам повышенная подверженность атлетов инфекциям, наступающая в периоды интенсивных соревновательных и тренировочных нагрузок, чреватые длительными стрессами.

Итак, руководимые здоровым пессимизмом, мы подошли к уже звучавшей в предыдущей главе мысли о том, что болезнь организма может быть результатом рассогласования между реальной ситуацией и той адаптивной программой, которую он включает в ответ на эту ситуацию.

Вспомнив известное определение глупости, принадлежащее психиатру А.А. Токарскому ("Главная черта глупости - несоответствие действия с требованиями действительности"), мы можем заключить, что источник болезни подчас может корениться в биологической ограниченности самого организма.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1829 | Нарушение авторских прав