АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Естественная история болезни

Заголовок этого раздела представляет собой буквальную цитату из «Основ общей патологии» В.В. Подвысоцкого. Речь пойдет о наиболее фундаментальных характеристиках, присущих любой болезни вообще. Нам представляется, что лучшего эквивалента понятию «Общая нозология», чем «естественная история болезни», по-русски не подобрать.

Энциклопедическое определение болезни гласит: «Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структур и функций под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах компенсаторно-приспособительных механизмов, общем или частном снижении приспособленности и ограничении свободы жизнедеятельности (БМЭ, 1976)»

По Н.Н. Зайко и соавторам, «Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности при действии повреждающих факторов, в результате чего снижаются приспособительные возможности организма» (1996). Французский эколог Ж. Мей также определяет болезнь, как «плохую приспособляемость… изменение живых тканей, подвергающее опасности их выживание в данной окружающей среде» (1958). Как повреждение, так и снижение приспособленности, конечно, входят в характеристики болезни, но было бы упрощением трактовать болезнь, как простое повреждение, отсутствие или нарушение приспособления.

Болезнь, безусловно, особая форма жизнедеятельности организма или его взаимоотношений со средой. Й. Добберштейн (1960) указывал, что способность болеть - такое же неотъемлемое свойство живого, как обмен веществ, размножение, смерть. Неживые объекты не болеют, болезнь - свойство высокоорганизованных программных систем. В неживой природе упрощенные аналоги патологических процессов наблюдают у наиболее сложных систем: таковы пороки кристаллов и компьютерные вирусы. Логическое развитие этой мысли привело Й. Добберштейна к его знаменитому парадоксу: «Если бы мы не болели - мы бы значительно чаще умирали». Такой подход освещает болезнь под эволюционным углом, как защиту от смерти, подчеркивая в ней дефензивную сторону.

Но если болезнь и приспособление, то, по глубочайшей мысли Э. Геккеля, это « опасное приспособление ». При болезни часто приспособительные механизмы организма не отсутствуют и не молчат, а работают на максимуме своих генетически детерминированных возможностей.

Однако, они доведены до таких пределов форсирования или приняли такое направление (уклон), что подобная компенсация сама порождает существенные вторичные повреждения или заставляет пожертвовать какой-то существенной стороной жизнедеятельности, уступить по одному важному параметру, ради сохранения другого. А.В. Подвысоцкий, говоря о здоровье, как гармоничном приспособлении, болезнь считал приспособлением с нарушением гармонии.

В античные времена само понятие «болезнь» у греков передавалось двумя различными словами - pauos (страсть, напряжение) и nosoV - страдание

Таким образом, древние мыслители осознавали наличие в болезни двух противоречивых тенденций. Классическими стали слова английского врача 17 века Т. Сиденхэма, выделившего в болезни две стороны - полом и защиту от него. Датский философ XIX века С. Кьеркегор, посвятивший понятию болезни целую книгу, различает в этом явлении «болезнь не к смерти» и «болезнь к смерти». И.П. Павлов (1932) говорил о наличии при болезни «результата повреждения и результата противодействия данному повреждению». Аналогичное определение болезни, как единства и борьбы повреждения и физиологической меры защиты, дает А.Н. Гордиенко (1961). По словам Джуеркама (1957), болезнь - всегда столкновение между самоутверждающей и самоуничтожительнойтенденциями индивида. Все это означает, что в организме имеется и востребуется под воздействием болезнетворных факторов или при первичном поломе нечто, что само может вызвать и защиту, и полом.

Пытаясь дать определение болезни, представители разных научных направлений, несмотря на различия своих концептуальных подходов, выделили ряд общих черт, присущих этой форме жизнедеятельности и относительно противопоставляющих ее здоровью.

Ряд авторов указывает на наличие при болезни повреждения организма, нарушения его гармонии. Ш. Бушар (1883) даже истолковывал болезнь как «реакцию организма на повреждение», а С.М. Павленко (1964) настаивал, что «болезнь - не приспособление, а следствие полома адаптационно-приспособительных аппаратов организма в результате воздействия патогенного раздражителя… обязательно снижающее его адаптивно-приспособительные свойства». Несомненно, что повреждение всегда присутствует при болезни в качестве ее первичного звена (А.Д. Адо, 1985). Но при этом хотелось бы избежать механистической трактовки повреждения, как простого локального полома или дефекта исполнительных механизмов организма. Нам представляется важным включать в понятие первичного повреждения при болезни также и дефекты управления, нарушения информационных процессов в организме.

Как раз этот «нелокальный» аспект повреждения делает несостоятельным представление о болезнях отдельных тканей, органов, клеток. Нет болезней молекул или каких-либо отдельных элементов и подуровней организма. Болезнь - понятие из сферы клинической медицины и оно относится к целостному организму. Болеет всегда организм как целое.

Именно это имели в виду Г. Риккер, утверждавший, что болезнь может начинаться с «нарушения отношений в организме», Н.М. Амосов с его положением о болезни, как «нарушении в организме обратных связей, состоянии неустойчивого режима или дефектов собственных программ», Ф. Хофф, считавший имманентным признаком «болезни вообще» нарушение управления.

Многие определения подчеркивают, что при болезни меняются пределы функционирования нормальных контуров регуляции, а также действуют такие контуры (программы) адаптации, которые не задействовались в здоровом состоянии. Эти программы именуются аварийными. Примером такого аварийного контура регуляции может служить дыхание Куссмауля - крайне редкие глубокие и шумные дыхательные движения, наблюдаемые в агональном состоянии, при глубоком ацидозе и т.п.

Дыханием Куссмауля руководит гаспинг-центр, который при любых адаптивных изменениях дыхания у здорового человека, даже при крайнем напряжении работы респираторной системы и выраженной одышке, остается заторможенным. Для данного аварийного типа одышки необходимо, таким образом, чтобы пневмотаксический центр, вводящий программу одышки физиологической, был заблокирован или разрушен.

Надо, однако, подчеркнуть относительность грани между физиологическим и аварийным регулированием: гаспинг-центр является физиологическим водителем дыхательного ритма у рептилий и участвует в регуляции дыхания в ряде пограничных ситуаций у человека, например, в механизме первого вдоха. А.А. Богомолец придерживался мнения, что: «Болезнь не создает в организме ничего существенно нового». Аварийная регуляция заложена в программном наборе реактивности организма до болезни.

Тем не менее, очевидны такие отличия аварийных контуров от физиологических, как меньшая экономичность, малая эффективность, а, в ряде случаев, филогенетическая древность этих, архивированных при нормальной жизнедеятельности программ.

Так, дыхание Куссмауля, в силу высокой кислородной стоимости этого типа дыхательных движений и недостаточного минутного объема, не может обеспечить нормальных газовых показателей крови и не гарантирует от прогрессирования асфиксии. Н.Н. Зайко различает адаптацию, как проявление работы физиологических механизмов регуляции, и компенсацию, как результат работы аварийных механизмов (1996).

Онкогены здоровых дифференцированных клеток кодируют архивированную программу размножения и эмбрионального метаболизма. Ее несвоевременное либо избыточное по масштабам разархивирование под воздействием тех или иных канцерогенных факторов приводит к малигнизации, то есть переходу на иные адаптивные механизмы, вредоносные по отношению к другим клеткам.

Болезнь сопряжена со снижением функциональных резервов, ограничением свободы выбора форм, способов и масштабов реагирования («Жизнь, стесненная в своей свободе» по К. Марксу). Болезнь связана с ограничением «средоизменяющей активности» живой системы (см. выше), нарушением естественной фрактальности циклических процессов и введением навязанных стереотипов регуляции или же с прямым нарастанием энтропии организма (по выражению В.Ф. Сержантова (1969), «отступлением от антиэнтропийной направленности процессов, … дезинтеграцией, деструктурализацией»). Б. Паскаль охарактеризовал этот эффект ограничения свободы реагирования достаточно ярко: «Когда человек здоров, ему непонятно, как это живут больные люди, а когда расхварывается, он глотает лекарства и даже не морщится: к этому его побуждает недуг. Нет у него больше страстей, нет желания пойти погулять, развлечься, рождаемого здоровьем, но несовместимого с недугом. Теперь у него другие страсти и желания, они соответствуют его состоянию и рождены все той же природой» (1669). По сравнению со здоровьем, болезнь характеризуется как неустойчивая форма взаимодействия тела со средой обитания, поскольку имеет тенденцию заканчиваться выздоровлением, смертью либо переходить в другие болезни (осложнения).

Многие определения болезни удачно описывают те или иные из этих особенностей в яркой и афористичной форме, и было бы неуважительно их не процитировать:

«Болезнь - жизнь организма в ненормальных условиях… с отклонениями, носящими чисто количественный характер» (Р. Вирхов, 1853).

Но в какой момент этих ненормальных условий она начинается и что должно быть исчерпано (или запущено в работу) этими условиями, чтобы началась болезнь?

Пытаясь ответить на подобный вопрос, А.А. Богомолец (1929) отмечает, что болезнь наступает тогда, когда приспособительные реакции организма, даже значительно усиленные по сравнению со здоровьем, оказываются недостаточны для уравновешивания действия чрезвычайных условий.

Иными словами, при болезни «требования изменчивой среды превышают приспособительные возможности человека» (Я.Л.Раппопорт,1955). Но это не значит, что болезнь - отсутствие адаптации.

Классическое руководство по патофизиологии под редакцией Роббинса, Котрана и Кумара трактует этот вопрос именно в такой плоскости - болезнь начинается там, где кончается зона или лимит адаптации: «Если пределы возможностей адаптации превзойдены или если адаптивный ответ невозможен - следует цепь событий, именуемых «повреждение клетки» (1989). Р. Перес-Тамайо (1961) также писал: «Болезнь - это декомпенсированное нарушение гомеостаза». Нам представляется важным подчеркнуть, что и в болезненном состоянии организм также адаптируется, но по-особому: в режиме опасного либо неоптимального приспособления.

И.В. Давыдовский считал принципиальным, что болезнь - не инадаптация, а «Жизнь, форма приспособления организма к условиям существования» (1967).

Прекрасное емкое определение болезни предложил А.Д. Адо в 1980 году: «Болезнь - жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций».

Следует с почтением процитировать и другое мудрое определение болезни по А.Д. Адо: «Болезнь человека … противоречивый процесс развития повреждения и компенсации (защиты), не адекватный условиям среды, снижающий трудоспособность и способный прекратить существование организма как целого» (1985).

Обратившись к таким авторитетным мнениям о природе и общих свойствах болезни, авторы хотели бы привести в конце этого ряда определений болезни и свое, пусть эклектичное и несовершенное:

Болезнь - вынужденная неустойчивая форма жизнедеятельности организма, характеризующаяся таким опасным приспособлением к условиям существования, при котором выявляется несоответствие (рассогласование) между реализуемой адаптивной программой и конкретной ситуацией по времени, месту или масштабам реагирования.

Болезнь снижает эффективность функционирования системы и ее резервы. Болезнь может быть следствием как технологических дефектов и технических ошибок в программном аппарате системы, так и повреждения ее исполнительного аппарата.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 893 | Нарушение авторских прав