АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ауторегуляция боли и эндогенная анальгетическая система

Веками пациенты и врачи воспринимали боль, как “бич божий”. Но, поскольку это состояние, на самом деле, индуцируется в ответ на повреждения самим организмом, боль надо рассматривать как реактивный ответ тела. Как и другие элементы реактивности, болевая реакция генетически детерминируется и регулируется с участием противоположно влияющих модуляторов.

Гипотеза о регулируемости болевых ощущений возникла на основе практических наблюдений за индивидами с крайне различной степенью болевой реакции в ответ на раздражители одной и той же интенсивности. История и литература изобилуют примерами выдающейся переносимости по отношению к боли, начиная от Муция Сцеволы, библейских великомучеников и бъерсерков из эпоса викингов и кончая Ункасом, последним из могикан, и знаменитым “Я уколов не боюсь, если надо - уколюсь!” А.Л. Барто.

Все эти примеры заставляли предположить, что фанатическая вера, чувство долга, воодушевление личности, совершающей по социально-психологическим мотивам биологически нецелесообразное деяние, ярость, воля и другие высшие психофизиологические и эмоциональные проявления способны резко понизить реакцию организма на боль. Естественно было бы ожидать, что лимбическая система, гипоталамус и кора больших полушарий могут модулировать боль с помощью сознательного и автоматического контроля. Английский автор Р.Бичер во время второй мировой войны провел систематическое исследование болевых реакций у военнослужащих, получивших ранения в боевой обстановке и сравнил их с болевыми ответами гражданских лиц, понёсших сходные повреждения в быту. Эта классическая работа позволила достоверно доказать, что психологическое состояние военных, ведущих боевые действия, существенно понижало их болевую чувствительность. Другая линия наблюдений касалась данных генетики человека. Были описаны семьи с наследственной анальгией - отсутствием болевой чувствительности. И наоборот, практика хирургии накопила сведения о лицах, у которых даже минимальные вмешательства, типа подкожной иньекции, вызывали необычайно сильную боль, вплоть до болевого коллапса. Более того, оказалось, что ожидание боли может у многих индивидов вызвать объективно регистрируемую реакцию ЦНСи нейросекреторного аппарата, неотличимую от болевой. Стало ясно, что индивиды, страдающие от психогенной боли - не симулируют, а действительно могут возбуждать болевой ответ без внешнего повреждающего воздействия. Фармакологи, исследуя эффект плацебо, убедились в наличии у заведомо неактивных соединений реального обезболивающего эффекта, основанного на вере больного в их действенность. Опыт китайской медицины доказал возможность анальгезии без лекарств, путем тактильных и слабых болевых воздействий на точки акупунктуры (Ф.З. Уоррен, 1981). Курьёзный случай произошел во время англо-аргентинского конфликта за Фолклендские острова. Аргентинские медики применили на поле боя для электрообезболивания аппарат, закупленный в СССР. Эффекта не было. Обиженные латиноамериканцы аппелировали в Минздрав. Расследование показало, что клинические испытания устройства, на основании позитивного результата которых оно было рекомендовано к применению, проводились на… беременных женщинах. Вера беременных в чудесные свойства невиданного прибора, судя по всему, оказалась больше, чем у солдат аргентинской хунты. Сыграла свою роль и доминанта беременности. Авторам этих строк вспоминается буквальная цитата из учебника акушерства А.И.Петченко, (1954): “Советская женщина рожает без боли!”. После фолклендского конфуза характеристики прибора были изменены и он действительно заработал, теперь уже не в режиме плацебо (В.П. Лебедев и соавт., 1986).

Все эти трагические, комические и строгие научные свидетельства говорили о том, что в организме имеется мощная естественная анальгетическая система, связанная со структурами, контролирующими поведение, и обладающая у разных индивидов неодинаковым потенциалом.

Первую экспериментально обоснованную теорию контроля болевых ощущений, известную как “ теория болевых ворот ” предложили Р.Мелзак и П.Уолл (1965).

По этой теории, афферентный поток болевых импульсов контролируется механизмом обратной связи, который локализован на входе в спинной мозг, в substantia gelatinosa, и может изменять пропускную способность болевых ворот в широких пределах.

Нейрохимический механизм обнаруженного канадскими учёными явления оставался нерасшифрованным, пока не произошло открытие эндогенных опиоидов (см. выше, раздел “Проблема физиологического выхода из стресса и эндогенные опиоиды”).

Не повторяясь относительно патофизиологической роли эндогенных опиатов, изложим в данном разделе современные представления о системе эндогенной модуляции боли.

В контроле возбудимости нейронов, передающих в ЦНСболевые импульсы, принимают участие, в основном, опиатэргические, серотонинэргические и норадренэргические воздействия. Анатомически, структурами, где сосредоточены элементы модулирующей системы являются таламус, серое вещество в окружности сильвиева водопровода, ядра шва, гелеподобное вещество спинного мозга и nucleus tractus solitarii.

Входные сигналы от лобной коры и от центрального элемента лимбической системы -гипоталамуса, особенно - энкефалинэргических нейронов перивентрикулярного ядра (см. выше, раздел “Гипоталамус…”) могут активизировать энкефалинэргические нейроны вокруг водопровода Сильвия, в среднем мозге и мосте. От них возбуждение нисходит на большое ядро шва, пронизывающее нижнюю часть моста и верхнюю - продолговатого мозга. Нейротрансмиттером в нейронах этого ядра является серотонин. Антиболевой центральный эффект серотонина связан с его антидепрессивным и противотревожным действием. В 1996 г. показано, что индивиды с делецией гена белка-транспортёра серотонина наклонны к психастении и депрессии (Д.Л. Мёрфи и соавт.).

Ядро шва и близкие к нему ростровентральные нейроны продолговатого мозга проводят антиноцирецептивные сигналы в задние рога спинного мозга, где их воспринимают энкефалинэргические нейроны substantia gelatinosa. Как доказали Т.Джессел и Л.Иверсен (1984), энкефалин, вырабатываемый этими тормозными нейронами, осуществляет пресинаптическое ингибирование на болевых афферентных волокнах, будучи ответственным за эффект болевых ворот Уолла-Мелзака. Таким образом, энкефалин и серотонин передают друг другу эстафетную палочку противоболевой сигнализации. Именно поэтому, морфин и его аналоги, а также агонисты и блокаторы захвата серотонина заняли столь важное место в анестезиологии.

Блокируются не только оба типа болевой чувствительности. Торможение распространяется на защитные болевые спинальные рефлексы, осуществляется оно и на супраспинальном уровне. Опиатэргические системы, как показано выше, тормозят стрессорную активацию в гипоталамусе (здесь наиболее важен b-эндорфин), ингибируют активность центров гнева, активируют центр наград, вызывают через лимбическую систему изменение эмоционального фона, подавляя отрицательные болевые эмоциональные корреляты, действуют в nucleus reticularis gigantocellularis и locus coeruleus, понижая активирующее действие боли на все отделы ЦНС. В различных отделах ЦНС, например, гиппокампе и nucleus tractus solitarii представлены динорфинэргические нейроны (С.Дж.Уотсон, 1985), а ведь динорфин по обезболивающей активности превосходит морфин в 200 раз!

Эндогенные опиоиды через спинномозговую жидкость могут попадать в системный кровоток для осуществления эндокринной регуляции, подавляющей системные реакции на боль.

Доказано, что гипоталамические дофаминэргические нейроны, пептидными ко-трансмиттерами которых являются эндогенные опиаты, образуют аксо-вентрикулярные, а, в раннем онтогенезе - дендро-вентрикулярные и сомато-вентрикулярные контакты с инфундибулярной бухтой системы мозговых желудочков. Через эти образования опиоиды и другие нейропептиды поступают в цереброспинальную жидкость, а оттуда - в эпендимоциты и таннициты, активно транспортирующие нейропептиды в портальную систему и в вены нейрогемальных органов, особенно, в III желудочке. Через IV желудочек и отверстия Мажанди и Люшка нейропептиды проникают в субарахноидальное пространство и оттуда, по системе арахноидальных микроворсинок и пахионовых грануляций, в венозный системный кровоток. Все эти способы распространения нейропептидов составляют так называемый трансвентрикулярный путь гипоталамической регуляции, которому придают большое значение в гормональном воздействии нейропептидов, в том числе, опиоидов на функции различных органов и систем. (А.Л.Поленов и соавт., 1993). К тому же, при болевом стрессе активация выработки эндогенных опиатов наступает и за пределами мозга, в хромаффинных клетках (см. выше)[37]. Доказано увеличение концентраций эндогенных опиатов в цереброспинальной жидкости при хронических болевых синдромах (Х.Акил и соавт, 1978).

С эндогенными анальгетическими системами связаны некоторые важные и распространенные нарушения болевых механизмов.

Имеются данные о том, что альголагния - аномалия влечения, при которой индивиды испытывают удовольствие и даже половое удовлетворение от физической боли, лежащая в основе сексуально-поведенческого мазохизма, связана именно с гиперфункцией опиатэргических модуляторов боли или повышенной отвечаемостью лимбических структур на них. Выше уже приводились данные, что эндогенные опиаты способны успокаивать гонадотропную нейросекрецию в гипоталамусе и гипофизе.

Еще одно частое нарушение, тесно связанное с нейрохимическими особенностями альгомодулирующей системы мозга - это мигрень.

Этот своеобразный синдром впервые описал Гален, под названием гемикрании. Французское migraine восходит к галеновскому термину, искажённому вульгарной латынью. При классической мигрени, которой, если верить М.А.Булгакову, страдал ещё Понтий Пилат, отмечаются периодические приступы сильной головной боли, нередко вовлекающей половину головы, как правило, предваряемые зрительной аурой и сопровождаемые тошнотой, рвотой и фотофобией. Облегчение приносят сон и темнота.

Аура при мигрени патогномонична. Ее впервые описал Х. Эйри, как скотому, расположенную парацентрально в поле зрения и медленно расширяющуюся до фигуры в виде небольшой буквы С с зазубренными, “наподобие крепостной стены” контурами.

Выдающийся физиолог К.С. Лешли (1941) обнаружил в опытах на себе, что скотоме мигрени соответствует возникающая и расширяющаяся примерно со скоростью 3 мм/мин зона возбуждения в зрительной коре затылочной доли. За возбуждением в этой зоне следует глубокое торможение. Несколько позже модель этого явления была получена Леао путем аппликации калия на зрительную кору лабораторных животных или при индукции в ней очага гипоксии. Аура при мигрени предшествует головной боли, но никогда не наблюдается параллельно ей. Из-за ауры в 19 веке мигрень, по теории Лайвинга (1873), считали эпилептоподобным синдромом, в основе которого лежит пароксизмальная нейрональная активность. В первой половине 20 столетия в патофизиологии мигрени стали придавать большое значение сосудистым нарушениям, поскольку было обнаружено, что алкалоиды спорыньи у части пациентов облегчают головную боль и снижают кровоток в височной артерии. Теория Вольфа (1940) постулировала, что при мигрени происходит вазодилатация в бассейне наружной и вазоконстрикция - в ветвях внутренней сонной артерии, что приводит к ишемическим болям. Патогенез приступа мигрени, по Н.Х.Раскину (1994), включает 3 фазы.

В первой фазе развивается ишемия ограниченной области зрительной коры, влекущая за собой ауру. Во второй и третьей, границы которых, видимо, условны, возбуждение передаётся вниз, активируются нейроны nucleus caudalis trigeminalis в продолговатом мозге, представляющие реле болевой чувствительности от головы и лица. Нервные окончания этого ядра выделяют нейропептиды, в частности, кинины, вызывающие вазомоторную активацию с гиперемией в бассейне наружной сонной артерии. Возникает болезненность кровеносных сосудов и гиперальгезия рецепторов. Впоследствии было обнаружено, что при приступах падает уровень серотонина в тромбоцитах. Выше уже шла речь о параллелизме в обмене нейромедиаторов в ЦНСи кровяных пластинках.

Прямые исследования показали, что серотонинергические лекарства - агонисты 1А и 1D серотониновых рецепторов в ядрах дорзального шва среднего мозга, оказались активными средствами против мигрени, причём было установлено, что нейротрансмиттеры, выделяемые ядрами шва, способны нарушать кровоток в зрительной коре. Таким образом, установлена связь между одним из самых навязчивых болевых синдромов у человека и аномалиями серотонинэргического звена противоболевой системы мозга.

Какую-то связь с серотонином, возможно, имеют и другие головные боли, например, при запорах. Головная боль при запорах сохраняется даже у лиц с пересечённым спинным мозгом и может быть результатом действия кишечных ароматических аминов на серотонинэргические противоболевые механизмы.

Впрочем, данных о роли серотонина при головных болях еще не достаточно для того, чтобы регулировать их интенсивность вместо анальгина с помощью потребления бананов, известных высоким содержанием этого моноамина.

Не исключено, что головные боли у наркоманов и алкоголиков в период абстиненции связаны с появлением антагонистов или истощением ресурсов эндогенных опиатов.

Депрессии, сопровождаемые уменьшением продукции опиатов и серотонина, часто характеризуются обострением болевой чувствительности.

Энкефалины и холецистокинин являются пептидными ко-трансмиттерами в дофаминэргических нейронах, в частности в ядрах вентральной покрышки и в nucleus accumbens. Хорошо известно, что именно дофаминэргическая гиперактивность в лимбической системе является одной из главных патогенетических особенностей шизофрении (Т.Кроу, Ф.Симен, Л.Иверсен, 1984). В то же время, так как ко-трансмиттеры секретируются вместе с дофамином, при шизофрении состояния обострения, например, кататонический синдром, сопровождаются гиперпродукцией и повышенным содержанием эндогенных опиатов и холецистокинина в спинномозговой жидкости и пептидэргических терминалях. Избыток холецистокинина может вызывать патологическую анорексию при шизофрении, аналогично избыток эндогенных опиатов нередко проявляется патологическим понижением болевой чувствительности.

Установлено, что стимуляция тактильных чувствительных Аb-волокон может заметно понижать болевые ощущения в иннервируемой ими области. Не случайно человек инстинктивно потирает и почёсывает ушибленное место. Это же относится и к стимуляции холодовых рецепторов. Массаж, особенно, точечный, а также топическое применение различных линиментов и локальная гипотермия издавна занимают определённое место в арсенале противоболевых средств.

Механизмы этих воздействий связаны с нарушением проведения боли в гелеподобном веществе. Установлено, что тактильная стимуляция и сопутствующий ей психогенный эффект приводят к топической активации эндогенной анальгезирующей системы.

Во внутренних органах тормозное воздействие тактильной и глубокой чувствительности на болевые импульсы отсутствует и это составляет одну из основ различий между париетальной и висцеральной болевой чувствительностью - внутренние боли характеризуются, как говорилось выше, относительной гиперпатией (А.М. Гринштейн, 1946).

Акупунктура и электроакупунктура, как установлено, представляют собой слабые тактильно-болевые воздействия в зонах отраженной чувствительности. Доказано, что в результате чжэнь-цзю терапии происходит активация продукции эндогенных опиатов, которые действуют, как нейротрансмиттеры, паракринные регуляторы и гормоны (через спинномозговую жидкость, где их концентрация при этом возрастает) и обусловливают анальгетические эффекты (Д.Дж. Мейер и соавт., 1975). Более того, имеется предположение, что такие воздействия могут антидромно индуцировать выделение различных нейропептидов во внутренних органах, чувствительность от которых конвергирует на те же самые спинальные нейроны, что и от зон манипуляции. Таким образом, воспроизводится как бы эфферентный эквивалент отраженных болей (см. выше) и возможным оказывается пептидэргическая паракринная регуляция состояния внутренних органов. Стереотаксическое помещение электродов в область противоболевых центров и их имплантация в гелеподобное вещество спинного мозга также создает возможности для эффективного контроля болевых ощущений. Убедительным доказательством опиатэргической природы обезболивающего эффекта акупунктуры и даже анальгезии, достигнутой посредством гипноза служит тот факт, что противоболевая эффективность этих методов радикально снижается после применения антагониста морфиновых рецепторов налоксона (Л.Иверсен, 1984). У мышей с наследственным дефектом опиоидных рецепторов, электроанальгезия также неэффективна (Померанц и соавторы, 1978).

Интересным феноменом, затрагивающим взаимоотношения болевой рецепции и противоболевых регуляторов являются фантомные боли. Это болевые ощущения в отсутствующих, ампутированных конечностях, варьирующие от слабых жжения, покалывания и зуда до мучительных страданий.

Во время Гражданской войны севера и юга в СШАсолдат Джордж Дедлоу потерял руку и обе ноги. Его уникальные ощущения художественно описал и научно исследовал основатель учения о фантомных болях С.У.Митчелл (1866).

70% ампутаций осложняются фантомными болями. Боль- не единственное проявление фантомного феномена, который может вовлекать все виды чувствительности, и впервые был описан Ш. Бонне (1769) на примере его собственного деда, испытывавшего ясные детализированные фантомные зрительные ощущения после потери зрения на почве катаракты.

Фантомные конечности ощущаются не только при ампутации, но и при спинальной параплегии, травматической авульсии плечевого сплетения, спинномозговой анестезии. При авульсии plexus brachialis реальная рука утрачивает все виды чувствительности, а ее фантом испытывает жгучую боль. Самое интересное что фантомные конечности ощущают и лица, потерявшие их в очень раннем детстве, то есть для фантомных ощущений не нужно знать о том, что утраченная часть тела ранее присутствовала. Механизм фантомных болей включает в себя несколько важных аспектов. Согласно одной из теорий, на концах культи образуются невромы из сохранившихся нервных окончаний. Они продолжают генерировать импульсы. В спинном мозге реле болевой чувствительности от отсутствующих конечностей сохранены. Из-за отсутствия реальных органов они, частично, деафферентированы и не подвергаются анальгетическому ингибированию, так как нет соответствующих повседневных тактильных стимулов. В пользу этой теории говорит возможность подавления фантомной боли разрушением клеток задних рогов соответствующих сегментов. Но, с другой стороны, тактильные стимулы от отсутствующей конечности часто сохранены. По сути дела, фантомизация - это яркое ощущение реальности отсутствующего члена, а не просто боль в нём. В субъективном восприятии пациента фантом может чесаться, потеть, испытывать холод и судороги, а также двигаться. Известен случай, когда однорукий пациент ощущал свою фантомную руку в положении отведения под прямым углом к телу и всякий раз, проходя через двери, вынужден был поворачиваться боком! К тому же, фантомные боли могут возвращаться после корешковых и спинальных манипуляций, прерывающих проведение болевых импульсов. Автор новой концепции фантомной чувствительности Р. Мелзак показал, что фантомные боли и другие ощущения свойственны и индивидам с врожденной амелией. Это говорит о генетической основе телесной самоидентификации и существовании в высших отделах ЦНСнекоего врождённого нейроимиджа или нейроматрикса для локализации мозгом болевых и иных ощущений (1992). По мнению Р. Мелзака и Ф. Ленца, кора теменной доли больших полушарий головного мозга, таламус и лимбическая система создают до рождения, на генетической основе, путем синаптического соединения нейронов в трёхмерную сеть нейроимидж тела, с которым и соотносит реальные сигналы сенсоров. Если сенсоры отсутствуют, нейроматрикс продолжает спонтанное существование и генерирует спонтанную вспышкообразную активность, что и обусловливает фантомный феномен, а попытки корректировать состояние отсутствующей конечности в соответствии с идеомоторным фантомом ведут, возможно, к секреции нейропептидов в нервах культи и их гиперальгезии. Нейроимидж тела корректируется опытом, согласно принципу Д.О. Хебба, по которому синаптическая связь между двумя нейронами усиливается в результате их одновременной сенсорной активации, но в ограниченных генетической нормой реакции пределах (“жёсткий монтаж” или принцип дирижера). Лишним свидетельством в пользу роли противоболевых элементов лимбической системы в генезе фантомных болей служат данные А.Л. Ваккарино и соавт. (1990) о возможности блокировать эти ощущения анестезией лимбических образований.

В заключение данной главы хотелось бы подчеркнуть, что явление сенсорных фантомов и эффекторные потенции болевых рецепторов ярко показывают, что представление о мозге, как о центральной телефонной станции внутри которой рециркулируют и интерпретируются лишь те сигналы, которые поступают извне, архаично и недостаточно. Там есть еще что-то! Точно так же, открытие нейропептидной паракринной регуляции, нарушающее принцип Г. Дэйла - “один нейрон - один нейротрансмиттер”, возвеличивает нервную клетку от роли простого бинарного реле, до регуляторной машины, имеющей выбор из многих сигналов и их сочетаний. Вспоминается легендарная шутка Д.О. Хебба в ответ на вопрос о разнице между мозгом и компъютером: “Сбросьте их с небоскрёба и увидите: компьютер не испугается.”

Обсуждённые в разделе о боли примеры демонстрируют, что мозгу присуща спонтанная генерация телесных ощущений. В рамках концепции стимул-ответ, думая о мозге, как точной системе, где все связано со всем (или где связи избранны, но фиксированы раз и навсегда), нельзя найти обьяснений самому человеческому из наших способов адаптации - творчеству, как нельзя и уловить отличий организма от очень сложной, обрабатывающей информацию машины (К. Прибрам, 1975). Именно такой аппарат, “функция которого полностью предопределена его организацией”, имел в виду Ж.-О. де Ламетри, назвавший человека “высокопросвещённой машиной”. Но он же, позднее, приходит к выводу, что “Животные - больше чем машины!”.

И если мы последуем за Ф.Криком и предположим, что “мозг высших животных, вероятно, устроен …в целом, не прецизионно” (1984), то придём к идее, что секрет творчества тесно связан с неточностью, незавершенностью и неоднозначностью информационных связей, реализуемых организмом.

Значительная часть этой книги содержала различные иллюстрации в поддержку положения о несовершенстве и незавершённости конструкции и реактивности организма человека.

“Errare humaninum est”.

Но, может быть это и не так уж плохо?

Заключение.

Расставаясь с Читателем, ознакомившимся с курсом общей патологии, приведём размышления В.В. Подвысоцкого об этом предмете, записанные в 1905 г., но оставшиеся актуальными навсегда:

«Каждый частный патолог, то есть каждый практический врач, стоя у кровати больного, должен, непременно быть, до некоторой степени, общим патологом, если только он желает быть действительно полезен больному, если он желает лечить не болезнь по заученным рецептам, но каждого отдельного больного… Тот исключительный успех в практической деятельности, который мог приобретать в старину, после 20-30-летней работы способный и гениальный врач, никогда не изучавший общей патологии, как отдельной науки; успех такой теперь может иметь чуть ли не всякий средний врач, если только он был дельным и работающим студентом, если он вступал в клинику, основательно усвоивши себе главные основания современной общей патологии».

ХХ век подходит к концу, однако, патофизиология, как «система формирования рационального мышления и эффективного действия врача» (П.Ф. Литвицкий, 1998)остаётся интегративным центром всего медико-биологического обучения. Общая патология - необъятная область медицины, подобная старому огромному пруду, на дне которого множество диковинок. Где - то на краю этого пруда маленькая зелёная лягушка, извечный обьект патофизиологии, прыгает в воду. Это, безусловно, крайне незначительное событие, как скромна и роль данной книги в ряду патофизиологической литературы. И всё же, будем помнить слова великого японского поэта Басё:

“Старый пруд.

Прыгнула в воду лягушка-

Всплеск в тишине…. “

Авторы надеются, что круги от этого всплеска всколыхнут у Читателя интерес к нашей науке, изучающей несовершенство человека. Ведь, вслед за М.Н. Калинкиным,(1998) можно трактовать её роль ещё шире и рассматривать патофизиологию как «элемент культуры в целом».

Несовершенство человека, столь ярко проявленное в механизмах его болезней, означает что он – не сверхчеловек и никогда не станет таковым. Именно поэтому, трактуя человеческий организм, как погрешимую конструкцию, наша дисциплина по своему обосновывает главнейшую идею культуры – идею гуманизма.

Написать учебник, который целиком удовлетворил бы Читателя – сложнейшая задача. Автора тянет в классицизм или в романтизм, а Читатель-будущий врач, провизор, патолог – нередко стоит на позициях твердого реализма и хочет найти в книге все нужное, не найти там ничего лишнего и… при чтении книги, по возможности, не заскучать. Отчаявшись достичь всех трёх целей сразу, авторы отсылают терпеливого Читателя к списку литературы и напоминают что высшее образование всегда останется, в главной своей части самообразованием. Поскольку, по словам А.И.Герцена, “физиология должна начинаться с химии”, следующая книга данного цикла “Основы патохимии ” - будет посвящена патофизиологии обмена веществ.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1303 | Нарушение авторских прав