Необходимо проводить с другими видами диабета
1. СД 1 типа- Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
СД 1 менее распространен (10-15%), чем СД 2(85-90%), не характерна наследст-я предраспол-ть, масса тела чаще снижена, быстрое развитие симптомов заболевания, манифестация чаще в 15-24 года, симптоматика резко выражена, определяются аутоантитела к антигенам β-клеток, высокий риск кетоацидоза, нет инсулинорезистентности, отсутствует ответ на терапию пероральными сахароснижающими препаратами, потребность в инсулине жизненная, в анализе крови: выраженная гипергликемия, кетонемия, в анализе мочи: глюкозурия, ацетонурия. Уровень инсулина и С-пептида в крови снижен.
По задаче исключаем на основании следующих параметров: возраст (54г.), начало заболевания постепенное, клиника выражена не резко, если учесть, что диабет как минимум год. Удовлетворительное состояние без применения инсулинотерапии. Также имеется фактор риска ожирение I степени +абдоминальный тип.
2.СД, связанный с заболев-ми поджел.железы, в частности с раком подж.железы (особенно хвоста, где преимущественно сосредоточены островки).
Исключаем диагноз на основании удовлетворительного состояния при длительности заболевания как минимум 1 год. Отсутствие кахексии, слабости, диспептических расстройств, характерных для раковых больных. Для полного исключения рака и возможной другой органической патологии поджел.железы провести УЗИ брюшной полости.
3.СД при эндокринопатиях (Феохромацитома, акромегалия, дифф.токсический зоб, соматостатинома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга и др.)
Проведем дифф. диагноз с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, так как для него тоже характерно отложение жира в области живота.
Исключаем диагноз на основании отсутствия других проявлений гиперкортицизма: лунообразное лицо, худые конечности, стрии, выраженная слабость, остеопороз, хр. гастриты, стеройдные язвы желудка и ДПК и тд. Для полного исключения синдрома И-К можно провести УЗИ надпочечников, болезни И-К-Rn черепа с осмотром области турецкого седла или МРТ области гипофиза. Подробно описано в 23 задаче.
V. Лечение:
• ДИЕТОТЕРАПИЯ
• ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
• ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
• ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Так как больная в удовлетворительном состоянии, легкая степень течения. То для коррекции состояния достаточно нефармакологических мероприятий: диета и физ. нагрузка.
Рекомендации по диетотерапии:
• При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (< 1800 ккал).
• Ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки).
• Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):
- сложные углеводы 50-60%;
- насыщенные жиры < 10%;
- полиненасыщенные жиры < 10%;
- белки < 15%.
• Продукты, богатые клетчаткой.
• Алкоголь (не более 20 г/день с учетом калорийности).
• Умеренное употребление сахарозаменителей.
• Ограничение употребления соли до 3 г/сутки при артериальной гипертонии.
Основные источники сложных углеводородов: • хлеб грубого помола • макаронные изделия • крупы • картофель • овощи, фрукты
Основные источники животного белка: • рыба • птица • мясо • молоко • кефир • яйца • творог • сыр Основные источники жиров:
- Насыщенных • молоко • сыр • животный жир
- Ненасыщенных • маргарин • растительное масло
Рекомендации по физической нагрузке
• Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
• Рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта.
• Физические нагрузки должны быть регулярными, например: - ежедневные прогулки по 30 минут; - плавание по 1 часу 3 раза в неделю.
• Необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние. Поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать под самоконтролем гликемии; при необходимости – коррекция дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой.
• При гликемии выше 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
1) Ингибиторы -глюкозидазы: - глюкобай (Акарбоза)- снижает всасываемость углеводов в кишечнике.
2)Сенсетайзеры (¯инсулинорезистентность или ↑ чувствительность к инсулину):
- Бигуаниды: - метформин (Сиофор, Метформин BMS).
- Тиазолидиндионы: - пиоглитазон (Актос); - розиглитазон (Авандиа).
3) Секретококи (усиливают секрецию инсулина):
- Препараты сульфонилмочевины (СМ): - гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ); - гликвидон (Глюренорм); - глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75); - глипизид (Глибенез-ретард); - глимепирид (Амарил).
- Меглитиниды и производные фенилаланина: - репаглинид (Новонорм); - натеглинид (Старликс).
Инсулинотерапия:
Показания:
• Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП): - НbА1с >7,5%; - гликемия натощак > 8 ммоль/л; - кетоацидоз.
• Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Цель инсулинотерапии:
• Гликемия натощак <6,5 ммоль/л.
• Гликемия через 2 часа после еды <9 ммоль/л.
Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии:
• Вариант 1 (комбинированная терапия): - добавление инсулина к ПСП.
• Вариант 2 (монотерапия): - моноинсулинотерапия с отменой ПСП.
Инсулины:
- ультракороткого действия: хумалог, Новорапид;
- короткого: Актрапид НМ, Хумулин R;
- средней продолжительности: Монотард НМ; Хумулин М;
- длительного действия: Ультратард НМ; Лантус.
Задача № 12
Больной 37 лет находится в кардиологическом стационаре. В возрасте 25 лет выявлен митральный порок (стеноз и недостаточность), умеренная аортальная недостаточность. С 31 года – пароксизмы фибрилляции предсердий. В 35 лет – последняя отчетливая ревматическая атака, после которой фибрилляция стала стойкой, появилась необходимость постоянного лечения по поводу сердечной недостаточности. Год назад – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония.
Статус: заметная одышка в покое, пульс – около 110 уд. в мин., аритмичный. АД – 110/50 мм рт. ст. Печень выступает на 8 см. Отечность голеней. Рентгенография органов грудной клетки: существенное расширение всех отделов сердца, признаки застоя в легких.
(ЭКГ прилагается)
Ответ на задачу №12.
I. Предварительный диагноз.
Основное заболевание: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный декомпенсированный парок сердца: комбинированный митральный парок, недостаточность аортального клапана, умеренной степени. ХСН III стадия, IV ФК (по NYHA).
Осложнение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма.
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1037 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |
|