АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Необходимо проводить с другими видами диабета

1. СД 1 типа- Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

СД 1 менее распространен (10-15%), чем СД 2(85-90%), не характерна наследст-я предраспол-ть, масса тела чаще снижена, быстрое развитие симптомов заболевания, манифестация чаще в 15-24 года, симптоматика резко выражена, определяются аутоантитела к антигенам β-клеток, высокий риск кетоацидоза, нет инсулинорезистентности, отсутствует ответ на терапию пероральными сахароснижающими препаратами, потребность в инсулине жизненная, в анализе крови: выраженная гипергликемия, кетонемия, в анализе мочи: глюкозурия, ацетонурия. Уровень инсулина и С-пептида в крови снижен.

По задаче исключаем на основании следующих параметров: возраст (54г.), начало заболевания постепенное, клиника выражена не резко, если учесть, что диабет как минимум год. Удовлетворительное состояние без применения инсулинотерапии. Также имеется фактор риска ожирение I степени +абдоминальный тип.

2.СД, связанный с заболев-ми поджел.железы, в частности с раком подж.железы (особенно хвоста, где преимущественно сосредоточены островки).

Исключаем диагноз на основании удовлетворительного состояния при длительности заболевания как минимум 1 год. Отсутствие кахексии, слабости, диспептических расстройств, характерных для раковых больных. Для полного исключения рака и возможной другой органической патологии поджел.железы провести УЗИ брюшной полости.

3.СД при эндокринопатиях (Феохромацитома, акромегалия, дифф.токсический зоб, соматостатинома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга и др.)

Проведем дифф. диагноз с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, так как для него тоже характерно отложение жира в области живота.

Исключаем диагноз на основании отсутствия других проявлений гиперкортицизма: лунообразное лицо, худые конечности, стрии, выраженная слабость, остеопороз, хр. гастриты, стеройдные язвы желудка и ДПК и тд. Для полного исключения синдрома И-К можно провести УЗИ надпочечников, болезни И-К-Rn черепа с осмотром области турецкого седла или МРТ области гипофиза. Подробно описано в 23 задаче.

V. Лечение:

• ДИЕТОТЕРАПИЯ

• ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

• ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

• ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Так как больная в удовлетворительном состоянии, легкая степень течения. То для коррекции состояния достаточно нефармакологических мероприятий: диета и физ. нагрузка.

Рекомендации по диетотерапии:

• При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (< 1800 ккал).

• Ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки).

• Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):

- сложные углеводы 50-60%;

- насыщенные жиры < 10%;

- полиненасыщенные жиры < 10%;

- белки < 15%.

• Продукты, богатые клетчаткой.

• Алкоголь (не более 20 г/день с учетом калорийности).

• Умеренное употребление сахарозаменителей.

• Ограничение употребления соли до 3 г/сутки при артериальной гипертонии.

Основные источники сложных углеводородов: • хлеб грубого помола • макаронные изделия • крупы • картофель • овощи, фрукты

Основные источники животного белка: • рыба • птица • мясо • молоко • кефир • яйца • творог • сыр Основные источники жиров:

- Насыщенных • молоко • сыр • животный жир

- Ненасыщенных • маргарин • растительное масло

Рекомендации по физической нагрузке

• Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

• Рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта.

• Физические нагрузки должны быть регулярными, например: - ежедневные прогулки по 30 минут; - плавание по 1 часу 3 раза в неделю.

• Необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние. Поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать под самоконтролем гликемии; при необходимости – коррекция дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой.

• При гликемии выше 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

1) Ингибиторы -глюкозидазы: - глюкобай (Акарбоза)- снижает всасываемость углеводов в кишечнике.

2)Сенсетайзеры (¯инсулинорезистентность или ↑ чувствительность к инсулину):

- Бигуаниды: - метформин (Сиофор, Метформин BMS).

- Тиазолидиндионы: - пиоглитазон (Актос); - розиглитазон (Авандиа).

3) Секретококи (усиливают секрецию инсулина):

- Препараты сульфонилмочевины (СМ): - гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ); - гликвидон (Глюренорм); - глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75); - глипизид (Глибенез-ретард); - глимепирид (Амарил).

- Меглитиниды и производные фенилаланина: - репаглинид (Новонорм); - натеглинид (Старликс).

Инсулинотерапия:

Показания:

• Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП): - НbА1с >7,5%; - гликемия натощак > 8 ммоль/л; - кетоацидоз.

• Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Цель инсулинотерапии:

• Гликемия натощак <6,5 ммоль/л.

• Гликемия через 2 часа после еды <9 ммоль/л.

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии:

• Вариант 1 (комбинированная терапия): - добавление инсулина к ПСП.

• Вариант 2 (монотерапия): - моноинсулинотерапия с отменой ПСП.

Инсулины:

- ультракороткого действия: хумалог, Новорапид;

- короткого: Актрапид НМ, Хумулин R;

- средней продолжительности: Монотард НМ; Хумулин М;

- длительного действия: Ультратард НМ; Лантус.

Задача № 12

Больной 37 лет находится в кардиологическом стационаре. В возрасте 25 лет выявлен митральный порок (стеноз и недостаточность), умеренная аортальная недостаточность. С 31 года – пароксизмы фибрилляции предсердий. В 35 лет – последняя отчетливая ревматическая атака, после которой фибрилляция стала стойкой, появилась необходимость постоянного лечения по поводу сердечной недостаточности. Год назад – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония.

Статус: заметная одышка в покое, пульс – около 110 уд. в мин., аритмичный. АД – 110/50 мм рт. ст. Печень выступает на 8 см. Отечность голеней. Рентгенография органов грудной клетки: существенное расширение всех отделов сердца, признаки застоя в легких.

(ЭКГ прилагается)

Ответ на задачу №12.

I. Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный декомпенсированный парок сердца: комбинированный митральный парок, недостаточность аортального клапана, умеренной степени. ХСН III стадия, IV ФК (по NYHA).

Осложнение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 990 | Нарушение авторских прав