АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аллергические васкулиты и их разнообразие

Прочитайте:
  1. III. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ (АНГИИТЫ, АРТЕРИИТЫ)
  2. III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты)
  3. III. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР.
  4. Аллергены домашней пыли вызывают чаще всего аллергические заболевания органов дыхания.
  5. Аллергические болезни
  6. Аллергические васкулиты - это заболевания, при которых сосудистая стенка является первичным «шоковым» органом.
  7. Аллергические дерматиты
  8. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
  9. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При аллергическом васкулите (см. также выше, “Тромбоз”) образование иммунных комплексов происходит при небольшом избытке антигена, непосредственно в просвете сосуда. Местом их нахождения может стать любой кровеносный сосуд. Но фиксации иммунных комплексов способствует высокое кровяное давление и турбулентный кровоток, поэтому типичными зонами их отложения, при разной природе антител, служат одни и те же сосудистые области:

¨ клубочки почек

¨ ресничные тела глаз

¨ ворсинчатое сосудистое сплетение IV мозгового желудочка

¨ бифуркации и искривления артерий

¨ околосуставные и кожные сосудистые сети

¨ клапаны сердца

 

Комплексы легче фиксируются в тканях, содержащих антигены, против которых направлена значительная часть входящих в них антител - например, при грибковых альвеолитах - в легких, при гепатите - в печени, при аутоиммунитете против антигенов гломерулярной базальной мембраны - в клубочках почек. Фиксация иммунных комплексов на клетках крови может обусловить их ускоренную элиминацию фагоцитами селезёнки и вызвать тромбоцитопению, лейкопению и даже гемолитическую анемию со спленомегалией.

Иммунокомплексный механизм васкулита участвует в патогенезе всех диффузных и некоторых очаговых форм гломерулонефрита (кроме гломерулопатии с минимальными изменениями), хотя и комбинируется в этих случаях с другими иммунопатологическими реакциями.

Он вносит вклад в механизмы ревматоидного артрита, многих проявлений системной красной волчанки, узелкового периартериита, дерматомиозита, склеродермии, синдрома Шёгрена, смешанных заболеваний соединительной ткани с неорганоспецифическими аутоантителами, узелкового периартериита, аллергических кожных васкулитов, в том числе, болезни Шёнляйн-Геноха (в комбинации с цитотоксической реакцией), болезни Такаясу, криоглобулинемии. Иммунные комплексы - важные участники развития инфекций, протекающих с бактериемией и вирусемией, либо осложняемых персистирующим аутоиммунным ответом: септического эндокардита, проказы, сифилиса, острых и хронических протозоонозов и тропических лихорадок, острого шистоматоза, хронического гепатита, микоплазмоза и многих инфекционных вазопатий. Инфекционный и иммунокомплексный факторы являются решающими при остром диффузном пролиферативном постстрептококковом гломерулонефрите и ревматизме.

Иммунные комплексы и перекрёстный аутоиммунный ответ на собственные антигены нервной ткани, спровоцированный инфекцией, описаны при синдроме Гильена-Барр, а также других демиелинизирующих полинейропатиях, подостром склерозирующем панэнцефалите и боковом амиотрофическом склерозе.

Иммунокомплексный процесс наблюдается при болезнях кожи (герпетиформный дерматит, пемфигус и пемфигоид), глазных болезнях (увеиты, иридоциклиты, ретиниты, конъюнктивиты), заболеваниях ЖКТ(язвенный колит, болезнь Крона, целиакия), эндокринопатиях (тироидит Хашимото, инсулинзависимый сахарный диабет). При всех этих нарушениях он не служит “основным мотором” процесса, а выполняет сопутствующую роль или активен на отдельных этапах болезни, при возникновении осложнений и у предрасположенных к задержке клиренса иммунных комплексов лиц. Иммунокомплексный механизм усматривается и в развитии синдрома Рейтера (уретрит, сакроилеит, конъюнктивит), а также при анкилозирующем спондилите.

Считается, в частности, что иммунные комплексы с участием гликированных белков плазмы крови и сосудистой стенки, а иногда - и ксеногенного инсулина, служат важным фактором, способствующим развитию системной микроангиопатии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом I типа, со временем приводящей к гломерулосклерозу, ретинопатии, полинейропатии и нарушению диэнцефальных функций.

Вторичный иммунокомплексный процесс сопутствует лимфолейкозам и другим гемобластозам (лимфомы, лимфогранулёматоз), а также раку лёгких и меланомам кожи.

Именно васкулитный тип иммунопатологических нарушений ответственен за раннюю фазу сывороточной болезни и отравление пеницилламином, при которых его симптомы проявляются в классическом виде.

В качестве типового случая системного некротизирующего васкулита, обусловленного иммунными комплексами, можно рассматривать сывороточную болезнь. Она развивается через 8 - 10 дней после однократного введения большого количества ксеногенной сыворотки. Сывороточная болезнь проявляется: повышением температуры, увеличением селезенки и лимфоузлов, протеинурией, лейкоцитозом, артральгиями, кожной сыпью, иногда, геморрагического характера, снижением содержания факторов комплемента в крови.

Симптоматика болезни возникает с появлением в кровотоке антител. Симптомы сохраняются до тех пор, пока в кровотоке находится свободный антиген (область избытка антигена, растворимые иммунные комплексы).

После элиминации антигена симптомы исчезают. Перенесенная сывороточная болезнь оставляет после себя повышенную чувствительность к белкам чужеродной природы: повторная инъекция может вызвать анафилактический шок.

Поздние механизмы сывороточной болезни включают и иные гиперэргические реакции, в частности, ГЗТ.

Системная красная волчанка (СКВили SLE) - во многом, обусловленное иммунными комплексами, аутоиммунное заболевание кожи и соединительной ткани внутренних органов. Если процесс ограничивается соединительной тканью кожи - говорят о дискоидной красной волчанке. Клиника красной волчанки зависит от того, какая система поражена. На первый план выступают патологические изменения кожи, суставов, почек, крови и мозга. Кроме того, возможно увеличение селезенки, лимфоузлов, а также - симптомы со стороны ЖКТ.

Иммунологический критерий заболевания - высокие титры антиядерных антител, точнее IgG к нативной двухцепочечной ДНК, которые обнаруживаются почти всегда (А.М.Поверенный, 1986). Можно обнаружить антитела к другим ядерным и органоспецифическим антигенам. Среди них - рибонуклеопротеид Смита или SM-антиген - у 30% пациентов, кардиолипин - примерно, у 50% больных (с выраженными тромбогеморрагическими симптомами) и другие. При СКВ, спровоцированной лекарствами, такими как гидралазин и новокаинамид, у 70% поражённых отмечаются и аутоантитела против нативных конформаций гистонового комплекса (А.Клеймэн и соавт., 1983). У 25% больных с поражением ЦНСнаблюдаются антинейрональные аутоантитела.

Считается, что при красной волчанке, возможно, при участии поликлональных В-стимуляторов, в частности, вирусов, нарушена аутотолерантность и образуются высокие титры аутоантител, перекрестно реагирующих с многими антигенами. Иммуноглобулины к ДНК, реагируя с соответствующим антигеном ядер, образуют растворимые комплексы, связывающие комплемент. Болезни способствует нехватка C2, C4 и других белков комплемента, что связано с гаплотипом ГКГСDR2.

Эти иммунные комплексы - причина васкулита, полисерозита, эндокардита Либмана-Сакса и нефропатии, а также гемоцитопении. В развитии болезни участвуют и цитотоксические механизмы. Имеется модель СКВу мышей NZB/NZW. Обнаружена модель заболевания у мышей MRL, в тимусе которых из-за отсутствия или дефекта поверхностного рецептора Т-клеток fas/APO-1 (триггера апоптоза, см. раздел “Механизмы апоптоза”) нарушен процесс внутритимической негативной селекции аутореактивных Т-клонов. В результате аутореактивные Т-хелперы могут персистировать и стимулировать многие клоны В-лимфоцитов к выработке аутоантител самой различной специфичности. Предполагается, что аналогичный механизм имеет место при ранней тяжёлой мультисистемной красной волчанке у детей. При поздних, менее тяжелых формах болезни могут присутствовать похожие дефекты молекул, участвующих в развитии периферических, пост-тимических механизмов толерантности, например CD28-маркера Т-клеток или В7/ВВ1-маркера В-лимфоцитов (Б.Ф.Хайнс, А.С.Фоси, 1994). Это объясняет неорганоспецифический, множественный характер аутоаллергии при СКВ и позволяет рассматривать иммунокомплексный процесс при этом заболевании, как вторичный, по отношению к аутоаллергии.

При других, сходных по патогенезу и клинике системных иммунопатологических поражениях неорганоспецифического характера (ранее именовавшихся коллагенозами) также широко представлены иммунокомплексные процессы, а различия в клинике коррелируют с особенностями спектра аутоаллергии (Е.М.Тан, 1982).

Так, при склеродермии типичны аутоантитела к белкам центромера (при наличии синдрома Рейно) и к ДНК-топоизомеразе 1 (старое название - анти- Sci70, наблюдается при диффузной форме болезни). Но частота их обнаружения не превышает 10%, несмотря на высокую специфичность для данного заболевания. По неизвестным причинам, васкулит при склеродермии имеет характерную тенденцию к исходу в фиброз. Чаще всего вовлекаются кожа дистальных отделов конечностей, ЖКТи почки, реже - лёгкие. Нередко имеется тяжёлая ишемия дистальных отделов конечностей - феномен Рейно (см. также выше стр. 170), в сочетании с кожным кальцинозом, эзофагитом, склеродактилией и телеангиэктазией (CREST-синдром).

Для дерматомиозита типичны ингибирующие аутоантитела к аминоацил-тРНК-синтетазам (антиген Jo-1, частота обнаружения от 5%) и протеинкиназам. Васкулит охватывает скелетные мышцы и кожу. По неясным причинам, это сопровождается резко повышенной частотой злокачественных новообразований различных локализаций - до 8% больных дерматомиозитом страдают онкологическими болезнями (М.Метьюз и соавт. 1983; Д.Стетлер и соавт, 1982).

При синдроме Г.Шёгрена имеется аутоиммунитет к рибосомальным антигенам Ro (30%)и La (10%), в первом случае это коррелирует клинически с развитием гломерулонефрита. Синдром может наблюдаться отдельно, как атрофический сиалоаденит с сопутствующим поражением слёзных и даже потовых желез лица (“сухой синдром”), слизистых желёз вульвы и ануса, зудом. Иногда синдром сопровождает СКВили ревматоидный артрит.[21] Смешанное заболевание соединительной ткани комбинирует иммунные васкулиты и другие симптомы, вызванные аутоантителами различной специфичности, наиболее часто превалируют антитела к рибонуклеопротеидам (70%). Распространенным иммунокомплексным заболеванием, особенно, в Новом Свете, где поражены до 2% населения, является ревматоидный артрит. Иммунные комплексы, активирующие комплемент, откладываются в сосудах и в синовиальной оболочке суставов. Заболевание протекает как хронический синовиит с повторными обострениями и ремиссиями или постоянно прогрессирует, приводя к деструкции и тугоподвижности суставов (прежде всего, кистей и стоп). Помимо суставов в процесс вовлекаются кожа, где формируются гранулёмы, и реже - сердце, почки, легкие, ткани глаза и др. органы, а иногда - периферические нервы. Достаточно нередко возникает полисерозит. Предполагается, что этиология заболевания может быть связана с провокацией аутоиммунного процесса у лиц с определенными антигенами ГКГС(DR4) инфекционными агентами, в частности вирусом Эпштейна-Барр, и, возможно, микоплазмами, Proteus mirabilis и бореллиями. Типичный иммунодиагностический признак - обнаружение в сыворотке ревматоидных факторов. Они вырабатываются у 90% больных, но бывают и при других иммунокомплексных васкулитах, а также почти у 5% клинически здоровых людей (Р.С.Уильямс, 1982,1983). П.Кристенсен и А.Шрёдер считают их антиидиотипическими образами кокковых Fc-связывающих белков (1990).

Это антитела, преимущественно класса M или G (реже - А и E), к собственным Fc-фрагментам IgG. По В.Аньелло (1980), они перекрестно реагируют с нативными комбинациями ядерных гистонов. Вследствие этого до 40% больных экспрессируют аутоантитела к ядерным гистонам. Формируя иммунные комплексы, ревматоидные факторы активируют лимфоциты, полиморфонуклеары, макрофаги и синовиоциты, что ведет к воспалению. Считается, что особенно важными медиаторами ревматоидного артрита в синовии служат ФНОи ИЛ-1. Под воздействием цитокинов формируется грануляционная ткань, инфильтрированная клетками-участниками воспаления - паннус, деформирующий суставную поверхность и разрушающий хрящ.

К ревматоидному артриту относятся также:

¨ синдром Фелти (форма пожилых, с высоким титром ревматоидных факторов, спленомегалией и иммунокомплексной панцитопенией),

¨ синдром Каплана (с выраженным узловатым пневмофиброзом - форма, типичная для профессионального ревматоидного артрита шахтёров, возможно, комбинирует иммунокомплексный васкулит и описываемый ниже механизм феномена Артюса),

¨ болезнь Стилла (ювенильная форма с моноартритом и тяжелыми внесуставными поражениями, но при низком титре ревматоидных факторов).

 

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 905 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)