 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Факторы риска. Возраст: муж. старше 55 лет; женщины старше 65 лет;Основные: Величина ПД (у пожилых) Возраст: муж. старше 55 лет; женщины старше 65 лет; Курение; Дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л (>190 мг/дл) или ХС ЛПНП >3.0ммоль/л (>115мг/дл) или ХС ЛПВП <1,0ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1.2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин; или ТГ> 1,7ммоль/л (150 мг/дл) Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет); Абдоминальное ожирение (окружность талии >102см для мужчин;>88 см для женщин);(по задаче:1 степень ожирения) С-реактивный белок (>1 мг/дл). Дополнительные факторы риска:Нарушение толерантности к глюкозе; Малоподвижный образ жизни; Повышение уровня фибриногена. Поражение органов-мишеней: Гипертрофия ЛЖ: ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнелльское произведение >2440 мм х мс; ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка>125 г/м 2 для муж, и > 110 г /м 2 для жен. ЭКГ-признаки ГЛЖ: 1. Индекс Соколова-Лайона: SV1 + RV5 > 38 мм у лиц старше 40 лет 2 Индекс Корнельского медицинского центра: RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин 3. Индекс Губнера-Унгерлейдера: RI + SIII > 25 мм 4. Амплитуда зубца RaVL > 11 мм 5. Амплитуда зубца RV5(6) > 27 мм 6. Индекс Левиса: (RI-RIII) + (SIII-SI)> 17 MM 7. Балльная система Рохильта-Эстеса: • смещение интервала ST книзу от изолинии, изменение зубца Т в V6 • гипертрофия левого предсердия (отрицательная фаза зубца PV1 > 0.04 с) • отклонение электрической оси сердца влево, • ширина комплекса QRS > 0.09 с • время внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 > 0.05 с Сосуды: УЗИ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов.Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с. Лодыжечно- плечевой индекс<0,9 Почки: Небольшое повышение сывороточного креатинина:115-133 мкмоль/л для муж и 107-124 мкмоль/л для жен. Низкая СКФ <60 мл/ мин./ 1,73 м2 (MDRD формула= СКФ=186*(креатинин/88мкмоль/л) -1,154 *(возраст,годы)-0,203 для жен.результат умножают на 0,742) или низкий клиренс креатинина < 60мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта=клиренс креатинина=88*(140-возраст,годы)* масса тела,кг/72* креатинин,мкмоль/л для жен. результат умнож.на 0,85) Отношение альбумин/ креатинин в моче > 22 мг/ г (2,5 мг/моль) для муж. и > 31мг/г для жен. СД Глюкоза натощак>7,0 ммоль/л при повторных измерениях Глюкоза после еды или через 2 часа после приёма 75г глюкозы > 11,моль/л Ассоциированные клинические состояния: ЦВБ ишемический ИМ, геморрагический ИМ, Транзиторные ишемические атаки (ТИА) Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: креатинин> 133 мкмоль/л для муж, 124 мкмоль/л для жен. Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва, спазм артериол и расширение вен. Стратификация факторов риска: (риска развития сердечно- соудистых осложнений) Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с высоким нормальным давлением (1-2 ФР), АГ 1 степени при отсутствии других ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с артериальной гипертензией 1 (1-2 ФР) или 2 степени (1 ФР). Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1—2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных (сопутствующих) заболеваний. Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с высоким нормальным давлением, АГ 1, АГ 2 (3 и более ФР, +ПОМ, ожирение / СД), АГ 3(нет ФР, без поражения органов мишеней, без ассоциированных состояний (АС) СД/ожирения(МС)) Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся больных с любой степенью артериальной гипертензии: высоким нормальны АД, АГ 1-2 степени(+ АС), а также пациенты с АГ 3-й степени с наличием ФР и/или поражением органов-мишеней и/или СД/ ожирением(МС) даже при отсутствии ассоциированных заболеваний (АС). Классификация ИБС 1.Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) (смерть в присутствии свидетелей в пределах 6 часов от начала сердечного приступа) 2.Стенокардия: 2.1. Стенокардия напряжения: 2.1.1Стенокардия напряжения впервые возникшая(продолжительность до 1 месяца с момента появления) 2.1.2Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса, I—IV) продолжительность более 1 месяца. 2.1.3Стенокардия напряжения прогрессирующая (нестабильная) увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение активности нитроглицерина; могут появиться изменения на ЭКГ. 2.2.Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, стенокардия Принцметала)( приступы возникают в покое, труднее поддаются действию нитроглицерина, может сочетаться со стенокардией напряжения.) 3.Инфаркт миокарда: 3.1Крупноочаговый (трансмуральный) 3.2Мелкоочаговый (нетрансмуральный) 4.Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта) (ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда.) 5.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6.Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы) 7.«Немая»(безболевая) ИБС ФК стенокардии напряжения: Класс 1 — «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе Класс II — «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100—200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях Класс III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии Класс IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО Т. KILLIP при ИМ Класс I - без признаков недостаточности кровообращения; Застоя в легких и признаков гипоперфузии нет, смертность 2-6%, мониторинга гемодинамики не требуется. Сердечный индекс >2,2 л/мин/г; Давление заклинивания лёгочной артерии(ДЗЛА)<18мм.рт.ст Класс II - признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно (выслушивается ритм галопа, в нижних отделах легких - влажные хрипы, не более чем над 50% легких); Застой в легких без гипоперфузии, смертность 10-20%, требуется мониторинг гемодинамики. СИ >2,2л/мин/г; ДЗЛА>18мм.рт.ст Класс III - острая левожелудочковая недостаточность (отек легких): Гипоперфузия (артериальная гипотония, холодный липкий пот, нарушение перфузии почек и головного мозга) без застоя в легких, смертность 30-40%. Требуется мониторинг гемодинамики.СИ<2,2 л/мин/г; ДЗЛА<18мм.рт.ст Класс IV - кардиогенный шок (систолическое артериальное давление снижено -менее 90 мм. рт. ст., признаки гипоперфузии периферических участков тела, включая снижение температуры и повышенную влажность кожи, уменьшение мочеотделения и спутанное сознание); гипоперфузия и застой в легких,смертность более 50%.Требуется мони-торинггемодинамики. СИ<2,2л/мин/г; ДЗЛА>18мм.рт.ст 3. Этиология: имеет место взаимодействие генетических факторов и неблагоприятных внешних факторов.Генетические факторы (мутации гена ангиотензиногена(повышение уровня ангиотензиногена); мутации, вызывающие экспрессию фермента альдостеронсинтетазы (повышение альдостерона); мутации в-субъединиц амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия (повышение реабсорбции натрия в канальцах почек)+ влияние внешних факторов: чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, ожирение, стрессы(САС) àвозникает изменение параметров, определяющих уровень АД (ОПСС и СВ; САД=УО*СК*эластичность аорты; ДАД=ОПСС* ЧСС в мин.)àАГàструктурно-морфологические изменения в артериальном русле(гипертрофия медии)àартериолосклероз в сосудах мозга, почек(ишемия паренхимыàактивация ЮГАàРААСàувелич.реабсорбции натрияà увел. ОЦК), повышение постнагрузки миокарда ЛЖà гипертрофия ЛЖàповышение потребности миокарда в кислороде+ артериолосклероз коронарных сосудовàишемия миокарда. 4.ДДЗ: Феохромацитома -опухоль из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников или в симпатических ганглиях(вненадпочечниковая локализация), продуцирующая катехоламины (норадреналин, адреналин).1. Кризовое течение артериальной гипертензии как на фоне нормального, так и повышенного АД. Во время криза бледность, потливость, тахикардия, величина АД 170-270/100-160ммрт.ст. 2. Обычно худощавые гипертоники или мышечный тип телосложения, снижение массы тела у лиц с ранее диагностированным ожирением. 3. У 10% больных сахарный диабет, у большинства - нарушена толерантность к глюкозе. 4. Высокий уровень 3 часовой экскреции катехоламинов и/или ванилилминдальной кислоты после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. Высокий уровень катехоламинов крови во время гипертонического криз а. Первичный гиперальдостеронизм (сдр Кона) — синдром, развивающийся в результате избыточной секреции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников и характеризующийся артериальной гипертензией и гипокалиемией. 1. Синдром артериальной гипертензии. 2. Почечный синдром (умеренная полиурия и протеинурия, низкая относительная плотность мочи, щелочная ее реакция). 3. Нейромышечный синдром (выраженная мышечная слабость, парестезии, судороги, преходящие параличи, парезы). 4. Гипокалиемия. 5. Снижение активности ренина. Реноваскулярная гипертензия(атеросклероз почечных артерий) - это систоло-диастолическая АГ, обусловленная патологией почечной артерии и возникающей вследствие этого ишемией почки.1. возраст старше 50 лет; 2. изменение характера артериальной гипертензии: хорошо контролируемая артериальная гипертензия становится стабильной и плохо контролируемой; характерно устойчивое возрастание диастолического давления (105—110 мм рт. ст. и даже выше), что вообще не характерно для стариков с присущей им изолированной систолической гипертензией; наличие атеросклероза других артерий; асимметрия АД на руках (разница > 20 мм рт. ст.)àатеросклероз одной из подключичных артерий; при аускультации брюшной аорты высокочастотный шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка, а также на этом же уровне справа и слева от срединной линии живота; развитие синдрома злокачественной артериальной гипертензии; обнаружение на УЗИ (доплер), при аортоангиографии - сужения почечной артерии; Дообследование: Обязательные: ОАК,ОАМ(есть) БАК(глюкоза натощак, общий холестерин, Хс ЛПВП, ТАГ, креатинин) Определение клиренса креатинина по формуле (Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле МDRD) ЭКГ(есть) Дополнительные: содержание в сыворотке моч.кислоты,калия ЭхоКГ Определение МАУ Глазное дно УЗИ почек, надпочечников,УЗИ брахиоцефальных сосудов и почечных артерий Rg ОГК Суточное мониторирование АД Определение лодыжечно- плечевого индекса Определение пульсовой волны (ригидность магистральных артерий) Пероральный тест толерантности к глюкозе Количественная оценка протеинурии:осложнённая АГ(оценка состояния гол.мозга, миокарда, почек, магистральных артерий), выявление вторичных АГ(концентрация в крови альдостерона, КС, активности ренина, катехоламинов и их метаболитов в моче, брюшная аортография, КТ и МРТ надпочечников, почек, головного мозга) 5. Стандарты лечения: Целевые уровни АД для больных с высоким и оч.высоким риском д.б снижение АД < 140/90 в течение 4 недель,а при хорошей переносимости снижение АД до 130/80 и менее. Немедикаментозные методы: нормализация массы тела(ИМТ< 25), отказ от курения, снижение потребления алког., увеличение физ.нагрузки, снижение потребления соли до5 г/сут, увеличение потребления растительной пищи,калия, кальция. При АГ1 и 2 степени с высоким и оч.высоким риском медикаменты назначают немедленно, при умеренном риске- лечение начинают при устойчивом повышении АД выше 140/ 90. В группе низкого риска – 3-12 мес период наблюдения и немедикаментозное лечение перед медикаментозным. При АГ 3 степени- немедленное назначение медикаментозной терапии. Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 962 | Нарушение авторских прав |