АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Способ расчета бронходилатационного ответа

Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:

ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл}-ОФВ1 исх {мл}

Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]: DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. {мл} – ОФВ1 исх. {мл}) / ОФВ1 должн. {мл}) х 100%, и в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ1 возм. (%)]: DОФВ1 возм. = ((ОФВ1 дилат. {мл} – ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл} - ОФВ1 исх. {мл})) х 100%,

где ОФВ1 исх. - исходный параметр,

ОФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы,

ОФВ1 должн. - должный параметр.

Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется, как обратимая

V. Лечение

Должно начинаться на ранних стадиях. Следует прекратить контакт с пылевым фактором. С профилактической целью следует рекомендовать адаптогены, витамины, физиотерапевтические процедуры, щелочные ингаляции. Также в комплекс оздоровительных мероприятий входят дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

В выраженных случаях пылевого бронхита терапию назначают с учетом стадии заболевания, основных синдромов, степени нарушения дыхательной функции, осложнений и фазы процесса.

1) повышения дренажной функции легких – муколитические средства

a) ацетилцистеин - ингаляций по 2 - 5 мл 20 % раствора 3 - 4 раза в день (в течение 15 - 20 мин)

b) амброгексол – инголяции по 15-25мг 1-2 раза в день

c) Протеазы 1-антихимотрипсин, 1-a-антитрипсин;

2) препараты-мукорегуляторы

a) бромгексин – по 0, 016 г (16 мг = 2 таблетки по 0, 008 мг) 3 4 раза в день

3) средства, корригирующие нарушение водного баланса в бронхах

a) иодид калия – По 1 столовой ложке 3 - 5 раз в день (запивают теплой водой)

4) При выраженном бронхоспастическом синдроме используют

a) стимуляторы бета-адренорецепторов (беротек – ингаляционно 200 мкг 3 раза в день)

b) холинолитики (платифиллин - По 1 таблетке (5мг)2 - 3 раза в день).

5) десенсибилизирующие средства.

6) Антибактериальная терапия в период обострения пылевого бронхита для ликвидации инфекционного компонента.

К комплекс лечебных мероприятий включают и физиотерапевтические средства: ингаляции, электрофорез иодида калия и хлористого кальция, УВЧ, ультразвук, массаж, дыхательная гимнастика.

При обострении ХБ с отделением гнойной мокроты следует на­значать антибактериальные препараты, эффективные прежде всего по отношению к палочке инфлюэнцы, пневмококку и грамотрицатель-ным микробам. В случае легкого обострения с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты можно применять сульфаниламидные препараты длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапирида-зин по 0,5—1,0 г один раз в сутки, сульфален — 0,2 г один раз в сутки). Больным с небольшой длительностью заболевания, не лечившимся ранее разнообразными антибиотиками, показано внутримышечное введение бензилпенициллина по 300—500 тыс. ЕД 4—6 раз в сутки. Больным с выраженными признаками воспалительного процесса ан­тибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры. Правильность выбора препарата подтверждается результатом лече­ния. Больным чаще всего назначают полусинтетические пеницилли-ны (ампициллин, ампиокс, диклоксациллин и др.), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.), тетрацикли-ны пролонгированного действия (вибрамицин), макролиды (эритро­мицин), левомицетин и др. Курс лечения — две недели, иногда больше (до 20 дней). Весьма эффективны эндотрахеальные вливания подогре­того раствора фурациллина или фурагина (на курс лечения 10—12 заливок). После каждой процедуры эндобронхиальной санации вы­полняют позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клет­ки.

В случае сохранения симптомов обострения после проведенного курса антибактериальной терапии назначают аэрозоли фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока или лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25%-ным раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 2 части раство­рителя). Ингаляции проводятся 2 раза в день, курс лечения — 20 ингаляций.

С целью гипосенсибилизации больным ХБ рекомендуются глю-канат кальция по 0,5 г 3 раза в день (7—10 дней); 1 %-ный раствор хлорида кальция внутривенно капельно2—3 раза; 0,25 %-ный раствор хлорида кальция от 0,1 до 1,0 мл подкожно в течение 10 дней; аутоге-мотерапия; субэритемные дозы УФ-облучения грудной клетки полями (5—6 полей).

В лечении затяжных, часто рецидивирующих и гнойных форм ХБ, протекающих без лейкоцитоза, применяют иммунокоррегирую-щие препараты: Т-активин (по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3 дней), левализол или декарис (по 100—150 мг в день в 2—3 приема в течение 2—3 дней подряд с последующим 4—5-дневным перерывом, всего 8—12 циклов), катарген (по 500 мг 3 раза в день во время еды в течение 2 недель), диуцифон (по 100 мг 3 раза в день внутрь в течение 2 нед или по 100 мг 1 раз в день внутримышечно на протяжении 1—2 нед), нуклеинат натрия (по 200 мг 3 раза в день в течение 2—4 нед), пентоксид (по 200 мг 3 раза в день на протяжении 2-—3 нед), метилу-рацил (по 1,0 г 3—4 раза в день после еды), оротат калия (по 0,25 г за 1 ч до еды или через 4 ч после еды).

При затяжных обострениях без температурной реакции показано применение средств пирогенной терапии: пирогенала внутривенно и внутримышечно один раз в 3 дня по 1,0 мл (0,001%-, 0,0025%-, 0,005%-, 0,01 %-ные растворы); сульфазина с 0,5—2,0 мл до 3,0— 7,0 мл (10 инъекций на курс лечения); продигиозана внутримышечно (в постепенно возрастающих с 25 до 100 мкг дозах с интервалом 3—4 дня, на курс 4—6 инъекций или в виде аэрозоля 0,015 %-ного раствора 0,5 мл на одну ингаляцию ежедневно или через день). Указанные препараты активизируют гипофиз — надпочечную систему, выработ­ку антител, фагоцитарную активность лейкоцитов и образование эн­догенного интерферона. Широко используются биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело и т.д.) и адап-тогены (пантокрин, настойка лимонника, корень женьшеня) в обыч­ных терапевтических дозах. С этой же целью можно назначить внутрь спиртовый раствор прополиса по 5 капель 3 раза в день, постепенно повышая дозу до одной столовой ложки; препараты антиоксидантного действия (токоферол по 300—400 мг в сутки 20—40 дней, аскорбино­вую кислоту — 300—600 мг в сутки, глутаминат кальция 10%-ный раствор по 10 мл один раз в два дня); кровезаменители (гемодез, рео-полиглюкин); плазму, иммуноглобулины и др.

Для восстановления бронхиальной проходимости назначают се­лективные стимуляторы бета-2-адренергических рецепторов (беро-тек, бриканил, сальбутамол), блокаторы ацетилхолина (атровент), препараты метилксантина (эуфиллин, теофиллины длительного дей­ствия — теопек, дурафиллин и др.), блокаторы каналов тока кальция (коринфар). Эффективны препараты комбинированного действия — теофедрин, солутан, беродуал и др. При выраженном бронхоспастическом синдроме показаны короткие курсы (3—10 дней) глюкокортико-идных гормонов по снижающейся дозировке. Опасность активизации инфекции не позволяет рекомендовать длительный прием глюкокортикостероидов. Следует помнить, что при тяжелой дыхательной недо­статочности с постоянной одышкой и легочным сердцем гормональные препараты малоэффективны.

Лучшему отхождению мокроты способствуют отхаркивающие средства (настои термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, чабреца, подорожника, отвар алтейного корня, 3%-ный раствор йодита калия и др.), ингаляции щелочных растворов, обильное горячее питье, прием щелочных минеральных вод. При вязкой мокроте назначают ингаляции ферментов — трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, де-зоксирибонуклеазы. Ферменты можно вводить и внутримышечно (трип­син или химотрипсин вводят внутримышечно по 10—20 мг в растворе новокаина 1 —2 раза в день). Для разжижения мокроты с успехом исполь­зуются также муколитические средства: 10%-ный раствор ацетилцисте-ина по 2 мл внутримышечно или в виде ингаляций аэрозоля 3 раза в день, бромгексин (бисольвон) внутрь, парентерально или в виде ингаляций аэрозоля по 4—7 мг 2—3 раза в день.

Бронхиальный дренаж у больных с гнойным ХБ можно улуч­шать с помощью лечебных бронхоскопий (2—4 процедуры с интер­валом в 3—7 дней) с интратрахеальным введением лекарств (антибиотиков, муколитических препаратов — ацетилцистеина, химотрипсина, трипсина, рибонуклеазы; бронхолитических средств — эфедрина, нафтизина; антисептических растворов — фурациллина, фурагина и др.).

При скудной, трудно отделяемой мокроте, что часто наблюда­ется при атрофических изменениях слизистой оболочки, показаны увлажнение бронхиального дерева, вымывание слизи из мельчайших бронхов. Эндобронхиально вводятся индиферентные (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат) или антисептические растворы, которые мож­но комбинировать с бронхолитиками, обильным питьем (горячий чай с медом, липовый чай, боржоми).

Для купирования бронхоспастического компонента назначают электрическое поле УВЧ с последующим электрофорезом платифиллина (0,1%-ный раствор), эуфиллина (5%-ный раствор). ' ля улуч­шения отхождения мокроты применяют йод-электрофорез (5%-ный раствор) с индуктотермией, трипсин- или панкреатин-электрофорез и Др-

Не утратило своего значения применение различных отвлекаю­щих средств (горчичников, банок, теплых ножных ванн и т.д.). При стихании явлений обострения заболевания, обычно с 4—6-го дня от начала заболевания, назначают физиотерапевтические процедуры (коллюкс, УФО, токи УВЧ, электрофорез новокаина, хлорида каль­ция на грудную клетку).

Для улучшения бронхиальной проходимости и восстановления дренажной функции бронхов назначают массаж грудной клетки и лечебную физкультуру, включая постуральный дренаж. Основным методом ЛФК у больных ХБ является лечебная "экспираторная" гим­настика. В комплексе "экспираторной" гимнастики используются ди­намические дыхательные упражнения, акцентированные на выдохе.

При осложнении хронического бронхита легочной и легочно-сер-дечной недостаточностью применяются оксигенотерапия, вспомога­тельная искусственная вентиляция легких, сердечные гликозиды, препараты калия.

В фазе ремиссии хронического бронхита целесообразно 2—3 раза в год проводить курсы противорецидивного лечения. Больным, кото­рые, несмотря на отсутствие выраженных признаков активности вос­палительного процесса, продолжают кашлять и выделять мокроту более 40 мл в сутки, назначаютэндотрахеальное вливание антибиоти­ков и протеолитических ферментов вместе с бронхолитическими сред­ствами и последующую аэрозольтерапию йодинола, сока чеснока, меда, фурациллина, алоэ. Основу противорецидивного лечения боль­ных, выделяющих менее 40—50 мл мокроты в сутки, составляют аэро-зольтерапия, витамины, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры (электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты, вибромассаж и простой массаж грудной клетки).

Задача № 21

Больной В., 56 лет, с детства страдает бронхоэктатической болезнью с выделением гнойной мокроты до 100-150 мл в сутки; в последний год заметно похудел, усилилась одышка, появились отеки на ногах и пояснице.

Объективно: бледен, лицо одутловатое цианоз губ, ушных раковин, пальцы формы "барабанных палочек". На ногах рыхлые отеки, пастозность поясницы. Дыхание 24 в мин., более затруднен выдох. Пульс 98 уд. в мин., ритмичен.

АД 106/84 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное, в задне-нижних отделах обильные мелко- и среднепузырчатые звучные влажные хрипы, больше при выдохе.

Печень выступает на 3 см из подреберья, селезенка – на 1 см.

В крови: СОЭ – 54 мм/час, белок –50г/л, альбумины – 30,2% глобулины –69,8%; холестерин – 6,3 ммоль/л.

Общий анализ мочи: плотность – 1,010, белок – 4,28-6,23 г/л, лейкоциты – 5-8 в п/зр, гиалиновые цилиндры – 1-2 в п/зр.

(Компьютерная иллюстрация)

1.Бронхоэктатическая болезнь, осложненная форма, фаза обострения.

Осложнения: Хроническое легочное сердце. Эмфизема. Амилоидоз почек. Дыхательная и сердечная недостаточность (их степени). Сердечная, скорее всего IIА (правожелудочковая).

Также указываются тип бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные), их локализация по сегментам, одно- или двухсторонее поражение легких.

2. Синдром хронической дыхательной недостаточности – не знаю, по какому типу, скорее всего по обструктивному:

- Синдром хронической дыхательной недостаточности по обструктивному типу (одышка экспираторного характера (это есть), жесткое дыхание (у данного пациента везикулярное с влажными хрипами), ограничение подвижности нижнего легочного края на выдохе (этих данных нет), признаки эмфиземы (это у пациента имеется), также должно быть снижение ОФВ1, МВЛ, МОС), гиперкапния, гипоксемия;

- Синдром хронической дыхательной недостаточности по рестриктивному типу (одышка, инспираторного или смешанного характера (у данного пациента одышка экспираторного типа), ослабленное дыхание (это есть), также должно быть ограничение подвижности нижнего легочного края на вдохе, снижение ЖЕЛ), гиперкапния, гипоксемия.

Синдром хронической сердечной недостаточности (экспираторная одышка, отеки, гепатомегалия, лицо одутловатое, цианоз губ, ушных раковин, пальцы формы "барабанных палочек").

Есть еще бронхитический синдром (жесткое дыхание, сухие хрипы, кашель) – характерный для БЭБ.

Нефротический синдром (массивная, свыше 3,5 г в сутки, протеинурия, нарушения липидного обмена в виде гиперхолестеринемии, нарушения белкового обмена в виде гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперглобулинемии; отеки различной степени выраженности).

Мочевой синдром (гипостенурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, протеинурия).

3. Синдром хронической дыхательной недостаточности у данного пациента объясняется развитием осложнения БЭБ – эмфиземы.

Синдром хронической сердечной недостаточности у данного пациента объясняется развитием осложнения БЭБ - хронического легочного сердца.

Нефротический синдром и мочевой синдром у данного пациента объясняется развитием осложнения БЭБ - амилоидозом почек.

БЭБ классифицируется:

1.По форме расширения бронхов (бронхоэктазов):

- Цилиндрические

- Мешотчатые

- Веретенообразные

- Смешанные

2. По клиническому течению (форме заболевания):

- Легкая форма (наблюдаются 1-2 обострения в течение года, ремиссии длительные, во время ремиссии больные чувствуют себя практически здоровыми и вполне работоспособными)

- Форма средней тяжести (обострения заболевания более частые и длительные, за сутки выделяется около 50-100 мл мокроты. В фазе ремиссии кашель продолжается, отделяется также 50-100 мл мокроты в

сутки. Характерны умеренные нарушения дыхательной функции, толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются)

- Тяжелая форма (характеризуется частыми и длительными обострениями, сопровождающимися повышением температуры тела, выделением более 200 мл мокроты, часто со зловонным запахом, больные утрачивают работоспособность. Ремиссии кратковременны, наблюдаются лишь после длительного лечения. Больные остаются нетрудоспособными и во время ремиссий)

- Осложненная форма (бронхоэктатической болезни к признакам, характерным для тяжелой формы, присоединяются различные осложнения: легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия, кровохарканье и др.)

3. По фазе заболевания:

- Обострение

- Ремиссия

4. По распространенности процесса:

- Односторонние бронхоэктазы

- Двусторонние бронхоэктазы

4.Диф.диагноз

- хронический бронхит.

- абсцесс легкого.

- туберкулез легкого.

- рак легкого.

Дополнительные обследования:

1.Рентгенография легких:

- деформация и усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; ячеистый легочной рисунок в области нижних сегментов легких;

- тонкостенные кистоподобные просветления (полости) иногда с уровнем жидкости (обычно при значительно выраженных мешотчато-кистозных бронхоэктазах в средней доле);

- уменьшение объема (сморщивание) пораженных сегментов;

- повышение прозрачности здоровых сегментов легкого;

- «ампутация» корня легкого;

2. Бронхография — основной, окончательно подтверждающий диагноз метод. Он не только констатирует наличие бронхоэктазов, но и позволяет уточнить их локализацию, форму и размеры.

3. Спирография — обнаруживает нарушение функции внешнего дыхания при значительных клинических проявлениях бронхоэктатической болезни.

4. Общий анализ мокроты - Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний — гной, сред­ний — серозная жидкость, верхний — слизь).

5. УЗИ почек.

6. Проба Реберга – определение фильтрационно-реабсобционной функции почек (натощак в состоянии полного покоя за 1 ч собирают мочу, в середине этого отрезка времени берут кровь из вены. В моче и крови (из вены) определяют содержание креатинина и рассчитывают коэффициент очищения по формуле). В норме клубочковая фильтрация – 85-120 мл/мин, канальцевая реабсобция – 99%. Креатинин в N=50-115 мкмоль/л. Для определения ХПН.

5. Лечение:

1. Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины).

2. Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты (через носовой катетер (метод интратрахеальных промываний) или при бронхоскопии, введение лечебных растворов антисептиков (10 мл 1:1000 раствора фурацилина, 10 мл 1% раствора диоксидина и др.), муколитиков (ацетилцистеин — 2 мл 10% раствора).

3. Дезинтоксикационная терапия (внутривенно капельно вводят гемодез, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).

4. Иммуномодулирующая терапия, нормализация общей и легочной реактивности.

5. Санация верхних дыхательных путей.

6. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

7. Хирургическое лечение.

Показанием к хирургическому лечению являются ограниченные в пределах отдельных сегментов или долей бронхоэктазы без выраженного хронического обструктивного бронхита. Резекция легкого устраняет очаг хронической инфекции, что в свою очередь способствует стиханию или полному разрешению хронического бронхита.

Противопоказаниями к операции являются:

- хронический обструктивный бронхит с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью (декомпенсированное легочное сердце);

- амилоидоз почек с почечной недостаточностью.

8. Диспансеризация больных.

Задача № 22

Больной К., 28 лет, шахтер, почувствовал озноб, слабость, боль в правом подреберье, из-за которой не мог глубоко вздохнуть. К утру появился кашель со скудной слизистой мокротой «ржавого» цвета. При осмотре: цианоз губ и носогубного треугольника, на губе герпес. При осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. Перкуторно справа ниже лопатки легочной тон имел притупленно-тимпанический оттенок; на остальном протяжении был легочной звук. Дыхание в зоне тимпанита было ослабленным везикулярным, на высоте вдоха слышна крепитация, шум трения плевры, в остальных участках легких выслушивалось усиленное везикулярное дыхание. Частота дыхания - 28 в мин. АД 100/50 мм рт.ст., тоны сердца звучные. Язык сухой, покрыт серым налетом. Анализ крови: Hb – 150г/л, Эр – 5,5 х 10¹²/л, лейкоциты – 25,2 х 10⁹/л (сегментоядерные – 52%, палочкоядерные – 10%, эозинофилы – 6%, лимфоциты – 24%, моноциты – 8%), СОЭ – 47 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес – 1,028, белок – 0,033 г/л. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в день госпитализации: гомогенное затемнение 2/3 нижней доли правого легкого. Правый корень расширен, купол диафрагмы ограничен в подвижности.

(Компьютерная иллюстрация)

№ 22 Б-ой К., 28 л, шахтёр, почувствовал озноб, слабость, боль в правом подреберье, из-за которой не мог глубоко вдохнуть…правый корень расширен, купол диафрагмы ограничен в подвижности.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 917 | Нарушение авторских прав