АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизмы лихорадки

Теплота - важнейшая интегральная характеристика метаболизма. Фактически, скорость выделения тепла отражает скорость жизнедеятельности. По закону Т. Вант-Гоффа - С. Аррениуса, при повышении или при понижении температуры живого субстрата на 10^o С интенсивность обмена веществ изменяется в 2 раза, что, при расчете температурного коэффициента Q₁₀ , выражается следующей формулой:

Q₁₀ = (K + 10)/ Kt,

где Kt --- скорость протекания процессов при температуре t, K + 10 - скорость протекания процессов при повышении температуры на 10 градусов.

Избегая существенных сдвигов метаболизма, человек, относящийся к гомойотермным животным, строго контролирует температуру тела.

Но в чрезвычайных условиях, в попытке быстрее прожить болезненный или травматический эпизод своего онтогенеза, организм человека искусственно поднимает температуру тела и ускоряет метаболизм. Этот процесс, названный лихорадкой, по сути дела, может рассматриваться по В.И.Вернадскому, как запрограммированное ускорение хода субъективного биологического времени. Принципиально важно, что повышение температуры при лихорадке отражает общее ускорение жизнедеятельности.

Лихорадку следует отличать от другого случая повышения температуры тела - перегревания. Перегревание или гипертермия - не запрограммированный намеренный процесс, а результат декомпенсации или поломки механизмов гомойотермности, при стойкой недостаточности теплоотдачи, по отношению к теплопродукции. Его определяют, как экстремальное напряжение механизмов терморегуляции, при котором способность организма к теплоотдаче оказывается все-таки недостаточной, что приводит к патологическому повышению температуры. Гипертермия может быть экзогенной и возникает при действии на организм физических и химических факторов, затрудняющих теплоотдачу и/или активирующих теплопродукцию. Например, действие высокой температуры окружающей среды в комбинации с высокой влажностью и отсутствием конвекции делает условия теплоотдачи крайне невыгодными, приводя к ее недостаточности.

Она может быть обусловлена и патологически высоким первичным рассеянием тепла, вызванным ядами-разобщителями дыхания и фосфорилирования, такими как динитрофенол (см. выше “Патология митохондрий”). В некоторых случаях происходит прямое повреждение гипоталамуса и утрата гомойотермности (тепловой укол Клода Бернара, гипертермия при инсультах и действии нейролептиков)

Считается, что гипертермия формируется без первичного инициирующего воздействия каких-либо сигналов, адресованных иммунной системе или исходящих от неё, хотя в ходе её развития, при глубокой дегидратации образуются и действуют те же цитокины и медиаторы воспаления, что и при лихорадке.

Даже начавшись как экзогенное, в фазу декомпенсации любое перегревание приобретает смешанный характер, за счёт присоединения эндогенного компонента, так как при срыве компенсации разогрев тела ускоряет метаболическую продукцию эндогенного тепла.

Перегревание не может длиться долго, так как приводит к необратимым нарушениям водно-солевого гомеостаза и интенсивной денатурации протеинов, не компенсируемой действием шаперонов и других защитных белков теплового шока (см. выше “Белки теплового шока”). Денатурация факторов свёртывания и белков эритроцитов ведёт к геморрагическому синдрому и гемолизу. Уже при температуре более 42,2 ^оС наступают нарушения в работе нейронов, у пострадавшего нарушается ориентация, возникает бред, повышается внутриклеточное содержание кальция, развиваются судороги. Нейроны впадают в некробиоз. Крайняя степень декомпенсированного перегревания носит название теплового удара. Это понятие следует отличать от солнечного удара. Солнечный удар сопряжён с действием на непокрытую голову и кожу ультрафиолетовых лучей, а тепловой происходит при действии лучей инфракрасных и может наступить даже в полной темноте. При солнечном ударе ультрафиолетовая радиация вызывает свободно-радикальную альтерацию клеток кожи и более глубоких тканей и наблюдается раннее массивное освобождение цитокинов и простагландинов, особенно, в крови мозговых оболочек и тканях головы. Эти сигналы нарушают нормальную работу терморегуляторной области гипоталамуса и, в отличие от теплового удара, это наступает значительно раньше, чем произойдет истощение механизмов водно-солевого гомеостаза. Поражение мозга, наступающее при солнечном ударе, более стремительно, а при тепловом - более постепенно, но в обоих случаях оно приводит к нарушению центральных механизмов терморегуляции, в результате чего прекращается потоотделение, и это еще сильнее обостряет состояние. Температура тела 43,3^о С при перегревании считается абсолютно смертельной.

Таким образом, в патогенезе гипертермии, кроме повышения температуры важны:

1. Обезвоживание и обессоливание, приводящее к набуханию клеток, в частности, в головном мозге.

2. Нарушение кровообращения (расстройства микроциркуляции вследствие сгущения крови в результате обезвоживания).

3. Гипоксия.

Ни одно из этих расстройств не наблюдается при нормэргическом протекании лихорадки, в отсутствие сопутствующих ей патологических процессов.

Лихорадка, в отличие от гипертермии, может длиться достаточно долго и, при этом, наносит относительно минимальный и обратимый ущерб гомеостазу, так как её механизмы экономны и основаны на временном смещении равновесия теплопродукции и теплоотдачи, с последующим его восстановлением на новом уровне. В годы первой мировой войны немецкими военврачами, во время эпидемий в осаждённом русскими войсками Перемышле, была зафиксирована у больного температура тела выше 43,4^о - и пациент оставался в сознании. Наибольшее повышение температуры при лихорадке, зафиксированное в истории медицины - 44,6^oС. Перегревание может развиваться параллельно лихорадке, наслаиваясь на неё - как при столбняке.

Лихорадка - это этиологически неспецифический и патогенетически единый типовой патологический процесс. Пусковыми сигналами для реализации программы лихорадки служат пирогены. Экзогенными пирогенами называются компоненты инфекционных возбудителей, а эндогенными - цитокины самого организма.

Суть лихорадки состоит в таком ответе аппарата терморегуляции высших гомойотермных животных и человека на пирогены, который характеризуется временным смещением установочной точки температурного гомеостаза на более высокий уровень, при сохранении механизмов терморегуляции. Сущность лихорадки, как перенастройки механизма терморегуляции, впервые понял К.Либермейстер (1866), который высказал предположение, что фебрильная задержка тепла в организме происходит вследствие усиления теплопроизводства при отсутствии адекватного увеличения теплоотдачи.

Для понимания природы лихорадки необходимо вкратце рассмотреть эти механизмы.

Человек - тахиметаболическое, эндотермное живое существо (Блай, Джонсон, 1973), способное за счёт изменений скорости теплоотдачи и интенсивности метаболизма компенсировать колебания окружающей температуры. Органы и ткани теплового ядра - грудной и брюшной полости, таза, а также головной мозг - производят основную метаболическую теплоту. Термическая оболочка организма - кожа, видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, поверхностные мышцы - в покое производит гораздо меньше тепла, чем рассеивает. Циркулирующая кровь и контактная теплопроводность переносят тепло от ядра к поверхности. Температура поверхности определяется теплом, принесенным из глубины и температурой среды, с которой контактирует поверхность. Термическая оболочка выполняет функции как термоизолятора (главным образом, благодаря жировой ткани), так и излучателя тепла (благодаря возможности быстро создавать ненутритивную артериальную гиперемию или ишемию в сосудах кожи и сильно изменять её температуру - см. также выше раздел “Нарушения микроциркуляции”). Система терморегуляции обеспечивает поддержание на постоянном уровне лишь температуры ядра, тогда как температура оболочки зависит от температуры ядра и внешних условий.

Измерение температуры поверхности тела, впервые выполненное Г. Бурхааве, а поставленное на систематическую основу немецким врачом 19-го века К. Вундерлихом (1870) - это, может быть, самый популярный и широко известный клинико-лабораторный тест. Нормальная температура a priori воспринимается бытовым мышлением, как надёжный критерий здоровья и ее среднесуточное значение при измерении в подмышечной впадине- 36,6^o С стало, прямо-таки, нарицательным символом нормы. На деле, нормальные показатели температуры в любой точке поверхности тела варьируют. Подмышечная температура находится у взрослых здоровых людей в пределах 36,4 -37,2^o С, оральная - в диапазоне 37,2-37,7^o С, ректальная и вагинальная колеблются от 36,6 до 37,9^o С (Л.Н.Карлик,1936, Дж.А.Гельфанд и соавт. 1994). Суточный ритм температуры тела имеет минимум между 5 и 6 часами утра и максимум - ровно через 12 часов, вечером. Характерно, что суточный ритм сохраняется при лихорадке, но исчезает при перегревании. Это ярко свидетельствует в пользу описанных выше принципиальных отличий между ними. У некоторых здоровых людей центральная регуляция температуры идёт менее плавно и для них, в отсутствие лихорадки, характерны большие суточные колебания этого параметра в 1 градус и более. Эта конституциональная особенность называется привычной гипертермией и иногда даёт повод для подозрений по поводу криптогенной лихорадки.

Температурный гомеостаз основывается на динамическом равновесии скорости теплопродукции и скорости теплоотдачи. Теплопродукция меняется в зависимости от интенсивности метаболизма в органах теплового ядра и от мышечной работы. Теплоотдача складывается как сумма потерь тепла через термооболочку несколькими путями:

n Излучение инфракрасных лучей обеспечивает при комнатной температуре 60% тепловых потерь и зависит от температуры кожи. При температуре окружающей среды выше температуры тела тепловые потери путём излучения затруднены.

n Теплопроводность обеспечивает переход тепла от более нагретого тела к более холодному при прямом контакте, скорость теплоотдачи при этом измеряется как линейная функция разности температур тел. Потери тепла теплопроводностью зависят от площади соприкосновения тела со средой, а значит - от позы.

n Конвекция обеспечивает замену воздуха или воды, прилегающих к телу и позволяет продолжить выведение тепла путём теплопроводности. При наличии конвекции, до 12% тепла теряется телом через теплопроводность. Тепловые потери путём теплопроводности и конвекции в воде происходят в несколько раз быстрее, чем в воздухе.

n Испарение уносит 580 калорий тепла на каждый грамм воды. Неощутимая перспирация, происходящая через кожу и слизистые, в основном, дыхательных органов, уносит до 600 г воды в сутки и является в покое мощным, хотя и нерегулируемым, каналом избавления от метаболического тепла. При повышении температуры среды выше кожной становятся неэффективными все вышеописанные пути тепловых потерь. Поэтому исключительное значение приобретает форсированная теплоотдача путём потения. Пресмыкающиеся и другие животные, лишённые потовых желёз, в этих условиях развивают перспирационную одышку типа тахипноэ. При врождённом агидрозе - отсутствии потовых желёз - пациенты могут избежать теплового удара, только проживая в холодном климате или находясь в кондиционированных условиях. Потоотделение позволяет эффективно регулировать тепловые потери путём испарения. Функция потовых желёз стимулируется симпатическими холинергическими нервами и катехоламинами надпочечникового происхождения. Только на кистях и стопах у потовых желёз имеется симпатическая адренергическая иннервация. Альдостерон надпочечников ограничивает осмолярность пота, экономя натрий.

n Тепловые потери с мочой и калом обеспечивают незначительную часть теплоотдачи. Температура свежевыпущенной мочи отражает температуру термического ядра организма.

До сих пор в этой книге мы подробно рассматривали местные регуляторные механизмы, начиная от генетических программ клеток и кончая медиаторами воспаления, подчёркивая их автономию от центрального звена регуляции, там, где это действительно имеет место. У читателя могло даже создаться ложное впечатление о малой значимости при патологии центральных регуляторных механизмов. Рассматривая лихорадку, а в дальнейшем - иммунный ответ и стресс, мы убедимся, что центральные эндокринные и центральные лимфоидные органы, а также ЦНСв этих защитных процессах “берут реванш” и играют важнейшую роль. Система центрального контроля температуры тела является самой эффективной из всех наших регуляторых систем, основанных на принципе обратной связи (А.Гайтон, 1989). Терморегуляторные центры находятся в гипоталамусе. Перерезка мозга в любом месте ниже гипоталамуса, но выше грудных спинальных сегментов блокирует терморегуляцию и способность лихорадить (И.Чешихин, 1866).

Основы современного понимания организации терморегулирующих функций ЦНСбыли заложены К.Дрезелем в двадцатых годах (1926), а затем подтверждены нейрофизиологическими экспериментами. Дрезель считал, что существует вегетативный мозговой центр, вводящий установочную эталонную температуру, а также центр теплоотдачи и центр теплопродукции. Особый регулировочный центр, по этой теории, выполняет указания эталонного и балансирует работу центров теплопродукции и теплоотдачи.

В настоящее время известно, что преоптическая область переднего гипоталамуса содержит термочувствительные серотонинэргические нейроны (центральные термосенсоры), реагирующие на температуру омывающей их крови. Большая их часть возбуждается теплом, некоторые - холодом. Холодовые нейроны имеются, кроме гипоталамуса, в перегородке и ретикулярной формации среднего мозга. В заднем гипоталамусе, с двух сторон возле сосцевидных тел находятся норадренергические нейроны, принимающие информацию о температуре кожи и некоторых внутренних органов, от периферических термосенсоров.

На периферии в коже имеются, в основном, холодовые рецепторы. Периферических тепловых во много раз меньше. В коже холодовые рецепторы находятся поверхностно - в эпидермисе и непосредственно под ним. Они представлены, главным образом, немиелинизированными нервными волокнами IV группы, хотя среди холодовых встречаются и миелинизированные волокна III группы, обеспечивающие более быструю реакцию на холодовую стимуляцию. Имеются неспецифические периферические терморецепторы, возбуждаемые не только холодом, но и давлением. Тепловые рецепторы лежат в верхнем и среднем слоях собственно кожи и представлены немиелинизированными нервными волокнами IV группы. Все эти рецепторы контролируют температуру оболочки.

Периферические внутриорганные терморецепторы контролируют температуру ядра. Они имеются в органах брюшной полости, дыхательных путях, крупных венах и в спинном мозге, где играют важнейшую роль в координации сократительной и метаболической теплопродукции. Все эти сенсоры также, в основном, холодовые.

Сигнал от всех периферических терморецепторов поступает в билатеральные центры заднего гипоталамуса и там интегрируется с сигналом от нейронов преоптической области, чувствительных к температуре местной крови. Центры переднего гипоталамуса, чувствительные к температуре крови, контролируют эффекторные механизмы теплоотдачи. Центры заднего гипоталамуса, принимающие периферическую термосенсорную информацию, связаны с эффекторным звеном, контролирующим теплопродукцию.

В преоптической части переднего гипоталамуса имеются скопления холинергических нейронов - генераторов стандартного сигнала сравнения для термосенсоров. Над ними расположен сосудистый орган концевой пластинки. Это богато разветвленная сосудистая сеть, в области которой гематоэнцефалический барьер высокопроницаем. Именно через это окно цитокины и другие регуляторы могут вмешиваться в температурный контроль и влиять на положение установочной точки температурного гомеостаза, определяемой эталонными нейронами.

Установочная точка температурного гомеостаза - это та температура самого гипоталамуса, при которой теплопродукция и теплоотдача в организме уравновешены. Калориметрические исследования Н.Пратта, Т.Бенцингера и К. Китцингера показали (рис. 78), что у здоровых людей возрастание температуры гипоталамуса выше этой точки ведёт к бурному росту (под влиянием переднего гипоталамуса) теплоотдачи и к потоотделению. Чем ниже этой точки упадёт температура гипоталамуса, тем активнее стимулируемая задним гипоталамусом теплопродукция, вплоть до мышечной дрожи. Нормальное положение точки - приблизительно, 37,1^o С. С эталонной точкой сравнивается интегрированный сигнал центрального и периферического термосенсоров (рис. 79). Поэтому, охлаждение кожи сдвигает порог потоотделения и дрожи: если температура кожи низкая, то дрожь начинается даже при достаточно высокой гипоталамической температуре. И наоборот, повышение гипоталамической температуры крови индуцирует потоотделение только при тёплой коже. Внеклеточный натрий сдвигает эталонную точку вверх, а внутриклеточный кальций - вниз. Есть данные о зависимости настройки эталонных нейронов от содержания железа в ткани гипоталамуса. В этой связи любопытно напомнить, что лихорадка всегда сопровождается тенденцией к гипоферремии, а все вызывающие ее пирогены способствуют потере кальция эталонными нейронами. Ряд гормонов энтериновой системы, в том числе, вазоактивный интестинальный полипептид, способны смещать вверх эталонную температурную точку.

Эффекторные влияния гипоталамического термостата на систему теплоотдачи осуществляются через модуляцию кожного кровотока и потоотделения. Решающую роль играет тонус симпатических адренергических вазомоторных кожных нервов, кровоток через потовые железы вторично определяет их экскреторную активность.

Теплоотдача может модулироваться гипоталамусом с участием высших отделов ЦНС, через позно-тонические рефлексы и поведенческие автоматизмы (принятие эмбриональной позы, сберегающей тепло, укутывание и т.д.).

Эффекторные влияния на теплопродукцию могут осуществляться гипоталамусом через управление сократительным термогенезом (мышечная дрожь и другие формы мышечной активности), а также несократительным термогенезом (интенсификация метаболизма за счёт симпатоадреналовой реакции и гиперфункции щитовидной железы).

Мышечная дрожь - это автономная реакция на охлаждение кожи и/или крови, при которой одновременно, ритмически, с большой частотой сокращаются и сгибатели, и разгибатели.

Центр дрожи в дорзомедиальной части заднего гипоталамуса повышает тонус скелетных мышц. Если тонус превышает определённый пороговый уровень, спинальный механизм обратной связи, с участием мышечных веретён, приводит к появлению осцилляций, и начинается дрожь. Дрожь прекращается по достижении температуры порядка 39,5^o С. Новорождённые включают механизм дрожательного термогенеза только при предельных охлаждениях, поскольку у них имеется существенно более высокий уровень постоянной тонической мышечной активности, который сам выполняет терморегуляционную функцию и повышает порог дрожательного рефлекса (И.А.Аршавский, 1967). Суммарно мышечные механизмы могут увеличить теплопродукцию в 4-5 раз.

Несократительный термогенез - это повсеместная активация метаболизма под влиянием гормонов надпочечников, щитовидной железы и глюкагона. Особенно важны метаболические изменения в печени, жировой ткани, мозге, а также в скелетных мышцах, которые участвуют в химическом термогенезе не менее активно, чем в сократительном.

¨ Катехоламины: увеличивают образование цАМФ в липоцитах белой и бурой жировой ткани и вызывают относительно быстрое усиление липолиза. Кроме прямого калоригенного действия, возникшее повышение концентрации свободных жирных кислот в крови и клетках способствует уменьшению сопряжения дыхания и фосфорилирования и увеличению доли первично рассеиваемого тепла. Последний эффект, в основном, имеет место в мышечной ткани. Катехоламины увеличивают гликогенолиз и аэробное окисление глюкозы в печени, при этом глюкокортикоиды способствуют глюконеогенезу и распаду новых порций эндогенной глюкозы. Гипоталамус активизирует выброс катехоламинов мозговым веществом надпочечников через парагипофизарные симпатические нервные механизмы, а продукцию глюкокортикоидов - трансгипофизарно, благодаря механизмам стресса.

¨ При более затяжных терморегуляторных реакциях большое значение приобретает гиперфункция щитовидной железы. Её гормоны усиливают работу калий-натриевой АТФазы, которая, как уже подчёркивалось, обеспечивает генерацию тепла в объёме до 30% величины основного обмена. Кроме того, тироксин и 3-йодтиронин способствуют митохондриальному окислению, активируя НАД-зависимую электронтранспортную систему глицерофосфатдегидрогеназы, а также усиливают липолиз. Гипоталамус активирует щитовидную железу через систему тиролиберин-тиротропный гормон, трансгипофизарно.

Чертой реактивности новорожденных детей, как и детёнышей других млекопитающих, в течение первых недель после рождения является большая интенсивность недрожательного термогенеза в мышцах и, особенно, в клетках бурого жира.

Бурый жир располагается в межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, под мышками, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников и в комочках Биша - на щеках младенцев.. Бурая окраска этого вида жировой ткани обусловлена как обильным снабжением кровеносными капиллярами, так и тем, что клетки бурой жировой ткани содержат большое количество митохондрий с их железосодержащими окрашенными цитохромами. Бурая жировая ткань - самый мощный генератор метаболического тепла в организме (Д.Николлс, 1977) Митохондрии бурых адипоцитов имеют особенно развитые кристы, на которых присутствует сравнительно малое количество оксисом; органоиды расположены по нескольку рядом (батарейный тип локализации) и контактируют с мелкими множественными липосомами (мультилокулярный жир). Клетки бурого жира снабжены большим количеством норадреналовых рецепторов и на них даже обнаружены симпатические норадренергические нервные окончания (И.А.Корниенко, 1979). У новорождённых в буром жире вдоль позвоночника залегают парааортальные ганглии, в том числе, орган Цукеркандля. Это скопления хромаффинной ткани, вырабатывающей норадреналин. Особенностью надпочечников плода тоже является превалирование в инкрете мозгового вещества норадреналина, что сохраняется в течение первых 3-4 месяцев внеутробной жизни (см. гл. 18). При необходимости, по сигналу гипоталамуса симпатические нервы и хромаффинная ткань надпочечников и органа Цукеркандля, через синапсы и через кровь активируют залповый липолиз и термогенез в бурых липоцитах. Этому способствует белок термогенин, разобщающий окисление и фосфорилирование. Разогрев крови в крупных сосудах и системный эффект свободных жирных кислот способствуют повышению температуры. Мало того, кровь от скоплений паравертебрального бурого жира оттекает через уникальные венозные анастомозы новорожденных в спинномозговой венозный синус и подогревает спинальные термосенсоры в сегментах С₅-Th₁. Это и тормозит дрожательный термогенез у новорожденных, позволяя их мышцам продолжать тоническую активность (К.Брюк, Б.Вюнненберг, 1970). Остатки бурого жира вносят вклад в механизмы температурной адаптации детей вплоть до возраста 10-11 лет. Бурый жир, норадреналовый механизм стресса и способность высокоэффективному несократительному термогенезу представляют собой особый “концерн” эволюционных находок (см. также главу “Стресс”). Они филогенетически взаимосвязаны и присутствуют не только у плода и новорожденных, но и у ныряющих млекопитающих (кашалот, тюлень), а также зимнеспящих животных (медведь, степные грызуны). Все эти пользователи уникального эволюционного изобретения проявляют повышенную антигипоксическую и антигипотермическую резистентность - можно сказать, что их метаболический ответ острой фазы чрезвычайно мощен (см. также стр.539).

Новорожденные особи многих видов млекопитающих (суслик, хомяк) не способны к терморегулирующей выработке тепла сразу после рождения; у них интенсивность метаболизма изменяется в зависимости от температуры так же, как у пойкилотермных организмов. Лишь через несколько недель соответствующие эффекторные механизмы этих новорожденных способны реагировать на температурные стимулы.

Другие виды млекопитающих (и среди них - человек), в принципе, способны включить все терморегуляторные реакции (усиление термогенеза, вазомоторные, поведенческие) сразу после рождения, это относится даже к недоношенным плодам, масса которых при рождении составляет более 1 кг.

Широко распространено неточное представление, что новорожденные пойкилотермны, поскольку определенные структуры мозга, ответственные за терморегуляцию, у них, якобы, недоразвиты.

Эта ошибочная установка, возможно, возникла в связи с тем, что новорожденные обеспечивают свои потребности в термогенезе с помощью недрожательного механизма, который невозможно обнаружить без специальных измерительных средств.

На самом же деле выработка тепла у таких детей может - без участия механизма дрожи - повышаться на 100 - 200 % и более по сравнению с уровнем выработки тепла в покое. Своеобразные механизмы температурной адаптации новорожденных очень мощны, но задачи, стоящие перед ними, особенно, при недоношенности, существенно сложнее, чем у взрослых, поэтому их гомойотермность ограничена.

Малый размер новорожденного, с точки зрения технологии терморегуляции, является недостатком. Соотношение между поверхностью и объемом тела, даже у доношенного новорожденного примерно в три раза больше, чем соответствующее соотношение у взрослого.

Кроме того, поверхностный слой тела не имеет большой толщины и изолирующая прослойка жира весьма тонка. Именно поэтому у новорожденного даже максимальное сужение сосудов не может ограничить перенос тепла из организма во внешнюю среду до такой степени, как у взрослых.

Нехватка бурого и белого жира при недоношенности (а его содержание у недоношенных - не более 2% массы тела, тогда как у доношенных - до 8%) создаёт особенно большие проблемы с терморегуляцией и делает температурный режим кювезов основой эффективного выхаживания недоношенных.

Для того, чтобы решать подобные проблемы, организм доношенного новорожденного должен был бы увеличить выработку тепла в 4 - 5 раз на единицу массы тела, а организм недоношенного ребёнка (при массе 1 - 1.5 кг) - в 10 раз.

Максимальное терморегуляторное теплообразование и сужение сосудов у новорожденных возникают при более высокой температуре кожи, чем у взрослых (около 23^oС). Здоровые новорожденные весьма устойчивы к переохлаждению и предел ректальной температуры, совместимой с жизнью, у них ниже, чем у взрослых (22-23^oС). Неустойчивость новорожденных к перегреванию определяется лимитирующими механизмами, связанными с малыми ресурсами параметров водно-солевого гомеостаза.

Новорожденные выделяют цитокины и отвечают на них истинной лихорадкой, однако, как показано ниже, механизмы лихорадки в раннем детстве характеризуются своеобразием.

Своеобразна и температурная регуляция на другом полюсе онтогенеза - у стариков. С точки зрения вышеупомянутой концепции Вернадского, можно сказать, что их организм не спешит жить.

У многих пожилых людей температура гипоталамуса может опускаться до 35 ^oС или ещё ниже, без включения механизма дрожи.

Система контроля температурного режима организма оказывается перенастроенной на более низкий уровень, при этом в других отношениях она продолжает нормально функционировать.

До некоторой степени этот феномен прямо противоположен лихорадке, однако сама способность лихорадить (на более низких абсолютных значениях температуры тела) сохраняется и в глубокой старости.

Этиология лихорадки связана с действием пирогенов. Основатель калориметрии человека К.Либермейстер полагал, что лихорадка есть интоксикация экзогенными ядами микробов (1875). Впоследствии были действительно открыты экзогенные пирогены - компоненты инфекционных возбудителей, стимуляторы продукции цитокинов и простагландинов. Наиболее сильными и распространёнными экзогенными пирогенами служат капсульные термостабильные липополисахариды (ЛПС) грам-отрицательных бактерий, которые составляют активное начало их эндотоксинов. Пирогенный эффект липополисахариды оказывают даже в микродозах - до 0.1 нг/кг массы тела.

Молекулярный вес различных ЛПСдостигает 1000 кД. На 50 - 60 процентов молекула ЛПС состоит из фосфорилированного полисахарида, обращённого наружу. Стереотипное звено полисахаридной цепи в ЛПС повторяется несколько раз и в инфекционной иммунологии условно называется " О - антиген ", так как распознается иммунной системой. Оставшиеся 30 - 40 процентов составляет гидрофобный компонент, липид А, погруженный в наружную мембрану бактериальной клетки. Это маловариабельная часть молекулы ЛПС. Она взаимодействует с поверхностным рецептором СD14 на макрофагах, других антиген-представляющих клетках и гранулоцитах, вызывая их активацию и, в том числе, синтез ими эндогенных пирогенов. Кроме цитокинов образуются липидные аутокоиды и эндогенные окислители. Введение чистого синтетического липида А животным воспроизводит лихорадку, ответ острой фазы, а при больших дозах - токсический шок. ЛПС кроме того являются активаторами комплемента и сторожевой полисистемы крови (см. выше раздел “Воспаление”). Интересно что большие количества ЛПС находятся в зубном налёте. Его бляшки, по данным Дж.М.А.Уилтона и Т.Ленера (1983), содержат до 0,01% чистого ЛПС. За счёт ЛПС зубной налёт является активатором местных макрофагов, гранулоцитов и лимфоцитов, продукты которых разрушают зуб и десну в ходе кариеса и периодонтита. Нейтрофилы человека обладают специальным ферментом, разрушающим липид А - ацилоксиацилгидролазой, которая снижает активность этого вещества более чем в 100 раз. Именно этот фермент ответственен за дезинтоксикационную функцию гранулоцитов при инфекциях Грам-отрицательной микрофлорой (Р.С.Мунфорд, К.Л.Холл, 1986).

Грам-положительные бактерии, а также грибки являются не менее богатым источником экзогенных пирогенов, но термолабильных. Среди них липотейхоевая кислота, пептидогликан, различные экзотоксины и энтеротоксины, например дифтерийный, стрептококковый, стафилококковые. Токсин синдрома токсического шока (ТСТШ) выделяет S.aureus. Это суперантиген (см. ниже раздел “Иммунный ответ”), сильный стимулятор цитокинового каскада. Описаны случаи тяжелого шока от введения в рану или даже во влагалище тампонов, обсеменённых токсигенным штаммом золотистого стафилококка.

Суперантигены, например энтеротоксин энтеропатогеного стафилококка Е, могут рассматриваться, как сильные экзогенные пирогены (см. “Иммунный ответ”). Особенность этих экзогенных пирогенов - их активное прямое взаимодействие с лимфоцитами. Вирусы, риккетсии и спирохеты не обладают липополисахаридами или экзо- и эндотоксинами, однако при попадании в макрофаги и взаимодействии с лимфоцитами активируют продукцию пирогенных цитокинов. Особенно активны в этом отношении вирусы, являющиеся поликлональными неспецифическими стимуляторами лимфоцитов, например вирус Эпштейна-Барр и вирус герпеса. Пирогенными и цитокин-стимулирующими свойствами обладают так называемые Т-независимые антигены (см. ниже раздел “Иммунный ответ”). Помимо ЛПС, к этой группе принадлежат капсульные полисахариды бактерий (леван, декстран), а также полимерный флагеллин жгутиковых, фиколл и пептиды из правовращающих аминокислот. Все эти агенты непосредственно сшивают поверхностные иммуноглобулины В-лимфоцитов, активируют их различные клоны (поликлональная активация), а также стимулируют макрофагальную продукцию ИЛ-1,ИЛ-6 и ФНО.

Существуют неинфекционные экзогенные пирогены, вызывающие род асептической лихорадки. Это фармацевтические препараты с ЛПСи их компонентами. Пирогенал - безбелковый высокопирогенный ЛПС, получаемый из Pseudomonas аeruginosa и из Esherihia typhi abdominalis. Аналогичный препарат пирексаль - приготовлен из Salmonella abortus equi. Данные лекарства позволяют запустить ответ острой фазы, не рискуя спровоцировать инфекцию, и могут применяться при пиротерапии, как инфекционных болезней, не дающих выраженной лихорадки, так и неинфекционных недугов. История пиротерапии - лечения искусственно спровоцированной лихорадкой началась с рискованного поступка одесского психиатра А.С.Розенблюма (1876), намеренно заразившего возвратным тифом 12 больных со считавшимся неизлечимым прогрессивным параличом. К счастью, в 8 случаях был получен выраженный лечебный эффект. Как это ни удивительно, Нобелевская премия за пиротерапию прогрессивного паралича была вручена лишь через 52 года и, к тому же, не одесситу, а копенгагенцу Ю. Вагнер-Яуреггу, в 1887 году принципиально повторившему работу Розенблюма, с той только разницей, что использовалось заражение малярией. Пиротерапия применялась не без успеха в онкологии, в связи с противоопухолевым действием некоторых цитокинов-участников острофазного ответа, в частности, ФНО. До эпохи рекомбинантных цитокинов, которые сегодня составляют важную часть иммунотерапевтического арсенала онкологов и гематологов, это был один из немногих способов стимуляции естественного противоопухолевого иммунитета. Наиболее известные примеры такого рода - применение американским доктором В. Кули (1893) токсинов гемолитического стрептококка для лечения опухолей головы и шеи, основывавшееся на наблюдениях об их регрессе после рожистого воспаления, а также история полученного в СССР Клюевой и Роскиным круцина - пирогенного препарата из Трipanosoma cruzai, применявшегося для лечения рака молочной железы. В последнем случае толчком послужила информация, которую историки почерпнули в летописях конкистадоров, описывавших быт и нравы индейцев послеколумбовой Америки. Индейцы заражали трипаносомозом больных “язвой груди” женщин, и в некоторых случаях это помогало. Показано положительное действие пиротерапии при некоторых формах энцефалопатий у детей. Не исключено, что в данном случае используется влияние цитокинов на глиальные и нервные клетки. Определённо, большое значение при такой пиротерапии имеет способность цитокинов-пирогенов стимулировать коллагеназную активность и способствовать рассасыванию рубцовой ткани.

Итак, экзогенные пирогены действуют путём стимуляции выработки в макрофагальных и иных мезенхимальных клетках пирогенов эндогенных. Экспериментальная алейкия и блокада фагоцитов тушью тормозят их действие. Так как эффект экзогенных пирогенов непрямой, он требует латентного периода: у человека порядка 15-40 мин. при внутривенном и вдвое больше - при подкожном введении пирогенов. Латентный период при введении эндопирогенов минимален. Повторное введение одного и того же экзогенного пирогена выявляет некоторую степень приобретённой толерантности к его действию (П.Н.Весёлкин, 1966), что не характерно для эндогенных пирогенов. Внутрицистернальное введение эндогенных пирогенов способно вызвать лихорадку наиболее быстро. Экзогенные пирогены при прямом действии на нейроны гипоталамуса непирогенны.

Принципиально важно, что эндотелий сосудистого органа пограничной пластинки высокочувствителен к ЛПС. Эти экзогенные пирогены, действуя на эндотелиоциты данной высокопроницаемой области гематоэнцефалицеского барьера, могут безо всякого участия лейкоцитарных эндопирогенов стимулировать продукцию клетками внутренней сосудистой выстилки простагландинов, которые проникают в гипоталамус и обеспечивают начало лихорадки (Дж.Гельфанд, Ч.А.Динарелло, Ш.М.Вольфф, 1994).

Эндогенные пирогены, в частности ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОи интерфероны уже были охарактеризованы выше, в разделе “Преиммунный ответ и продромальный синдром…”.

Не повторяясь, дополним, что около 2% пирогенной активности у человека связано с гранулоцитарными пирогенами. Это низкомолекулярные сульфгидрильные белки с молекулярным весом 10 - 20 кД. Гранулоциты не содержат готовых пирогенов, а начинают продуцировать их за счёт энергии, поставляемой гликолизом, в ответ на действие: бактериальных агентов, компонентов воспалительного экссудата, комплексов антиген - антитело.

В последнее время обнаружена эндогенная пирогенная активность макрофагального воспалительного белка -1a. Уникальная особенность этого пирогена, секретируемого, в частности, при септицемии, - независимость его действия от простагландинов (В.Ю.Шанин, 1996). Данный цитокин способен связывать гепарин, что делает его участником гемостатических событий. Он ингибирует пролиферацию эмбриональных стволовых клеток, но способствует вступлению полипотентных стволовых клеток зрелого костного мозга в клеточный цикл и, таким образом, стимулирует, синергично с другими цитокинами, гемопоэз.

Остальные эндогенные пирогены действуют, очевидно, путём запуска продукции простагландинов в эталонных нейронах преоптической области переднего гипоталамуса. Главными медиаторами действия пирогенов служат простагландины Е₁ и, особенно, Е₂. Кроме простагландинов во внутриклеточном опосредовании эффекта эндопирогенов могут принимать участие цикло-АМФи белковые трансмиттеры, поскольку действие пирогенов тормозят блокаторы белкового синтеза, а уровень циклонуклеотида в клетках возрастает под влиянием блокирующих фосфодиэстеразу простагландинов. Простагландины заставляют нейроны эталонного центра терять кальций, отчего паттерн их импульсации меняется и они повышают установочную точку температурного гомеостаза. От этого нормальная температура начинает восприниматься гипоталамусом, как пониженная. Активизируются симпатические центры, ограничивающие теплоотдачу и стимулирующие сократительный и несократительный термогенез. В истории учения о лихорадке конкурировали противоположные точки зрения: Траубе и Йохманн (1855) считали, что разогревание тела при лихорадке происходит за счёт ограничения теплоотдачи, но К. Либермейстер отстаивал ведущую роль повышения теплопродукции. В итоге было установлено, что у взрослых механизм подъёма температуры при лихорадке экономен и предсматривает, в основном, консервацию теплоты - то есть, ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль, в связи с причинами, изложенными выше, играет усиление недрожательного термогенеза.

Ограничение теплоотдачи происходит путём кожной симпатической вазоконстрикции с прекращением потоотделения. Больной бледнеет и температура кожи, а с ней и скорость тепловых потерь через излучение, понижаются. Происходит пиломоторный рефлекс, заставляющий мышцы волосяных луковиц сокращаться, а шерсть млекопитающих вздыбливаться. Рудиментарные кожные волосы человека при этом приподнимаются, вызывая симптом гусиной кожи. Температура кожи снижается, что вызывает афферентную импульсацию холодовых термосенсоров и субъективное чувство замерзания - озноб. Гипоталамус сигнализирует о ситуации на кортикальный уровень, формируя соответствующее поведение - укутывание, принятие теплосберегающей позы. Тонус мышц повышается центром дрожи, спинальный осциллятор осуществляет дрожательный рефлекс. Суммарная теплоотдача падает в несколько раз. При этом происходит и повышение на 20-60% сократительного и несократительного термогенеза, вначале за счёт симпатических рефлексов и стимуляции надпочечников, а позже - и щитовидной железы.

Механизм запуска лихорадки у грудных детей характеризуется значительным усилением термогенеза в буром жире и других органах под катехоламиновым влиянием. Подогрев области спинального осциллятора тёплой кровью, оттекающей от соседней бурой жировой клетчатки, предупреждает дрожь. Можно сказать, что лихорадка для ребёнка более расточительное мероприятие, чем для взрослого. Не случайно, маленькие дети при лихорадке быстрее худеют и буквально с первых её часов могут казаться осунувшимися, так как уменьшаются комочки Биша. Столь интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза, аритмий, часто наблюдаются фебрильные судороги и рвоты, в связи с чем тактика лечения лихорадки у пациентов этой возрастной группы намного более агрессивна.

При ряде болезней и у взрослых роль повышения теплопродукции в подъёме температуры очень велика. Такова, например, ситуация при брюшном тифе и столбняке.

Описанные изменения составляют первую стадию лихорадки - statum incrementi (повышения температуры или восходящую). При типичном течении и средней тяжести она длится не более 3-4 часов (рис. 80).

Statum fastigii или akme - стадия стояния температуры, означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно. Кожные сосуды расширены, дыхание учащено, температура кожи увеличилась, а озноб и дрожь исчезли. Диурез в эту стадию ограничен.

По высоте температуры во время акматической фазы лихорадки различают:

· - субфебрильная - до 38^oС

· - слабая - до 38,5^oС

· -умеренная- до 39^oС

· высокая - до 41^oС

· гиперпиретическая - свыше 41^oС.

Длительность акматической фазы бывает от нескольких часов до недель (при сыпном тифе и бруцеллёзе).

Statum decrementi наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекрщении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков.

В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз и кожная температура, а также температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенные. Стимулируется кожная вазодилятаторная реакция и интенсивное потоотделение. Увеличивается перспирация и диурез. Поведение больного способствует потерям тепла. Теплоотдача сильно превышает теплопродукцию.

Падение температуры может быть постепенным - литическим (в течение нескольких суток), и быстрым - критическим (за час-два). В последнем случае обычно наблюдается настолько резкое расширение кожных кровеносных сосудов, что это может осложниться коллапсом. Указанный цикл из трёх фаз характерен для нелеченной лихорадки и в аспириново-антибиотическую эру наблюдается в менее яркой форме. Критические падения температуры стали редкостью. Падение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. В этом смысле ситуация полностью аналогична завершению воспаления (см. выше) - необходимо не только прекращение действия причинного агента, но и активный сигнал на окончание программы!

Естественными антипиретиками служат некоторые гормоны.

¨ При изучении течения лихорадки, вызванной эндотоксином, у овец и новорожденных ягнят было показано, что овца, за 4 дня до и через 4 дня после родов, резистентна к вызываемой эндотоксином лихорадке. Естественным антипиретиком, ответственным за эти события, оказался нейропептид аргинин - вазопрессин. Далее было показано, что уровень температуры при лихорадке у овец обратно пропорционален местным концентрациям этого пептида в промежуточном мозге. Аргинин-вазопрессин выделяется и у человека при ответе острой фазы.

n Помимо аргинин - вазопрессина, способностью понижать ответ на пирогены обладают и другие эндогенные антипиретики, в частности, принадлежащие к гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: адренокортикотропин - АКТГ(1-39) - первый пептид с доказанной антипиретической активностью; a-меланоцитстимулирующий гормон, септальные концентрации которого возрастают при лихорадке; кортиколиберин и сами глюкокортикоиды. Многие аспекты ответа острой фазы ингибируются соматостатином и эндогенными агонистами опиоидных и барбитуровых рецепторов (см. ниже главу “Стресс”). Эндорфины, энкефалины и соматостатин во многих аспектах можно рассматривать, как естественные замедлители скорости жизнедеятельности, смысловые антагонисты эндогенных пирогенов.

Темпратурные кривые при лихорадке характеризуются особенностями, в зависимости от дозы и цикла образования пирогенов, жизнедеятельности возбудителей, лечения, индивидуальной реактивности. В практике медицины выделяют определённые типы лихорадочных кривых:

¨ преходящего типа (febris ephemera) - однократная кратковременная “свечка” температуры продолжительностью несколько часов. Этот тип описан, например, при нетяжёлом течении псевдотуберкулёза и при задержке молока у некормящих родильниц (молочная лихорадка).

¨ постоянного типа (febris continua): Температура, поднявшись до высоких цифр, держится на них более или менее долго, без резких суточных колебаний (не более 1 градуса). Примеры - крупозная пневмония, брюшной и сыпной тиф.

¨ послабляющая (febris remittens): Cходна c температурной кривой постоянного типа, но имеет несколько более выраженные размахи суточных колебаний (1 - 3 градуса), причём до нормы температура не опускается. Так происходит в конце брюшного тифа, а иногда - на протяжении всей болезни. Подобным образом могут протекать бронхопневмония, туберкулёз, экссудативный плеврит, многие вирусные инфекции и асептические лихорадки.

¨ перемежающаяся (febris intermittens) - форма, имеющая большие размахи со снижением утренней температуры до нормы и ниже. Встечается при острых гепатитах, при туберкулёзе и сепсисе.Часто характеризуется отдельными кратковременными приступами повышения температуры - это пароксизмы, отделенные друг от друга периодами апирексии.При малярии приступы могут повторяться каждый день (febris quotidiana), или наступать через день на третий (febris tertiana) - при заражении Pl.vivax, через 2 дня на четвёртый (febris quartana) - при заражении Pl.malariae.

¨ возвратного типа (febris recurrens): Периоды пирексии и апирексии длятся несколько суток. Пример - возвратный тиф: в этом случае хорошо видна зависимость температурной кривой от возбудителя. Спирохета Обермейера фагоцитируется макрофагами и размножается в них. Со временем размножившиеся спирохеты прорывают фагоцитарный барьер и наводняют кровь этому соответствует очередной приступ лихорадки, который длится 6 - 8 дней, после чего температура критически снижается и наступает период апирексии, который тоже длится 6 - 8 дней. Возвратные лихорадки сопровождают и бореллиозы. Асептическая возвратная лихорадка Пеля-Эбштейна наблюдается при лимфогранулёматозе, когда фебрильные и апиретические периоды чередуются и длятся по 3-10 дней. Периодическая нейтропения сопровождается эпизодами неинфекционной лихорадки каждые 3 недели.

¨ истощающая, изнуряющая, гектическая (febris hectica) - форма с длительным течением и большими суточными колебаниями температуры (до 3 - 5 градусов) встречается при сепсисе, глубоких очаговых и системных инфекциях, например, тяжелом прогрессирующем туберкулёзе, злокачественных опухолях. Нередко при гектической лихорадке происходит извращение суточного ритма с утренними пиками и вечерним спадом температуры.

¨ неправильная, атипическая (febris atypica): с неравномерным беспорядочным чередованием высоких подъемов и падений (ремиссий) температуры - встречается главным образом при сепсисе.

Из-за применения противоинфекционной химиотерапии и антипиретиков классические температурные кривые встречаются всё реже и перестали обладать былым дифференциально-диагностическим значением.

Изменения обмена веществ при лихорадке характеризуются значительной активацией окислительных процессов и всеми характерными гормонально-метаболическими особенностями ответа острой фазы (см. предыдущий раздел).

В деятельности органов и систем наступают серьёзные перемены. По Либермейстеру, на каждый градус повышения температуры приходится учащение сердечного ритма на 8-10 ударов в минуту. Однако, при многих процессах это не выполняется, из-за индуцированной микробными токсинами брадикардии (брюшной и возвратный тифы), а при гиперпиретических лихорадках сердцебиение учащается гораздо быстрее, чем предсказывает это правило. Местное согревание синоатриального узла - водителя ритма сопровождается учащением сердечных сокращений. Тахикардии способствуют катехоламины, тироидные гормоны и парат-гормон, уровень которых повышен при ответе острой фазы. Увеличиваются ударный и минутный объемы сердца. В первой стадии лихорадки может повышаться артериальное давление, происходит сужение сосудов кожи и расширение сосудов внутренних органов. В третьей стадии при критическом падении температуры резкое снижение сосудистого тонуса артерий может привести к острой сосудистой недостаточности.

В первой стадии внешнее дыхание несколько замедляется. На высоте лихорадки дыхание учащается иногда в 2 - 3 раза. При этом легочная вентиляция существенно не изменяется, т.к. параллельно с учащением дыхательных движений уменьшается их глубина (тахипноэ).

Деятельность желудочно-кишечного тракта, включая секрецию и моторику всех его отделов - от полости рта до кишечника - под влиянием цитокинов острофазного ответа угнетается, включая торможение мембранного пищеварения. Кахексин, как медиатор острофазного ответа, вызывает при лихорадке анорексию.

Обсуждая закономерности лихорадки, нельзя обойти еще один аспект - об асептических лихорадках. Повышение температуры далеко не всегда свидетельствует об инфекции. Выше уже шла речь о возможности неинфекционной лихорадки, вследствие действия стерильных экзогенных пирогенов ятрогенного происхождения или при экспериментах. Определённые вещества немикробного происхождения способны прямо перестраивать установочную точку температурного гомеостаза. К ним относятся ДДТ и некоторые яды скорпионов. Лучевая лихорадка развивается при облучении гипоталамуса, вероятно, из-за образования простагландинов. Целый ряд асептических процессов, напоминающих лихорадку, обусловлен действием эндогенных пирогенов без предварительного участия пирогенов экзогенных. Молочная лихорадка связана с содержанием в молоке и, особенно, молозиве лейкоцитов с их эндогенными пирогенами. При застое молока, даже в отсутствие мастита, разрушение этих лейкоцитов может приводить к освобождению эндопирогенов. Определённый вклад в повышение температуры и лейкоцитоз после приема пищи - пищевую лихорадку - вносят процессы, связанные с её специфическим динамическим действием (“динэнтериновый эффект” по А.М.Уголеву). В настоящее время установлено, что они сводятся к суммарному действию ряда гормонов энтериновой системы. Пищевую лихорадку связывают, в частности, с действием на гипоталамус синтезируемых в кишечнике при пищеварении вазоактивного интестинального полипептида и нейротензина. Ранее широко применялись термины “ солевая лихорадка” и “ стрессорная лихорадка”, а также “ мышечная лихорадка”. В настоящее время не все авторы признают правомочность употребления термина “лихорадка” в этих ситуациях, считая такие повышения температуры формами эндогенного перегревания. При стрессе большое значение имеет прямое увеличение термогенеза и сокращение теплоотдачи под воздействием активации симпатоадреналового механизма. При гиперосмолярных состояниях дегидратация лейкоцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток, возможно, ведёт к неспецифической активации освобождения эндогенных пирогенов и простагландинов. Кроме того, фебрильные центры гипоталамуса чувствительны к повышению уровня натрия. Своеобразной формой стрессорно-солевой лихорадки считается транзиторная гипертермия новорожденных (Н.П.Шабалов, 1984). Это пограничное состояние, связанное с неонатальной адаптацией к внеутробной жизни. Обычно оно проявляется подъёмом температуры тела до 38,5-39,5 ^oС на 3-й - 5-й день жизни, чаще у детей с большой убылью массы тела.

Считается, что генез этого переходного явления связан с несколькими факторами, включая гиперосмолярную дегидратацию и родовой стресс. Нельзя исключить и участие реакции на экзогенные пирогены E.coli, заселяющей кишечник новорождённого (см. ниже с. 540).

Асептические лихорадки развиваются при иммунопатологических неинфекционных процессах, аллергических реакциях, травмах и онкологических заболеваниях, потому что при всех этих состояниях присутствует немикробная стимуляция выделения эндогенных пирогенов. Термин “ сенная лихорадка ”, относящийся к атопическому риниту, неточен, так как при этой анафилактической реакции, как правило, нет повышения температуры тела.

П.Н.Весёлкин (1966) подчёркивал, что лихорадка - генетически детерминированный стереотип и поэтому не может быть совершенной, как форма приспособления. Безусловно, этот процесс имеет большой защитный потенциал. Возникновение и закрепление лихорадки в филогенезе - самое убедительное доказательство ее приспособительного значения.

Сотни миллионов лет назад начала реализовываться идея использования теплового фактора и ускорения жизнедеятельности при болезни.

Так, рыбы после инъекции бактериального эндотоксина или грам-отрицательных бактерий поднимают температуру тела, просто переплывая в более теплую воду.

Ящерицы после инъекции пирогенов или бактерий греются на солнце, наращивая температуру "ядра" до фебрильного уровня. В условиях заражения их патогенной микробной культурой дифтероидов 100% особей гибнут при температуре внешней среды 34^o С к четвертому дню после заражения. При 40^o С во внешней среде до 7 дней доживают 70 процентов ящериц. Поразительно то, что при свободном выборе помещения с различной температурой ящерицы предпочитают температуру 42^o С.

Усиление противоинфекционного иммунитета при лихорадке доказано многочисленными яркими опытами.

n Имеются факты угнетения жизнедеятельности микробов при повышенной температуре. Установлено, в частности, что микобактерия Коха в 100 раз более чувствительна к действию стрептомицина при 42^o С, чем при 37^o С (З.Ваксман, 1952). Репродукция вируса полиомиелита резко тормозится при 40^oС и т.д. Далеко не все микроорганизмы термочувствительны, но угнетающее влияние высокой температуры на рост гонококков, бледной трепонемы и пневмококков, особенно III типа, является хорошо подтверждённым фактом. В настоящее время установлено, что гипертермия ингибирует на рост многих бактерий опосредованно, через ограничение доступности железа и цинка при лихорадке. Попытка коррекции гипоферремии, сопровождающей лихорадку и гипертермию ящериц, снимает практически весь антибактериальный эффект. На период острой лихорадки лучше временно прекратить терапию сопутствующих анемий железом.

n При лихорадке увеличивается, за счет сопровождающего стресса, антигипоксическая резистентность организма, ускоряется фагоцитоз и образование иммуноглобулинов, генерируются интерфероны и интерлейкины, стимулирующие цитотоксические и иные защитные функции макрофагов, лимфоцитов и гранулоцитов, ускоряется окислительная нейтрализация токсинов.

Платой за эти приспособления являются понижение доставки железа в ткани, которое приводит у длительно и часто лихорадящих больных к анемии и железодефициту, кроме того в скелетных мышцах развивается дистрофия, повышается потребление кислорода, увеличенная нагрузка ложится на сердечно-сосудистую систему, создается риск ряда осложнений - кетоза, судорог, аритмий, коллапса. Имеется понижение местного иммунитета полости рта из-за подсыхания слизистой, что дает возможность развиваться оральной микрофлоре, вызывающей стоматиты и ангины. Лихорадка снижает умственную активность и может привести к делирию и ступору. Очень опасна лихорадка у беременных, особенно, в первом триместре. Она может нарушить плацентацию и пагубна для формирования нервной трубки эмбриона. Даже однократное повышение температуры выше 37,8^oС удваивает риск появления дефектов этой закладки у зародыша. (Т.П.Баккал,1961, А.Милунски, 1992).

Таким образом, будучи очень эффективным механизмом мобилизации ресурсов иммунной системы и метаболизма на защиту от агрессии, лихорадка, как и другие типовые патологические процессы, отмечена печатью несовершенства. Вопрос о "пользе" и "вреде" лихорадки и объёме необходимой антипиретической терапии в каждом конкретном случае индивидуально решает врач, у постели больного.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1304 | Нарушение авторских прав